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【摘要】 目的观察、分析肝动脉化疗栓塞后“血管门残留现象”成因,寻求对策。方法 60例块状型原发性肝癌患者,分别采用常规方法栓塞(A组,n=30),小颗粒栓塞(B组,n=30)。观察两组残留现象的发生率及中期疗效。结果 治疗后即时,A组“残留现象”占86.7%,B组占43.3%有明显差异(P<0.01),A组一年生存率为60%,B组为83.3%。结论 肿瘤动脉插入式供血血管门区域血管管径粗血流速度快、相对容易形成侧支血供和常规栓塞治疗中常出现的假性完全性栓塞为“残留现象”的主要形成原因。
【关键词】 肝细胞癌;栓塞;血管门;残留现象
Reasonable use of shortgrained embolization in interventional therapy of primary carcinoma liver
MA Xiao-ou.
Department of Radiology at the Second Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical College in the Heilongjiang,Qiqihaer 161006,China
【Abstract】 Objective To observe the tumor hilar remnant phenomenon(THRP) after transcatheter arterial chemoembolization,and to analyze the fators of its formation,in order to find a countermeasure of reatment.Methods There were 60 patients with primary hepatocellular carcinoma of massive type.The cases in early stage were treated by conventional TACE (Group A,n=30),shortgrained embolization (Group B,n=30).The incident rate of (THRP)and the effects of therapy were compared between the two groups.Results The incident rate of THRP was 86.7% in Group A and 43.3% in Group B(P<0.01) just agter the first time.The one-year survival rate was 60% in Group A and 83.3% in Group B.Conclusion The main factors of THRP formation include the inserted feeding tumor arteries,the bigger vessel diameter and the faster blood flow in the hilar of tumor,the easier collateral bllod supply,and the "false complete TACE"which is usually to be found in conventional TACE.
【Key words】 Hepatocellular carcinoma;Embolization;Tumor hilar;Remnant phenomenon
