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[摘要] 目的 观察腰椎间盘突出症应用小切口椎板开窗术治疗的临床效果。方法 将60例腰椎间盘突出症患者随机分成小切口椎板开窗术组和传统手术组(全椎板切除或扩大椎板切除),各30例,评价两组疗效及并发症情况。结果 小切口椎板开窗术组有效率为90.0%,传统手术组有效率为66.7%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。两组均无严重并发症发生。结论 小切口椎板开窗术优于传统的全椎板切除术或扩大椎板切除术,手术切实可行,疗效肯定,是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。
[关键词] 腰椎间盘突出症;小切口;手术
[中图分类号] R681.5 3[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-146-02
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根和马尾神经所表现出的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一[1],约有1/4的患者需要手术治疗。近年来虽有髓核溶解剂及经皮穿针髓核吸除等方法治疗,但均存在严格的局限性,复发率高,难以达到根治的效果。而小切口椎板开窗术是一种有限创伤手术方式,既能彻底地解决椎间盘突出问题,又能维持脊柱的动力性稳定。现将我院2005年1月～2009年1月收治的30例腰椎间盘突出症患者应用小切口椎板开窗术治疗,并与传统的全椎板切除术或扩大椎板切除术相比较,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院收治的60例腰椎间盘突出症患者,所有患者均经影像学检查确诊为腰椎间盘突出症,并经系统保守治疗症状无缓解或反复发作,影响正常的生活和工作。其中男34例,女26例;年龄29～62岁,平均45岁;病程6个月～9年,平均2.5年。均有腰腿痛及小腿和足背皮肤感觉减退,部分伴有小腿麻木、不能直立行走或平卧等,直腿抬高试验均阳性,部分曲颈试验阳性。椎间盘突出类型:单侧侧方型突出者48例,中央型突出者12例。突出间隙:L3-4突出者8例、L4-5突出者28例、L5～S1突出者24例。所有患者随机分为小切口椎板开窗术组和传统手术组(全椎板切除或扩大椎板切除),各30例。两组在性别、年龄、病程、症状、体征、突出类型、突出间隙上比较无显著性差异,具有可比性。
1.2治疗方法
小切口椎板开窗术组:行连续硬膜外麻醉,患者俯卧于脊柱手术托架,腹部悬空。于定位处后正中纵切口3.5～4cm,逐层切开,剥离患侧骶棘肌至关节突,直达椎板,用直角椎板拉钩牵开。用窄骨凿去除上位椎板下缘及下关节突内侧少许,再用椎板咬骨钳扩大成1.8cm×1.5cm的骨窗。切除黄韧带,显露硬膜囊和神经根,并将其向内侧牵拉,显露病变椎间盘,后纵韧带未破者行“ ”字切开,用髓核钳将髓核和间盘组织取出。以检查硬膜囊隆起恢复波动、神经根无压迫、椎管的远近端畅通无狭窄为度。生理盐水反复冲洗伤口,彻底止血,放置引流管引流。
传统手术组(全椎板切除或扩大椎板切除):行连续硬膜外麻醉,以突出间隙为中心,后正中切口6～8cm,暴露患侧间隙相邻椎板,咬除黄韧带及下位全部椎板,显露硬膜囊和神经根,并将其向内侧牵拉,勿使其损伤,摘除突出髓核,用髓核钳或刮匙取出椎间隙内残余椎间盘组织。生理盐水反复冲洗伤口,止血,放置引流管引流。
两组术后均常规应用抗生素、激素及脱水治疗,术后1～2d拔除引流管,术后3d开始直腿抬高及腰背肌功能锻炼,传统手术组腰背肌功能锻炼可稍晚些。
1.3疗效评定标准[2]
优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,休息后症状消失,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,需减轻工作量;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作。有效=优 良 可。
1.4统计学处理
数据处理采用SPSS11.0统计分析软件,率的比较采用χ2检验,P<0.05为显著性差异。
2结果
2.1临床疗效
术后3个月均得到随访,小切口椎板开窗术组优22例,良3例,可2例,差3例,有效率为90.0%;传统手术组优13例,良4例,可3例,差10例,有效率为66.7%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。
2.2并发症情况
术后除小切口椎板开窗术组发生1例椎间隙感染,传统手术组发生2例脑脊液漏,1例浅表感染外,两组患者均未出现神经根及马尾神经损伤、腰椎滑脱或腰椎不稳等严重并发症。上述4例并发症经积极对症处理均治愈。
3 讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病。其治疗方法较多,对于轻突出者可采用保守治疗,对CT或MRI提示突出明显和神经根压迫明显,症状典型且反复发作,严重影响日常生活和工作,保守治疗无效者,常需手术治疗。而腰椎间盘突出症手术方式多样,如全椎板切除、半椎板切除、开窗切除到介入、椎间盘镜手术等,因此正确选择术式是临床医生值得探讨的课题。目前脊柱手术在彻底去除致病组织条件下,尽可能保留正常组织以维持脊柱的稳定性已成为一种趋势。因为腰椎后部结构对脊柱的稳定性影响较大[3],一旦被切除有可能导致腰椎不稳定。
