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目的：分析造成孕产妇死亡的主要原因及其关键环节，总结卫生Ⅷ项目相关干预经验，探讨进一步有效降低项目地区孕产妇死亡率的干预措施。方法：通过对典型个案的回顾性研究，总结分析孕产妇死亡原因、死亡地点等情况。结果：在死亡孕产妇中存在着“3个延迟”，49．35％没有及时作出就医决定，23．38％没能够及时到达医疗机构，有18．18％到达医院但没有得到及时的救治或救治条件有限抢救无效；产后出血为其主要死因（占66．23％），导致产后出血的主要原因为胎盘滞留（35．29％）、子宫破裂（17．65％）、副胎盘粘连（13．