原发性肝癌治疗手段主要包括外科切除、介入治疗、基因治疗、中药治疗。其发病率、死亡率高,手术切除率很低且术后复发率较高,外科治疗对早期病变效果好。但是肝癌发现后多属中晚期,能够进行手术切除的并不多,大部分还需要其他治疗。因此大多数原发性肝细胞癌需要疗效肯定的非手术方法,目前,肝动脉化疗栓塞(TACE),是中晚期肝癌的最有效且发展比较成熟的一种方法。但在经TACE治疗块状型原发性肝癌的过程中,经常可以观察到碘油化疗乳剂不易在肿瘤近供血动脉进入区域完全沉积,并且术后肿瘤常在该区域复发,称之为“血管门残留现象”,(以下简称残留现象),“残留现象”是动脉栓塞术的不完全清除特性在肿瘤化疗栓塞治疗中的表现。而“残留现象”是块状型肝癌复发的主要原因,对“残留现象”的处理仍然是肝癌介入治疗的一大难题。笔者通过合理使用小颗粒性栓塞剂应对“残留现象”,研究的主要目的是观察分析肝动脉化疗栓塞的“残留现象”成因,寻求应对方法,以降低残留现象的发生率,进一步完善TACE治疗,降低复发率,延长患者寿命。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象均为本院2005~2008年肿瘤外科、消化内科、循环内科等收治,全部病例符合1999年第四届全国肝癌会议修订的原发性肝癌诊断标准。不包括合并严重的肝动脉、门静脉瘘或肝动脉、肝静脉瘘和门脉主干完全阻塞且侧支血管形成少者。根据超声、CT和(或)MRI以及DSA等影像学观察到的肿瘤大体形态,筛选60例不宜手术切除或不愿接受手术的原发性块状型肝癌病例,然后将他们随机分成两组。对照组病例采用常规栓塞方法(A组,n=30),男23例,女7例,年龄39~72岁,平均(56.2±10.4)岁,肿瘤直径4~12 cm,平均(7.2±1.8)cm。治疗组病例采用分段栓塞的方法(B组,n=30),男22例,女8例,年龄41~70岁,平均(57.7±9.8)岁。肿瘤直径4.2~13 cm,平均(7.6±1.9)cm。肿瘤位于右叶37例,左叶21例,跨越两叶之间者2例。术前肝功能CHILD评分A级47例,B级13例。
1.2 方法
1.2.1 观察项目 共进行了137次TACE治疗,通过DSA、CT等于术后及复查时观察两组病例“残留现象”出现的差异。“残留现象”的判断标准:①TACE中经过适当的努力仍不能使碘油化疗乳剂在肿瘤门区沉积完全者,表现为该区域不染色、染色浅或密度不均匀,在造影复查时仍可见少量的肿瘤血供和肿瘤染色。②术后无论采取任何方式(再次TACE前的动脉造影、CT、超声等)复查显示血管门区复发者。并对其进行分析、总结。
1.2.2 治疗过程 首先进行肝动脉造影,进一步明确肿瘤的血供和染色情况,注意有无多支供血动脉形成多个血管门。导管超选择插入肿瘤供血动脉后,灌注化疗药物碘油乳化剂,化疗药物为卡铂100~300 mg,丝裂霉素4~10 mg,表啊霉素10~30 mg三者组合。A组:先注入碘油化疗乳剂,然后使用明胶海绵颗粒或聚乙烯醇微粒(PVA)栓塞。B组:首先注入乳剂总量的1/2~1/3,使肿瘤大部分染色,再以少量直径为0.2~0.5 mm明胶海绵小颗粒栓塞毛细血管前动脉,使动脉血流明显减慢。之后灌注剩余大部分乳剂,当动脉内乳剂流速明显减慢或接近停止时,暂停5~15 min,如显示血供有所恢复,再用少量直径为0.5~1.0 mm明胶海绵小颗粒栓塞,再注入少量乳剂,这时注入速度一定要缓慢,直至乳剂流动完全停止,然后再次暂停5~15 min,再次造影,直到血管门区完全栓塞,上述过程可重复1~2次。如有多支肿瘤供血动脉(单门多支或多门多支),则分别予以栓塞。A、B两组术后3 d和一周常规复查肝功能变化,观察副反应和并发症发生情况,并作相应对症处理。要求所有患者于术后一个月复查肝功能,AFP和肝脏影像学检查。根据以上检查结果决定再次TACE的间隔时间。
1.2.3 统计学方法 计算资料采用(x±s)表示,差异显著性检验采用t检验,以P<0.01为差异有显著意义。
2 结果
A组TACE治疗后即时发现“残留现象”者占76.7%,B组占36.7%,经统计学处理二者有明显的差异(P<0.01)。术后首次复查显示A组“残留现象”者占86.7%,B组占43.3%有明显差异(P<0.01)。其中A组有3例、B组有2例TACE时无“残留现象”的病例在首次复查时显示了“残留现象”。术后随访期间无与TACE有关的严重并发症发生。随访期满时,A组共18例、B组7例出现肝内或远处转移,两者相比有统计学差异(P<0.01)。A组一年生存率为60%,B组为83.3%,两者相比有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
肿瘤供养动脉进入肿瘤的部位称为“血管门”。与正常器官相比,肿瘤的血供来源更复杂,根据笔者的观察,“残留现象”并不仅见于块状型肝癌,也常见于实体脏器和其他较大实体瘤以及动静脉畸形的栓塞治疗中。
