论文部分内容阅读
摘要：清代著名医家黄元御提出的“中气升降”理论是对人体生理病理认识的主要学术思想，认为“中气升降”对阴阳气血和脏腑的功能正常运行起着至关重要的作用，强调脏腑的虚损与中焦脾胃气机升降失调有关。基于“中气升降”理论，本文探讨其对临床虚劳证治的指导作用，为临床治疗提供新的思路。
关键词：黄元御；四圣心源；中气升降；虚劳
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.030
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0114-03
Abstract： The famous TCM doctor， HUANG Yuan-yu， proposed the theory of “rise and fall of middle qi”， which was a main academic ideology for the understanding of human physiology and pathology. He believed that “rise and fall of middle qi” played an important role in qi-blood and yin-yang and normal operation of five zang viscera. He also emphasized that there was an important relationship between the consumptive diseases and function damage of other viscera caused by imbalance of middle qi. Based on the theory of “rise and fall of middle qi”， this article discussed its guiding function to the treatment of syndrome differentiation for consumptive diseases， with a purpose to provide new ideas for clinical treatment.
Key words： HUANG Yuan-yu； Si Sheng Xin Yuan； rise and fall of middle qi； consumptive diseases
黄元御（1705-1758年），名玉璐，号研农，别号玉楸子，山东昌邑人，清代康熙、乾隆年间著名医家，出身名门世家，少时才华横溢，抱负远大，然而立之年因患目疾，为庸医所误，致左目失明，断送仕途，遂发愤习医，尤专歧黄之术，如此十载，医名大著，乾隆赞之“妙悟岐黄”。其主要代表作有《伤寒悬解》《长沙药解》《四圣心源》等医书11种。其中，《四圣心源》作为黄元御晚年代表作，对后世产生的影响尤为深刻，有“诸书之会集”之称。兹就该书提出的“中氣升降”理论钩玄提要，并探讨虚劳证治。
1 “中气升降”理论
黄元御认为，中气乃非阴非阳、非水非火、非燥非湿，阴阳匀平之气，其位居中正之位、二土之交，其升降左旋为脾、右转为胃，乃人身之本。其象如枢轴，功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气[1]。
1.1 中气与脏腑关系
黄元御提出：“升降之权，在阴阳之间，是谓中气……脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运。”强调中气在脾土升清作用下，自左路化为清阳上升，为肝木渐而为心火，后在胃土降浊作用下，自右路化为浊阴下降，为肺金渐而为肾水，故只有中气升降功能正常，阴阳才能各归其位，气机才能周流顺畅，人体才能平调不病。
若中气不运，升降失常，则中轴失灵，四维倒作，黄元御谓之“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”，强调百病皆因中气不运，升降反作而起。然中气不运之由，黄元御责之水寒土湿，“胃气不降之原，则原于土湿，土湿之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿则中气不运”，故临证强调“泄水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位”。
1.2 中气与阴阳关系
黄元御认为：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也……中气者，阴阳升降之枢轴”，“中气升降，是生阴阳……阴位于下，而下自左升，则为清阳；阳位于上，而上自右降，则为浊阴。”论述了中气是阴阳升降的枢纽，中气浮升则为清阳、沉降则为浊阴，只有中气升降有序，阴阳各归其位，人体气机才能生生不息。若中气升降失司，则阴阳颠倒，百病丛生，黄元御称之“中气衰则升降窒而反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之生老病死，莫不由此”，故强调“医家之药，首在中气……使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”。