以往多采用全椎板或半椎板切除髓核摘除术,虽然视野清晰,减压彻底,便于操作,但由于创伤大,出血多,且切除骨质过多,破坏了脊柱的部分稳定结构,术后卧床时间长,护理工作量大,易发生椎体滑脱、肌萎缩、瘢痕粘连甚至纤维束形成卡压神经根等并发症。邵振海等[4]发现腰痛的发生率、疼痛的程度和频率随椎板切除范围的增大而增高;全椎板和半椎板切除术易造成脊柱稳定性的破坏,远期随访效果不满意,甚至出现椎体滑脱。
而小切口椎板开窗术是一种有限创伤手术方式,既摘除了突出的椎间盘,又扩大了神经根通道,达到松解粘连、去除神经根致压因素,并能减少对脊椎后方骨组织及软组织的破坏,维持脊柱的动力性稳定,有效预防后期腰椎不稳。本手术方法具有以下优点:减少了骶棘肌的剥离,切除骨质范围小,能最大限度保留椎板和关节突,对椎管内结构干扰少,术后仍保留了大部分椎板和黄韧带覆盖硬膜囊,椎板的屏障作用减少了软组织和神经的损伤,减少了硬膜囊的粘连,减少了肌肉缺损对功能恢复的影响和废用性肌萎缩的弊端,降低了腰椎滑脱、腰椎不稳定等并发症发生的可能性[5];同时外观切口小,患者易于接受,手术创伤小,出血少,手术时间短,术后恢复快,可早期下床活动,并发症少,治愈率高。
我们的研究结果亦显示,经小切口椎板开窗术组治疗腰椎间盘突出症的有效率达90.0%,而传统手术组(全椎板切除或扩大椎板切除)有效率仅为66.7%,两组比较有显著性差异(P<0.05),说明小切口椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症的疗效优于传统的全椎板切除术或扩大椎板切除术。
综上所述,小切口椎板开窗术创伤小,出血少,操作简单,对椎管干扰小,腰椎失稳倾向小,术后恢复快,住院时间短,并发症少,疗效满意,是治疗腰椎间盘突出症比较理想的一种手术方法。
[参考文献]
[1] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1995:221-282.
[2] Nakai O, Ockawa A, Yanmura L. Long-term roentgenographic and functional changes in patients were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J]. J Bone Joint Surg(Am),1991,73(1):1184 -1191.
[3] Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine concept in adult spinal truma[J]. Clin Orthop,1984,189(1):65.
[4] 邵振海,靳安民,舒小秋,等. 小切口潜行开窗术摘除椎间盘突出远期随访[J]. 中国矫形外科杂志,1997,4(2):83.
[5] 邹岩山. 腰椎间盘突出症髓核摘除术远期疗效分析[J]. 临床骨科杂志,2006,9(2):146-147.
(收稿日期:2009-11-10)
[关键词] 腰椎间盘突出症;小切口;手术
[中图分类号] R681.5 3[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-146-02
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根和马尾神经所表现出的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一[1],约有1/4的患者需要手术治疗。近年来虽有髓核溶解剂及经皮穿针髓核吸除等方法治疗,但均存在严格的局限性,复发率高,难以达到根治的效果。而小切口椎板开窗术是一种有限创伤手术方式,既能彻底地解决椎间盘突出问题,又能维持脊柱的动力性稳定。现将我院2005年1月～2009年1月收治的30例腰椎间盘突出症患者应用小切口椎板开窗术治疗,并与传统的全椎板切除术或扩大椎板切除术相比较,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院收治的60例腰椎间盘突出症患者,所有患者均经影像学检查确诊为腰椎间盘突出症,并经系统保守治疗症状无缓解或反复发作,影响正常的生活和工作。其中男34例,女26例;年龄29～62岁,平均45岁;病程6个月～9年,平均2.5年。均有腰腿痛及小腿和足背皮肤感觉减退,部分伴有小腿麻木、不能直立行走或平卧等,直腿抬高试验均阳性,部分曲颈试验阳性。椎间盘突出类型:单侧侧方型突出者48例,中央型突出者12例。突出间隙:L3-4突出者8例、L4-5突出者28例、L5～S1突出者24例。所有患者随机分为小切口椎板开窗术组和传统手术组(全椎板切除或扩大椎板切除),各30例。两组在性别、年龄、病程、症状、体征、突出类型、突出间隙上比较无显著性差异,具有可比性。
1.2治疗方法
小切口椎板开窗术组:行连续硬膜外麻醉,患者俯卧于脊柱手术托架,腹部悬空。于定位处后正中纵切口3.5～4cm,逐层切开,剥离患侧骶棘肌至关节突,直达椎板,用直角椎板拉钩牵开。用窄骨凿去除上位椎板下缘及下关节突内侧少许,再用椎板咬骨钳扩大成1.8cm×1.5cm的骨窗。切除黄韧带,显露硬膜囊和神经根,并将其向内侧牵拉,显露病变椎间盘,后纵韧带未破者行“ ”字切开,用髓核钳将髓核和间盘组织取出。以检查硬膜囊隆起恢复波动、神经根无压迫、椎管的远近端畅通无狭窄为度。生理盐水反复冲洗伤口,彻底止血,放置引流管引流。