“残留现象”形成的主要原因:①肿瘤动脉插入式供血和供血动脉树枝状分布是该现象发生的解剖基础。近血管门区的血管管径较粗大,血流速度较快,末梢血管细小和血流速度相对缓慢则是其血流动力学基础。TACE中,注入的碘油化乳剂优先流向肿瘤的末梢血管并沉积下来,只有在末梢血管被完全阻塞后,碘油乳剂才进入血管门区小血管,近血管门的肿瘤区域常由供血动脉根部发出的较多细小动脉交织供血,使用常规剂量的乳剂不易进入这些细支,过量易造成返流性误栓,引起肝功能损害,故从技术角度讲难以对其进行完全性栓塞。②导致假性完全性栓塞的重要原因是靶血管易受刺激发生痉挛,同时大量栓塞剂集中进入血管造成拥挤,不易形成铸型栓塞。当经过一段时间的动脉血流的脉冲式锤击和血管痉挛缓解后,栓塞剂前移,使血管门区血流有所恢复,这也是“残留现象”的发生基础。③块状型肝癌的主要血供来源于肝动脉,因为血管门区域与其他肝叶、段或肝外血管临近,在栓塞后最易得到侧支供血。④癌块越大者血管越复杂,常有多个血管门(多支供血),而且部分血供在动脉造影中难以发现。
病理研究证实块状型肝癌中心部位常有完全或部分坏死,周边肿瘤组织则生长活跃。肝癌的周围浸润和远处转移与肿瘤周边组织的细胞活性有关。因此,块状型肝癌TACE后,周边组织的化疗药物碘油沉积情况与其疗效和预后均有较大关系。临床经验表明,块状型肝癌TACE治疗过程中血管门区较易出现碘油沉积不完全,术后肿瘤易在该部位复发。“残留现象”可在化疗栓塞过程中通过造影或CT扫描复查。即使部分病例被认为以达到“完全性栓塞”,在术后1~3个月复查时仍可见血管门区复发现象。以往对“残留现象”并无明确的认识,发现肿块边缘染色不良时,常采用加大碘油的剂量以期达到使该区域完全沉积的目的,结果往往不能尽如人意。一般认为碘油用量(ml)应小于肿瘤的横径(cm)的1.5倍,当用量大于肿瘤的横径2倍时则可能会损害肝实质引起肝纤维化、肝硬化和肝功能衰竭。因此,发现“残留现象”并给予及时和恰当的处理,对于巩固TACE疗效、有效控制肝癌病灶以及延缓和避免肝硬化、肝功能衰竭的发生有着重要的意义;而忽视“残留现象”则可能为日后肝癌的生长和转移提供基础,对其不恰当的处理更可能带来肝硬化和慢性肝功能衰竭的严重后果。
由于常规TACE的方法难以有效克服“残留现象”,笔者在传统方法的基础上摸索出采用乳剂与颗粒性栓塞剂多重配合,而不是化疗灌注与颗粒性栓塞剂的夹层配合;更注重达到均匀(特别是血管门区)和完全的栓塞效果,同时并不增加碘油的用量。根据患者的具体情况确定碘油的用量和化疗药物的用量和配置方法。超选择插管到位后,先期注入的乳剂总是优先沉积于肿瘤的周边部,此时注入固体栓塞剂,除有加强栓塞的作用外,另一目的是阻止乳剂过量进入已沉积区域,迫使后进的乳剂在近血管门的肿瘤区沉积。本方法强调根据不同的情况用碘油化乳剂和固体颗粒栓塞剂交替栓塞,直至肿瘤门区碘油沉积良好,最终对比剂在供血动脉内停滞。栓塞过程中的速度过快是“假性完全性栓塞”形成的重要原因,因此在进行栓塞的过程中,速度要尽量慢,栓塞的最后阶段,初次造影复查显示肿瘤供血动脉被完全栓塞时,不应立即停止治疗,而应充分等待5~15 min,以待血管痉挛解除和动脉压的夯实作用完成,再次观察是否达到完全栓塞,必要时进一步栓塞,直到确认完全栓塞后停止操作。本组结果显示,这种方法可降低“残留现象”的发生率,使肿瘤的坏死率增加,从而提高了患者的一年生存率,增加了TACE的疗效。但即使采用这样的方法,仍有患者经首次TACE后即时观察到“残留现象”,说明有效克服该现象是很困难的。困难之处在于肿瘤本身血供的复杂性和担心过分治疗所带来的严重并发症。笔者目前采取的对策是,一旦在首次治疗后或复查中发现存在“残留现象”,即嘱患者于1个月后进行第二次TACE治疗,以降低肿瘤复发的速度,亦可选用其他介入疗法进行综合治疗。
参考文献
[1] 罗鹏飞,陈小明.肝癌介入治疗中的完全性填充法.中华放射学杂志,1996,2:79.
[2] 胡道予,李震,等.小计量与常规计量化疗药物经动脉化疗栓塞术治疗肝癌的治疗研究.临床放射学杂志,2004,23:502-506.
[3] 刘铁峰,李湘义,张俊萍,等.微导管系统在原发性肝癌介入治疗的临床应用.实用医学影像杂志,2004,5:185-187.