此外，黄元御也十分重视阴阳之间的平衡关系，如“清气之不陷者，阳嘘于上也；浊气之不逆者，阴吸于下也。浊气不逆，则阳降而化阴，阳根下潜而不上飞；清气不陷，则阴升而化阳，阴根上秘而不下走。彼此互根，上下环抱，是曰平人”。在《素灵微蕴》中，黄元御用借喻的方式进一步论曰：“阴平阳秘，是以难老……阳如珠玉，阴如蚌璞，含珠如蚌。”强调了阴阳之间只有相互依存、相互制约、相互转化等达到相对平衡后，人体生命才能基本维持。
1.3 中气与气血的关系
黄元御根据《灵枢·五味》“水谷皆入胃，五脏六腑皆秉气于胃”、《素问·玉机真脏论篇》“脾为孤脏，中央土以灌四傍”等经典理论，提出“土气充盈，分输四子。己土左旋，谷气归于心肺；戊土右转，谷精归于肾肝”，“胃阳右转而化气，气降则精生，阴化于阳也；脾阴左旋而生血，血升则神化，阳生于阴也……精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳”。可见，中气升降正常，则使脏腑皆受其气血，从而各安其位，各履其职，发挥各自正常的生理功能。 对于中气与气血的关系，黄元御在《四圣心源》中进一步释曰：“阴生于上，胃以纯阳而含阴气，有阴则降，浊阴下降，是以清虚而善容纳。阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血。”所以，中气升降有序，则纳化相依，燥湿相济，从而阳化有源，阴生有本，气血充盛，精神交泰矣。
2 “中气升降”理论指导虚劳证治
中医理论强调审证求因、治病求本，但临证对虚劳多仅知“虚则补之”原则，故有时收效甚微。究其原因，是未能充分考虑中气升降对气血阴阳的影响。笔者认为，对虚劳诸病证，若从燮理中气升降、环顾四维（肝、心、肺、肾）立法，可为临证提供新思路。
2.1 气血虚损证治
对于气血亏虚证的治疗，临床多遵李东垣“甘温补中”或仲景“虚劳诸不足……薯蓣丸主之”的补益之法，但易犯“虚虚实实”之戒，故为医者不可不慎。黄元御提出的中气升降理论可拓宽诊治思路：“土湿胃逆，则中气不运，是以阳明不降，升而窒塞，此为气病之源……肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升，陷而凝瘀，此为血病之源。”胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。因此，黄元御强调“医家之药，首在中气……中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿。泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”。并据此创制了“黄芽汤”（人参、甘草、茯苓、干姜）。中气之治，崇阳补火，则宜参、姜；培土泻水，则宜甘、苓。其有心火上炎，慌悸烦乱，则加黄连、白芍以清心；肾水下寒，遗泄滑溏，则加附子、蜀椒以温肾；肝血左郁，凝涩不行，则加桂枝、牡丹皮以疏肝；肺气右滞，痞闷不通，则加陈皮、苦杏仁以理肺。黄元御同时强调“四维之病，另有专方，此四维之根本也”，即言脏腑病位的不同，选方用药虽有异，但均当以中气为本，恢复其升降为要，不可头痛医头、脚痛医脚，亦不可选方用药虚渺无根。
2.2 阴阳虚损证治
对于阴虚证的治疗，一般多遵从朱丹溪“滋阴降火”或张介宾“阳中求阴”之法，但二者皆有损伤中气、滞脾碍胃之弊[2]。黄元御认为，阴虚之由，乃胃土不降，金水失于收藏，君相二火泄露而升炎，消灼心液，阴无生化之源所致。并据此创制了“地魄汤”（甘草、半夏、麦冬、白芍、五味子、玄参、牡蛎）。此方意“水为阴，而阴生于肺胃，胃逆而肺金不敛，君相升泄，则心液消亡，而阴无生化之原”，故用麦冬、白芍双清君相之火，半夏、五味子降摄肺胃之逆，玄参清金而益水，牡蛎敛神而藏精。可见，黄元御对阴虚病证的认识，不仅重视金水不足，还强调胃土之虚弱，因胃气衰败，则气不能降，故无阴精生成之源；胃气旺，则阴精自生而无阴虚之弊。
对于阳虚证的治疗，因明代肾命学说盛行，故临证多从“温补肾阳”立论，而忽视了温补中阳是治疗阳虚的基础而延误病情[3]。黄元御告诫后人：脾土不升，木火失生长之政；一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚。并据此创制了“天魂汤”（甘草、桂枝、茯苓、干姜、人参、附子）。此方意“火为阳而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生，温气颓败，则阳无生化之源”。脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒，故用甘草、茯苓培土而泻湿，干姜、附子暖脾而温肾，人参、桂枝达木而扶阳。可见，黄元御对阳虚病证的认识，不仅以温肾为法，还重视健脾升阳，
使生机振奋，百病不染。
3 结语
黄元御对脏腑和阴阳气血的理解，基于中气升降理论，故对脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复的虚劳病证，不仅重视益气养血、滋阴温阳，且强调中气升降的关键作用。另外应特别指出的是，在虚劳证治中，虽有脏腑病位的不同，但选方用药，仍首在中气，由此采取的燮理中气升降、环顾四维的方法，可谓匠心独具，有别于“虚则补之”的成法。
参考文献：
[1] 陳圣华，陈烨文，齐方洲.黄元御中气理论及其临床应用[J].中医杂志，2014，55（8）：715.
