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【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】重癥肌无力发病系由于机体产生的抗AchR抗体作用于神经—肌接头突触后膜，使功能性AchR减少，而产生一系列临床表现。临床可见重症肌无力与胸腺功能之间有密切关系。手术切除胸腺是治疗重症肌无力的重要方法。麻醉方法及麻醉药物的选择对重症肌无力术后呼吸功能有重要影响。
【关键词 】 重症肌无力 麻醉 肌松药 发病机制
重症肌无力（MG）在成人中发病率约为1/20000。此病的主要特征是骨骼肌无力和易疲劳，休息后可有不同程度缓解。MG的麻醉处理较为困难，应特别关注肌松药的合理使用和神经-肌肉接头功能的监测。本文就MG的发病机制、临床表现、治疗及麻醉处理诸方面近年的研究进展作一综述。
一、MG的发病机制
重症肌无力（MG）是一种获得性自身免疫性疾病，由于循环中乙酰胆碱受体抗体使神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（Ach R）变形或失活，导致突触后膜Ach R数目的减少。其主要致病因子是乙酰胆碱受体抗体（AchRAb）。大量研究证实细胞免疫及体液免疫均参与了MG的发病过程，在机体免疫系统接受乙酰胆碱受体（AchR）刺激、发挥生物学效应并产生临床表现的过程中，由抗原提呈细胞和T/B细胞表面的共刺激分子之间的相互作用产生的共刺激信号对淋巴细胞增殖、分化并最终形成T细胞或浆细胞起关键作用[1]。同时AchRAb通过细胞因子（cytokine，CK）受T细胞调控。而IL-10主要由Th2细胞产生，其主要生物学作用为抑制巨噬细胞的抗原呈递功能，抑制Th1细胞应答，促进B细胞增殖、分化及抗体产生，间接抑制NK细胞活性等[2]。
二、MG的临床表现
MG表现为横纹肌无力、疲乏、日重暮轻，活动后加重，休息后减轻。肌无力可逐渐发作或迅速发作，可完全恢复或部分恢复。首发症状多为单纯眼外肌麻痹，也有单纯延髓肌或颈肌无力者。最后，90%病人均有眼肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂在检查过程中可起伏不定。随着眼肌受累，环眼肌也显得无力，延髓型其他颅神经也受影响，引起吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。
MG临床分型根据现代麻醉学[3] 可分为五型：Ⅰ型，单纯眼肌型，仅限于眼肌麻痹，其它的肌群不受累；Ⅱa型：轻度全身肌无力型，呼吸肌不受累，延髓未受累；Ⅱb型，轻度全身肌无力型，呼吸肌不受累，延髓受累，出现语言、吞咽障碍，饮水呛咳；Ⅲ型，急性进展型，起病急，数月后延髓肌受累，半年内出现呼吸肌麻痹；Ⅳ型，迟发全身肌无力；Ⅴ型，肌无力伴出现肌萎缩型，于首发症状后即出现肌萎缩。
三、MG的治疗
MG的治疗方法主要有：1、应用胆碱酯酶抑制剂来增强神经-肌肉接头的传导；2、应用皮质醇和硫唑嘌呤来抑制免疫系统；3、用血浆置换法来减少循环抗体；4、胸腺切除术来治疗MG。因为在MG患者中，胸腺瘤的发生率为10%～15%，胸腺增生的发生率大于60%，胸腺切除手术后有效率为40%～90%，因此，胸腺切除手术是目前治疗MG患者常用的治疗方法。
四、MG的麻醉处理
1、术前准备：术前充分估计病情可明显降低手术和麻醉危险，改善预后。应考虑年龄、性别、起病和持续时间，是否伴胸腺瘤，延髓肌和呼吸肌是否受累。术前须测定呼吸功能。MG患者应完善术前检查，如胸部平片、CT、血中各种自身抗体、甲状腺功能检查等，以利于做好更完善的准备来降低手术和麻醉风险。针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施，尽量减少麻醉手术刺激致肌无力危象，避免乙酰胆碱酯酶药过量致胆碱能危象。
重症肌无力患者还应在术前评估中考虑到术后机械通气的可能性， Leventhal[4]等认为重症肌无力患者病程>6年者，合并COPD等慢性呼吸系统疾病者，吡啶斯的明治疗>750 mg·d-1者，肺活量<2. 9 L者术后极有可能需进行机械通气。
2、术前用药：术前一般不用麻醉性镇痛剂和巴比妥类药，以避免呼吸和循环功能的抑制。可以应用适量镇静剂。镇静剂的使用应以既能镇静，又不抑制呼吸为原则，保持情绪稳定状态。