[4] 上田和彦. 多血性肝癌血流动态的动脉造影观察. 日本医学介绍,2000,21(5):204.
[5] 沈冰齐,郑可国,许达生,等.肝细胞癌边缘部CT与病理对照研究.中华放射杂志 ,1996,30(12):815.
【关键词】 肝细胞癌;栓塞;血管门;残留现象
Reasonable use of shortgrained embolization in interventional therapy of primary carcinoma liver
MA Xiao-ou.
Department of Radiology at the Second Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical College in the Heilongjiang,Qiqihaer 161006,China
【Abstract】 Objective To observe the tumor hilar remnant phenomenon(THRP) after transcatheter arterial chemoembolization,and to analyze the fators of its formation,in order to find a countermeasure of reatment.Methods There were 60 patients with primary hepatocellular carcinoma of massive type.The cases in early stage were treated by conventional TACE (Group A,n=30),shortgrained embolization (Group B,n=30).The incident rate of (THRP)and the effects of therapy were compared between the two groups.Results The incident rate of THRP was 86.7% in Group A and 43.3% in Group B(P<0.01) just agter the first time.The one-year survival rate was 60% in Group A and 83.3% in Group B.Conclusion The main factors of THRP formation include the inserted feeding tumor arteries,the bigger vessel diameter and the faster blood flow in the hilar of tumor,the easier collateral bllod supply,and the "false complete TACE"which is usually to be found in conventional TACE.
【Key words】 Hepatocellular carcinoma;Embolization;Tumor hilar;Remnant phenomenon
原发性肝癌治疗手段主要包括外科切除、介入治疗、基因治疗、中药治疗。其发病率、死亡率高,手术切除率很低且术后复发率较高,外科治疗对早期病变效果好。但是肝癌发现后多属中晚期,能够进行手术切除的并不多,大部分还需要其他治疗。因此大多数原发性肝细胞癌需要疗效肯定的非手术方法,目前,肝动脉化疗栓塞(TACE),是中晚期肝癌的最有效且发展比较成熟的一种方法。但在经TACE治疗块状型原发性肝癌的过程中,经常可以观察到碘油化疗乳剂不易在肿瘤近供血动脉进入区域完全沉积,并且术后肿瘤常在该区域复发,称之为“血管门残留现象”,(以下简称残留现象),“残留现象”是动脉栓塞术的不完全清除特性在肿瘤化疗栓塞治疗中的表现。而“残留现象”是块状型肝癌复发的主要原因,对“残留现象”的处理仍然是肝癌介入治疗的一大难题。