[2] 林晓峰，王欣彬，陈延滨，等.黄元御与张景岳学术思想的比较研究[J].中医药学报，2010，38（5）：71-73.
[3] 吴犀翎，黄小波，陈文强.基于黄元御“中气升降”理论探讨阴阳虚损证治[J].中华中医药杂志，2015，30（9）：3238.
（收稿日期：2017-01-15）
（修回日期：2017-02-20；编辑：梅智胜）
关键词：黄元御；四圣心源；中气升降；虚劳
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.030
中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0114-03
Abstract： The famous TCM doctor， HUANG Yuan-yu， proposed the theory of “rise and fall of middle qi”， which was a main academic ideology for the understanding of human physiology and pathology. He believed that “rise and fall of middle qi” played an important role in qi-blood and yin-yang and normal operation of five zang viscera. He also emphasized that there was an important relationship between the consumptive diseases and function damage of other viscera caused by imbalance of middle qi. Based on the theory of “rise and fall of middle qi”， this article discussed its guiding function to the treatment of syndrome differentiation for consumptive diseases， with a purpose to provide new ideas for clinical treatment.
Key words： HUANG Yuan-yu； Si Sheng Xin Yuan； rise and fall of middle qi； consumptive diseases
黄元御（1705-1758年），名玉璐，号研农，别号玉楸子，山东昌邑人，清代康熙、乾隆年间著名医家，出身名门世家，少时才华横溢，抱负远大，然而立之年因患目疾，为庸医所误，致左目失明，断送仕途，遂发愤习医，尤专歧黄之术，如此十载，医名大著，乾隆赞之“妙悟岐黄”。其主要代表作有《伤寒悬解》《长沙药解》《四圣心源》等医书11种。其中，《四圣心源》作为黄元御晚年代表作，对后世产生的影响尤为深刻，有“诸书之会集”之称。兹就该书提出的“中氣升降”理论钩玄提要，并探讨虚劳证治。
1 “中气升降”理论
黄元御认为，中气乃非阴非阳、非水非火、非燥非湿，阴阳匀平之气，其位居中正之位、二土之交，其升降左旋为脾、右转为胃，乃人身之本。其象如枢轴，功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气[1]。
1.1 中气与脏腑关系
黄元御提出：“升降之权，在阴阳之间，是谓中气……脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运。”强调中气在脾土升清作用下，自左路化为清阳上升，为肝木渐而为心火，后在胃土降浊作用下，自右路化为浊阴下降，为肺金渐而为肾水，故只有中气升降功能正常，阴阳才能各归其位，气机才能周流顺畅，人体才能平调不病。
若中气不运，升降失常，则中轴失灵，四维倒作，黄元御谓之“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”，强调百病皆因中气不运，升降反作而起。然中气不运之由，黄元御责之水寒土湿，“胃气不降之原，则原于土湿，土湿之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿则中气不运”，故临证强调“泄水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位”。