MG患者术前常规口服胆碱酯酶抑制剂（CHEI），以控制症状，稳定病情。为减轻应用抗胆碱酯酶药物所致的毒蕈碱样反应如：心动过缓、血压下降、震颤、软弱无力及分泌物增多等，常规麻醉前给予足量阿托品拮抗，防止术中迷走神经张力过高导致心率抑制甚至心跳骤停，对于合并甲亢者，选用东莨菪碱为宜。同时术前应用皮质类固醇激素，可纠正胸腺免疫功能异常，促进神经肌肉接头乙酰胆碱释放，抑制胸腺生发中心的形成，改善胸腺细胞的免疫功能。
3、麻醉方法选择：胸腺切除手术是目前治疗MG患者常用的治疗方法。目前的手术方法主要有胸腔镜下胸腺切除和开胸胸腺切除。若实行胸腔镜下胸腺切除术，则必须选择双腔支气管导管插管全麻来确保双肺隔离，术侧肺萎陷、静止，以便手术操作。由于MG患者术前都在服用胆碱酯酶抑制剂（CHEI），导致呼吸道分泌物过多，服用阿托品后虽然一定程度上减少了腺体分泌，但也增加了分泌物的粘稠度，所以在插管和手术中单肺通气SpO2下降时应及时清理呼吸道，多吸痰，最好能用纤支镜及时检查、调整导管位置。
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍，以横纹肌无力为特征的自身免疫性疾病。部分病人原来通气不足，而全身麻醉药对呼吸有一定的抑制作用，麻醉后肺活量进一步下降可导致严重的呼吸抑制。重症肌无力行胸腺切除虽然选用单纯全麻可以达到手术要求，顺利完成手术，但是麻醉药用量大，虽然术中用麻醉性气体或瑞芬太尼维持可以达到镇痛的目的，而且这些药代谢排出迅速，不存在蓄积的问题[5]]，但是术后疼痛的问题没有得到解决。
全麻复合胸段硬膜外阻滞能够保证重症肌无力患者围术期血流动力学的稳定，减少全麻药的用量，缩短拔管时间，是目前可行且较为理想的麻醉方法[6]。它能降低病人应激反应[7]。同时硬膜外镇痛用于胸腺瘤切除手术效果明显优于静脉镇痛[8]，病人术毕行PCEA，可消除因疼痛带来的呼吸抑制，有利于术后恢复。 4、肌松药的使用：传统观点认为重症肌无力病人的麻醉诱导应采用清醒下气管内插管，不够合作的病人可给予小剂量镇静药完成插管。去极化肌松药琥珀胆碱用后一般无异常反应，是唯一可采用的肌松药，非去极化肌松药可加重肌无力程度，应视为禁忌。所以有些麻醉医生为了避免使用肌松药，而采用加深吸入麻醉的方法来维持麻醉。这样不仅难以达到手术所需要的肌松，而且还容易伴发呼吸和心血管方面的不良反应，使病情复杂化。
虽然目前也有不使用肌松剂而完成手术的报道[9]，但大多数患者的麻醉仍需
较好的肌松和气管插管，肌松剂的应用必不可少。现在越来越多的研究证明适量的、合理的使用非去极化肌松药是安全的。有研究表明对于阿曲库铵来说，虽肌无力患者的95%有效量（ED95）仅为常人的1/5，但阻滞时间正常[10]。一些中、短效非去极化肌松药如罗库溴铵可安全有效地用于重症肌无力患者[11]，但需给予肌松监测。同时新型肌松药拮抗剂Sugammadex能高度选择性地迅速拮抗罗库溴铵的肌松效应，3～5min肌肉收缩力恢复良好，即可以达到维持正常呼吸的条件[12]。
5、术中呼吸循环的管理：由于胸腺位于心包表面，并与纵隔内大血管有密切关系，为减少误伤及便于手术操作，术中应对心率加以控制，最好在70次/分以下，血压不高于术前水平。并可适当减少潮气量以避免明显的纵隔摆动。
同时我们应备一条可靠的静脉通路，最好行深静脉置管，以选用股静脉为宜。以避免穿刺时损伤颈部或胸内血管形成血肿影响术野，不利于手术操作和止血。另外，术中最易损伤的是无名静脉，通过下腔静脉分支输液更为合理。
6、术后处理： 呼吸衰竭是MG患者术后严重的并发症，有报道[13]表明 MG患者术后需要呼吸支持的发生率随MG的临床分级增加而增高。所以拔管应谨慎，需根据病人通气状态、SpO2以及神经反射等情况综合判断。拔管后仍应经面罩给氧，必要时可予持续气道加压给氧。密切观察一段时间，待SpO2和动脉血气指标及生命体征平稳后送回病房。回病房后仍應密切监测血气和SpO2。同时术后需继续予抗胆碱酯酶药治疗，用药量因人而异，可应用“腾喜龙试验”调整抗胆碱酯酶药的用量，避免用药不足出现肌无力危象，或用药过量出现胆碱能危象。
总结 重症肌无力患者的麻醉处理较为复杂，完善的术前准备可以降低麻醉风险，全麻复合胸段硬膜外麻醉，辅以低浓度椎管内术后镇痛是MG患者行胸腺切除术比较理想的麻醉方法，它不但可以减少麻醉用药，而且解决了术后疼痛问题，有利于术后恢复。MG患者的麻醉可以应用适量的非去极化肌松药，但必须加强肌松监测。术后必须严格掌握好拔管指征，避免发生呼吸衰竭。
参考文献
[1]黄芳，莫雪安. 刺激分子与重症肌无力[J]. 神经损伤与功能重建， 2007，2（2）.