笔者通过合理使用小颗粒性栓塞剂应对“残留现象”,研究的主要目的是观察分析肝动脉化疗栓塞的“残留现象”成因,寻求应对方法,以降低残留现象的发生率,进一步完善TACE治疗,降低复发率,延长患者寿命。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象均为本院2005~2008年肿瘤外科、消化内科、循环内科等收治,全部病例符合1999年第四届全国肝癌会议修订的原发性肝癌诊断标准。不包括合并严重的肝动脉、门静脉瘘或肝动脉、肝静脉瘘和门脉主干完全阻塞且侧支血管形成少者。根据超声、CT和(或)MRI以及DSA等影像学观察到的肿瘤大体形态,筛选60例不宜手术切除或不愿接受手术的原发性块状型肝癌病例,然后将他们随机分成两组。对照组病例采用常规栓塞方法(A组,n=30),男23例,女7例,年龄39~72岁,平均(56.2±10.4)岁,肿瘤直径4~12 cm,平均(7.2±1.8)cm。治疗组病例采用分段栓塞的方法(B组,n=30),男22例,女8例,年龄41~70岁,平均(57.7±9.8)岁。肿瘤直径4.2~13 cm,平均(7.6±1.9)cm。肿瘤位于右叶37例,左叶21例,跨越两叶之间者2例。术前肝功能CHILD评分A级47例,B级13例。
1.2 方法
1.2.1 观察项目 共进行了137次TACE治疗,通过DSA、CT等于术后及复查时观察两组病例“残留现象”出现的差异。“残留现象”的判断标准:①TACE中经过适当的努力仍不能使碘油化疗乳剂在肿瘤门区沉积完全者,表现为该区域不染色、染色浅或密度不均匀,在造影复查时仍可见少量的肿瘤血供和肿瘤染色。②术后无论采取任何方式(再次TACE前的动脉造影、CT、超声等)复查显示血管门区复发者。并对其进行分析、总结。
1.2.2 治疗过程 首先进行肝动脉造影,进一步明确肿瘤的血供和染色情况,注意有无多支供血动脉形成多个血管门。导管超选择插入肿瘤供血动脉后,灌注化疗药物碘油乳化剂,化疗药物为卡铂100~300 mg,丝裂霉素4~10 mg,表啊霉素10~30 mg三者组合。A组:先注入碘油化疗乳剂,然后使用明胶海绵颗粒或聚乙烯醇微粒(PVA)栓塞。B组:首先注入乳剂总量的1/2~1/3,使肿瘤大部分染色,再以少量直径为0.2~0.5 mm明胶海绵小颗粒栓塞毛细血管前动脉,使动脉血流明显减慢。之后灌注剩余大部分乳剂,当动脉内乳剂流速明显减慢或接近停止时,暂停5~15 min,如显示血供有所恢复,再用少量直径为0.5~1.0 mm明胶海绵小颗粒栓塞,再注入少量乳剂,这时注入速度一定要缓慢,直至乳剂流动完全停止,然后再次暂停5~15 min,再次造影,直到血管门区完全栓塞,上述过程可重复1~2次。如有多支肿瘤供血动脉(单门多支或多门多支),则分别予以栓塞。A、B两组术后3 d和一周常规复查肝功能变化,观察副反应和并发症发生情况,并作相应对症处理。要求所有患者于术后一个月复查肝功能,AFP和肝脏影像学检查。根据以上检查结果决定再次TACE的间隔时间。
1.2.3 统计学方法 计算资料采用(x±s)表示,差异显著性检验采用t检验,以P<0.01为差异有显著意义。
2 结果
A组TACE治疗后即时发现“残留现象”者占76.7%,B组占36.7%,经统计学处理二者有明显的差异(P<0.01)。术后首次复查显示A组“残留现象”者占86.7%,B组占43.3%有明显差异(P<0.01)。其中A组有3例、B组有2例TACE时无“残留现象”的病例在首次复查时显示了“残留现象”。术后随访期间无与TACE有关的严重并发症发生。随访期满时,A组共18例、B组7例出现肝内或远处转移,两者相比有统计学差异(P<0.01)。A组一年生存率为60%,B组为83.3%,两者相比有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
肿瘤供养动脉进入肿瘤的部位称为“血管门”。与正常器官相比,肿瘤的血供来源更复杂,根据笔者的观察,“残留现象”并不仅见于块状型肝癌,也常见于实体脏器和其他较大实体瘤以及动静脉畸形的栓塞治疗中。