传统手术组(全椎板切除或扩大椎板切除):行连续硬膜外麻醉,以突出间隙为中心,后正中切口6～8cm,暴露患侧间隙相邻椎板,咬除黄韧带及下位全部椎板,显露硬膜囊和神经根,并将其向内侧牵拉,勿使其损伤,摘除突出髓核,用髓核钳或刮匙取出椎间隙内残余椎间盘组织。生理盐水反复冲洗伤口,止血,放置引流管引流。
两组术后均常规应用抗生素、激素及脱水治疗,术后1～2d拔除引流管,术后3d开始直腿抬高及腰背肌功能锻炼,传统手术组腰背肌功能锻炼可稍晚些。
1.3疗效评定标准[2]
优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,休息后症状消失,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,需减轻工作量;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作。有效=优 良 可。
1.4统计学处理
数据处理采用SPSS11.0统计分析软件,率的比较采用χ2检验,P<0.05为显著性差异。
2结果
2.1临床疗效
术后3个月均得到随访,小切口椎板开窗术组优22例,良3例,可2例,差3例,有效率为90.0%;传统手术组优13例,良4例,可3例,差10例,有效率为66.7%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。
2.2并发症情况
术后除小切口椎板开窗术组发生1例椎间隙感染,传统手术组发生2例脑脊液漏,1例浅表感染外,两组患者均未出现神经根及马尾神经损伤、腰椎滑脱或腰椎不稳等严重并发症。上述4例并发症经积极对症处理均治愈。
3 讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病。其治疗方法较多,对于轻突出者可采用保守治疗,对CT或MRI提示突出明显和神经根压迫明显,症状典型且反复发作,严重影响日常生活和工作,保守治疗无效者,常需手术治疗。而腰椎间盘突出症手术方式多样,如全椎板切除、半椎板切除、开窗切除到介入、椎间盘镜手术等,因此正确选择术式是临床医生值得探讨的课题。目前脊柱手术在彻底去除致病组织条件下,尽可能保留正常组织以维持脊柱的稳定性已成为一种趋势。因为腰椎后部结构对脊柱的稳定性影响较大[3],一旦被切除有可能导致腰椎不稳定。
以往多采用全椎板或半椎板切除髓核摘除术,虽然视野清晰,减压彻底,便于操作,但由于创伤大,出血多,且切除骨质过多,破坏了脊柱的部分稳定结构,术后卧床时间长,护理工作量大,易发生椎体滑脱、肌萎缩、瘢痕粘连甚至纤维束形成卡压神经根等并发症。邵振海等[4]发现腰痛的发生率、疼痛的程度和频率随椎板切除范围的增大而增高;全椎板和半椎板切除术易造成脊柱稳定性的破坏,远期随访效果不满意,甚至出现椎体滑脱。
而小切口椎板开窗术是一种有限创伤手术方式,既摘除了突出的椎间盘,又扩大了神经根通道,达到松解粘连、去除神经根致压因素,并能减少对脊椎后方骨组织及软组织的破坏,维持脊柱的动力性稳定,有效预防后期腰椎不稳。本手术方法具有以下优点:减少了骶棘肌的剥离,切除骨质范围小,能最大限度保留椎板和关节突,对椎管内结构干扰少,术后仍保留了大部分椎板和黄韧带覆盖硬膜囊,椎板的屏障作用减少了软组织和神经的损伤,减少了硬膜囊的粘连,减少了肌肉缺损对功能恢复的影响和废用性肌萎缩的弊端,降低了腰椎滑脱、腰椎不稳定等并发症发生的可能性[5];同时外观切口小,患者易于接受,手术创伤小,出血少,手术时间短,术后恢复快,可早期下床活动,并发症少,治愈率高。
我们的研究结果亦显示,经小切口椎板开窗术组治疗腰椎间盘突出症的有效率达90.0%,而传统手术组(全椎板切除或扩大椎板切除)有效率仅为66.7%,两组比较有显著性差异(P<0.05),说明小切口椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症的疗效优于传统的全椎板切除术或扩大椎板切除术。
综上所述,小切口椎板开窗术创伤小,出血少,操作简单,对椎管干扰小,腰椎失稳倾向小,术后恢复快,住院时间短,并发症少,疗效满意,是治疗腰椎间盘突出症比较理想的一种手术方法。
[参考文献]
[1] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1995:221-282.
[2] Nakai O, Ockawa A, Yanmura L. Long-term roentgenographic and functional changes in patients were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J]. J Bone Joint Surg(Am),1991,73(1):1184 -1191.
[3] Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine concept in adult spinal truma[J]. Clin Orthop,1984,189(1):65.
[4] 邵振海,靳安民,舒小秋,等. 小切口潜行开窗术摘除椎间盘突出远期随访[J]. 中国矫形外科杂志,1997,4(2):83.
[5] 邹岩山. 腰椎间盘突出症髓核摘除术远期疗效分析[J]. 临床骨科杂志,2006,9(2):146-147.
(收稿日期:2009-11-10)