[2]李罗清，孙圣刚，徐金枝，等.糖皮质激素治疗重症肌无力效应机制的探讨[J].实用医学杂志，2004，20（12）：1367-1368.
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1536-1538.
[4]Leventhal SR. Prediction of the need for postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis[J].Anesthesiology， 1980， 53（1）：26-30.
[5]苏建林.重症肌无力患者胸腺切除的麻醉临床观察[J].山西医科大学学报， 2008， 39（9）： 852-854.
[6]刘秀珍，魏昌伟，王卓强.全麻复合胸段硬膜外阻滞对重症肌无力患者血流动力学的影响[J].重庆医学，2009，38（15）：1879-1881.
[7]王 健，王泉云，田 奇.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2000，20（8）：474.
[8]胡灼军，赵双，张栋斌，等.重症肌无力60例患者术后镇痛方法的临床观察[J].宁夏医学杂志，2014，36（1）：59-60.
[9]饶丽华，卞平男.改良法无肌松药麻醉下重症肌无力胸腺切除1例报道[J].徐州医学院学报，2005，25（4）：301.
[10]刘雪秋.重症肌无力手术12例的麻醉体会[J]. 中国现代药物应用， 2009，3（8）：156-157.
[11]秦雪梅，鲁卫华，金孝岠，等.罗库溴铵用于重症肌无力患者胸腺切除术的肌松效应[J].中国临床药理学与治疗学，2012，17（11）：1263-1267.
[12]Pühringer FK，Gordon M，Demeyer I，etal.Sugammadex rapidly reverses moderate rocuronium-or vecuronium-induced neuromuscular block during sevoflurane anaesthesia ：a dose-response relationship[J].Br J Anaesth.2010，105（5）：610-619.
[13]左明章 于晖 周卫.115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志， 2005，21（2）： 105-106.
【摘要】重癥肌无力发病系由于机体产生的抗AchR抗体作用于神经—肌接头突触后膜，使功能性AchR减少，而产生一系列临床表现。临床可见重症肌无力与胸腺功能之间有密切关系。手术切除胸腺是治疗重症肌无力的重要方法。麻醉方法及麻醉药物的选择对重症肌无力术后呼吸功能有重要影响。
【关键词 】 重症肌无力 麻醉 肌松药 发病机制
重症肌无力（MG）在成人中发病率约为1/20000。此病的主要特征是骨骼肌无力和易疲劳，休息后可有不同程度缓解。MG的麻醉处理较为困难，应特别关注肌松药的合理使用和神经-肌肉接头功能的监测。本文就MG的发病机制、临床表现、治疗及麻醉处理诸方面近年的研究进展作一综述。
一、MG的发病机制
重症肌无力（MG）是一种获得性自身免疫性疾病，由于循环中乙酰胆碱受体抗体使神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（Ach R）变形或失活，导致突触后膜Ach R数目的减少。其主要致病因子是乙酰胆碱受体抗体（AchRAb）。大量研究证实细胞免疫及体液免疫均参与了MG的发病过程，在机体免疫系统接受乙酰胆碱受体（AchR）刺激、发挥生物学效应并产生临床表现的过程中，由抗原提呈细胞和T/B细胞表面的共刺激分子之间的相互作用产生的共刺激信号对淋巴细胞增殖、分化并最终形成T细胞或浆细胞起关键作用[1]。同时AchRAb通过细胞因子（cytokine，CK）受T细胞调控。而IL-10主要由Th2细胞产生，其主要生物学作用为抑制巨噬细胞的抗原呈递功能，抑制Th1细胞应答，促进B细胞增殖、分化及抗体产生，间接抑制NK细胞活性等[2]。