“残留现象”形成的主要原因:①肿瘤动脉插入式供血和供血动脉树枝状分布是该现象发生的解剖基础。近血管门区的血管管径较粗大,血流速度较快,末梢血管细小和血流速度相对缓慢则是其血流动力学基础。TACE中,注入的碘油化乳剂优先流向肿瘤的末梢血管并沉积下来,只有在末梢血管被完全阻塞后,碘油乳剂才进入血管门区小血管,近血管门的肿瘤区域常由供血动脉根部发出的较多细小动脉交织供血,使用常规剂量的乳剂不易进入这些细支,过量易造成返流性误栓,引起肝功能损害,故从技术角度讲难以对其进行完全性栓塞。②导致假性完全性栓塞的重要原因是靶血管易受刺激发生痉挛,同时大量栓塞剂集中进入血管造成拥挤,不易形成铸型栓塞。当经过一段时间的动脉血流的脉冲式锤击和血管痉挛缓解后,栓塞剂前移,使血管门区血流有所恢复,这也是“残留现象”的发生基础。③块状型肝癌的主要血供来源于肝动脉,因为血管门区域与其他肝叶、段或肝外血管临近,在栓塞后最易得到侧支供血。④癌块越大者血管越复杂,常有多个血管门(多支供血),而且部分血供在动脉造影中难以发现。
病理研究证实块状型肝癌中心部位常有完全或部分坏死,周边肿瘤组织则生长活跃。肝癌的周围浸润和远处转移与肿瘤周边组织的细胞活性有关。因此,块状型肝癌TACE后,周边组织的化疗药物碘油沉积情况与其疗效和预后均有较大关系。临床经验表明,块状型肝癌TACE治疗过程中血管门区较易出现碘油沉积不完全,术后肿瘤易在该部位复发。“残留现象”可在化疗栓塞过程中通过造影或CT扫描复查。即使部分病例被认为以达到“完全性栓塞”,在术后1~3个月复查时仍可见血管门区复发现象。以往对“残留现象”并无明确的认识,发现肿块边缘染色不良时,常采用加大碘油的剂量以期达到使该区域完全沉积的目的,结果往往不能尽如人意。一般认为碘油用量(ml)应小于肿瘤的横径(cm)的1.5倍,当用量大于肿瘤的横径2倍时则可能会损害肝实质引起肝纤维化、肝硬化和肝功能衰竭。因此,发现“残留现象”并给予及时和恰当的处理,对于巩固TACE疗效、有效控制肝癌病灶以及延缓和避免肝硬化、肝功能衰竭的发生有着重要的意义;而忽视“残留现象”则可能为日后肝癌的生长和转移提供基础,对其不恰当的处理更可能带来肝硬化和慢性肝功能衰竭的严重后果。
由于常规TACE的方法难以有效克服“残留现象”,笔者在传统方法的基础上摸索出采用乳剂与颗粒性栓塞剂多重配合,而不是化疗灌注与颗粒性栓塞剂的夹层配合;更注重达到均匀(特别是血管门区)和完全的栓塞效果,同时并不增加碘油的用量。根据患者的具体情况确定碘油的用量和化疗药物的用量和配置方法。超选择插管到位后,先期注入的乳剂总是优先沉积于肿瘤的周边部,此时注入固体栓塞剂,除有加强栓塞的作用外,另一目的是阻止乳剂过量进入已沉积区域,迫使后进的乳剂在近血管门的肿瘤区沉积。本方法强调根据不同的情况用碘油化乳剂和固体颗粒栓塞剂交替栓塞,直至肿瘤门区碘油沉积良好,最终对比剂在供血动脉内停滞。栓塞过程中的速度过快是“假性完全性栓塞”形成的重要原因,因此在进行栓塞的过程中,速度要尽量慢,栓塞的最后阶段,初次造影复查显示肿瘤供血动脉被完全栓塞时,不应立即停止治疗,而应充分等待5~15 min,以待血管痉挛解除和动脉压的夯实作用完成,再次观察是否达到完全栓塞,必要时进一步栓塞,直到确认完全栓塞后停止操作。本组结果显示,这种方法可降低“残留现象”的发生率,使肿瘤的坏死率增加,从而提高了患者的一年生存率,增加了TACE的疗效。但即使采用这样的方法,仍有患者经首次TACE后即时观察到“残留现象”,说明有效克服该现象是很困难的。困难之处在于肿瘤本身血供的复杂性和担心过分治疗所带来的严重并发症。笔者目前采取的对策是,一旦在首次治疗后或复查中发现存在“残留现象”,即嘱患者于1个月后进行第二次TACE治疗,以降低肿瘤复发的速度,亦可选用其他介入疗法进行综合治疗。
参考文献
[1] 罗鹏飞,陈小明.肝癌介入治疗中的完全性填充法.中华放射学杂志,1996,2:79.
[2] 胡道予,李震,等.小计量与常规计量化疗药物经动脉化疗栓塞术治疗肝癌的治疗研究.临床放射学杂志,2004,23:502-506.
[3] 刘铁峰,李湘义,张俊萍,等.微导管系统在原发性肝癌介入治疗的临床应用.实用医学影像杂志,2004,5:185-187.
[4] 上田和彦. 多血性肝癌血流动态的动脉造影观察. 日本医学介绍,2000,21(5):204.
[5] 沈冰齐,郑可国,许达生,等.肝细胞癌边缘部CT与病理对照研究.中华放射杂志 ,1996,30(12):815.