二、MG的临床表现
MG表现为横纹肌无力、疲乏、日重暮轻，活动后加重，休息后减轻。肌无力可逐渐发作或迅速发作，可完全恢复或部分恢复。首发症状多为单纯眼外肌麻痹，也有单纯延髓肌或颈肌无力者。最后，90%病人均有眼肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂在检查过程中可起伏不定。随着眼肌受累，环眼肌也显得无力，延髓型其他颅神经也受影响，引起吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。
MG临床分型根据现代麻醉学[3] 可分为五型：Ⅰ型，单纯眼肌型，仅限于眼肌麻痹，其它的肌群不受累；Ⅱa型：轻度全身肌无力型，呼吸肌不受累，延髓未受累；Ⅱb型，轻度全身肌无力型，呼吸肌不受累，延髓受累，出现语言、吞咽障碍，饮水呛咳；Ⅲ型，急性进展型，起病急，数月后延髓肌受累，半年内出现呼吸肌麻痹；Ⅳ型，迟发全身肌无力；Ⅴ型，肌无力伴出现肌萎缩型，于首发症状后即出现肌萎缩。
三、MG的治疗
MG的治疗方法主要有：1、应用胆碱酯酶抑制剂来增强神经-肌肉接头的传导；2、应用皮质醇和硫唑嘌呤来抑制免疫系统；3、用血浆置换法来减少循环抗体；4、胸腺切除术来治疗MG。因为在MG患者中，胸腺瘤的发生率为10%～15%，胸腺增生的发生率大于60%，胸腺切除手术后有效率为40%～90%，因此，胸腺切除手术是目前治疗MG患者常用的治疗方法。
四、MG的麻醉处理
1、术前准备：术前充分估计病情可明显降低手术和麻醉危险，改善预后。应考虑年龄、性别、起病和持续时间，是否伴胸腺瘤，延髓肌和呼吸肌是否受累。术前须测定呼吸功能。MG患者应完善术前检查，如胸部平片、CT、血中各种自身抗体、甲状腺功能检查等，以利于做好更完善的准备来降低手术和麻醉风险。针对容易发生呼吸衰竭的原因采取相应措施，尽量减少麻醉手术刺激致肌无力危象，避免乙酰胆碱酯酶药过量致胆碱能危象。
重症肌无力患者还应在术前评估中考虑到术后机械通气的可能性， Leventhal[4]等认为重症肌无力患者病程>6年者，合并COPD等慢性呼吸系统疾病者，吡啶斯的明治疗>750 mg·d-1者，肺活量<2. 9 L者术后极有可能需进行机械通气。
2、术前用药：术前一般不用麻醉性镇痛剂和巴比妥类药，以避免呼吸和循环功能的抑制。可以应用适量镇静剂。镇静剂的使用应以既能镇静，又不抑制呼吸为原则，保持情绪稳定状态。
MG患者术前常规口服胆碱酯酶抑制剂（CHEI），以控制症状，稳定病情。为减轻应用抗胆碱酯酶药物所致的毒蕈碱样反应如：心动过缓、血压下降、震颤、软弱无力及分泌物增多等，常规麻醉前给予足量阿托品拮抗，防止术中迷走神经张力过高导致心率抑制甚至心跳骤停，对于合并甲亢者，选用东莨菪碱为宜。同时术前应用皮质类固醇激素，可纠正胸腺免疫功能异常，促进神经肌肉接头乙酰胆碱释放，抑制胸腺生发中心的形成，改善胸腺细胞的免疫功能。
3、麻醉方法选择：胸腺切除手术是目前治疗MG患者常用的治疗方法。目前的手术方法主要有胸腔镜下胸腺切除和开胸胸腺切除。若实行胸腔镜下胸腺切除术，则必须选择双腔支气管导管插管全麻来确保双肺隔离，术侧肺萎陷、静止，以便手术操作。由于MG患者术前都在服用胆碱酯酶抑制剂（CHEI），导致呼吸道分泌物过多，服用阿托品后虽然一定程度上减少了腺体分泌，但也增加了分泌物的粘稠度，所以在插管和手术中单肺通气SpO2下降时应及时清理呼吸道，多吸痰，最好能用纤支镜及时检查、调整导管位置。
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍，以横纹肌无力为特征的自身免疫性疾病。部分病人原来通气不足，而全身麻醉药对呼吸有一定的抑制作用，麻醉后肺活量进一步下降可导致严重的呼吸抑制。重症肌无力行胸腺切除虽然选用单纯全麻可以达到手术要求，顺利完成手术，但是麻醉药用量大，虽然术中用麻醉性气体或瑞芬太尼维持可以达到镇痛的目的，而且这些药代谢排出迅速，不存在蓄积的问题[5]]，但是术后疼痛的问题没有得到解决。
全麻复合胸段硬膜外阻滞能够保证重症肌无力患者围术期血流动力学的稳定，减少全麻药的用量，缩短拔管时间，是目前可行且较为理想的麻醉方法[6]。它能降低病人应激反应[7]。同时硬膜外镇痛用于胸腺瘤切除手术效果明显优于静脉镇痛[8]，病人术毕行PCEA，可消除因疼痛带来的呼吸抑制，有利于术后恢复。 4、肌松药的使用：传统观点认为重症肌无力病人的麻醉诱导应采用清醒下气管内插管，不够合作的病人可给予小剂量镇静药完成插管。去极化肌松药琥珀胆碱用后一般无异常反应，是唯一可采用的肌松药，非去极化肌松药可加重肌无力程度，应视为禁忌。所以有些麻醉医生为了避免使用肌松药，而采用加深吸入麻醉的方法来维持麻醉。这样不仅难以达到手术所需要的肌松，而且还容易伴发呼吸和心血管方面的不良反应，使病情复杂化。
虽然目前也有不使用肌松剂而完成手术的报道[9]，但大多数患者的麻醉仍需
较好的肌松和气管插管，肌松剂的应用必不可少。现在越来越多的研究证明适量的、合理的使用非去极化肌松药是安全的。有研究表明对于阿曲库铵来说，虽肌无力患者的95%有效量（ED95）仅为常人的1/5，但阻滞时间正常[10]。一些中、短效非去极化肌松药如罗库溴铵可安全有效地用于重症肌无力患者[11]，但需给予肌松监测。同时新型肌松药拮抗剂Sugammadex能高度选择性地迅速拮抗罗库溴铵的肌松效应，3～5min肌肉收缩力恢复良好，即可以达到维持正常呼吸的条件[12]。
5、术中呼吸循环的管理：由于胸腺位于心包表面，并与纵隔内大血管有密切关系，为减少误伤及便于手术操作，术中应对心率加以控制，最好在70次/分以下，血压不高于术前水平。并可适当减少潮气量以避免明显的纵隔摆动。
同时我们应备一条可靠的静脉通路，最好行深静脉置管，以选用股静脉为宜。以避免穿刺时损伤颈部或胸内血管形成血肿影响术野，不利于手术操作和止血。另外，术中最易损伤的是无名静脉，通过下腔静脉分支输液更为合理。
6、术后处理： 呼吸衰竭是MG患者术后严重的并发症，有报道[13]表明 MG患者术后需要呼吸支持的发生率随MG的临床分级增加而增高。所以拔管应谨慎，需根据病人通气状态、SpO2以及神经反射等情况综合判断。拔管后仍应经面罩给氧，必要时可予持续气道加压给氧。密切观察一段时间，待SpO2和动脉血气指标及生命体征平稳后送回病房。回病房后仍應密切监测血气和SpO2。同时术后需继续予抗胆碱酯酶药治疗，用药量因人而异，可应用“腾喜龙试验”调整抗胆碱酯酶药的用量，避免用药不足出现肌无力危象，或用药过量出现胆碱能危象。
总结 重症肌无力患者的麻醉处理较为复杂，完善的术前准备可以降低麻醉风险，全麻复合胸段硬膜外麻醉，辅以低浓度椎管内术后镇痛是MG患者行胸腺切除术比较理想的麻醉方法，它不但可以减少麻醉用药，而且解决了术后疼痛问题，有利于术后恢复。MG患者的麻醉可以应用适量的非去极化肌松药，但必须加强肌松监测。术后必须严格掌握好拔管指征，避免发生呼吸衰竭。
参考文献
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[8]胡灼军，赵双，张栋斌，等.重症肌无力60例患者术后镇痛方法的临床观察[J].宁夏医学杂志，2014，36（1）：59-60.
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[10]刘雪秋.重症肌无力手术12例的麻醉体会[J]. 中国现代药物应用， 2009，3（8）：156-157.
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