1.2 中气与阴阳关系
黄元御认为：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也……中气者，阴阳升降之枢轴”，“中气升降，是生阴阳……阴位于下，而下自左升，则为清阳；阳位于上，而上自右降，则为浊阴。”论述了中气是阴阳升降的枢纽，中气浮升则为清阳、沉降则为浊阴，只有中气升降有序，阴阳各归其位，人体气机才能生生不息。若中气升降失司，则阴阳颠倒，百病丛生，黄元御称之“中气衰则升降窒而反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之生老病死，莫不由此”，故强调“医家之药，首在中气……使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”。
此外，黄元御也十分重视阴阳之间的平衡关系，如“清气之不陷者，阳嘘于上也；浊气之不逆者，阴吸于下也。浊气不逆，则阳降而化阴，阳根下潜而不上飞；清气不陷，则阴升而化阳，阴根上秘而不下走。彼此互根，上下环抱，是曰平人”。在《素灵微蕴》中，黄元御用借喻的方式进一步论曰：“阴平阳秘，是以难老……阳如珠玉，阴如蚌璞，含珠如蚌。”强调了阴阳之间只有相互依存、相互制约、相互转化等达到相对平衡后，人体生命才能基本维持。
1.3 中气与气血的关系
黄元御根据《灵枢·五味》“水谷皆入胃，五脏六腑皆秉气于胃”、《素问·玉机真脏论篇》“脾为孤脏，中央土以灌四傍”等经典理论，提出“土气充盈，分输四子。己土左旋，谷气归于心肺；戊土右转，谷精归于肾肝”，“胃阳右转而化气，气降则精生，阴化于阳也；脾阴左旋而生血，血升则神化，阳生于阴也……精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳”。可见，中气升降正常，则使脏腑皆受其气血，从而各安其位，各履其职，发挥各自正常的生理功能。 对于中气与气血的关系，黄元御在《四圣心源》中进一步释曰：“阴生于上，胃以纯阳而含阴气，有阴则降，浊阴下降，是以清虚而善容纳。阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血。”所以，中气升降有序，则纳化相依，燥湿相济，从而阳化有源，阴生有本，气血充盛，精神交泰矣。
2 “中气升降”理论指导虚劳证治
中医理论强调审证求因、治病求本，但临证对虚劳多仅知“虚则补之”原则，故有时收效甚微。究其原因，是未能充分考虑中气升降对气血阴阳的影响。笔者认为，对虚劳诸病证，若从燮理中气升降、环顾四维（肝、心、肺、肾）立法，可为临证提供新思路。
2.1 气血虚损证治
对于气血亏虚证的治疗，临床多遵李东垣“甘温补中”或仲景“虚劳诸不足……薯蓣丸主之”的补益之法，但易犯“虚虚实实”之戒，故为医者不可不慎。黄元御提出的中气升降理论可拓宽诊治思路：“土湿胃逆，则中气不运，是以阳明不降，升而窒塞，此为气病之源……肾寒脾湿，则中气不运，是以太阴不升，陷而凝瘀，此为血病之源。”胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。因此，黄元御强调“医家之药，首在中气……中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿。泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”。并据此创制了“黄芽汤”（人参、甘草、茯苓、干姜）。中气之治，崇阳补火，则宜参、姜；培土泻水，则宜甘、苓。其有心火上炎，慌悸烦乱，则加黄连、白芍以清心；肾水下寒，遗泄滑溏，则加附子、蜀椒以温肾；肝血左郁，凝涩不行，则加桂枝、牡丹皮以疏肝；肺气右滞，痞闷不通，则加陈皮、苦杏仁以理肺。黄元御同时强调“四维之病，另有专方，此四维之根本也”，即言脏腑病位的不同，选方用药虽有异，但均当以中气为本，恢复其升降为要，不可头痛医头、脚痛医脚，亦不可选方用药虚渺无根。
2.2 阴阳虚损证治
对于阴虚证的治疗，一般多遵从朱丹溪“滋阴降火”或张介宾“阳中求阴”之法，但二者皆有损伤中气、滞脾碍胃之弊[2]。黄元御认为，阴虚之由，乃胃土不降，金水失于收藏，君相二火泄露而升炎，消灼心液，阴无生化之源所致。并据此创制了“地魄汤”（甘草、半夏、麦冬、白芍、五味子、玄参、牡蛎）。此方意“水为阴，而阴生于肺胃，胃逆而肺金不敛，君相升泄，则心液消亡，而阴无生化之原”，故用麦冬、白芍双清君相之火，半夏、五味子降摄肺胃之逆，玄参清金而益水，牡蛎敛神而藏精。可见，黄元御对阴虚病证的认识，不仅重视金水不足，还强调胃土之虚弱，因胃气衰败，则气不能降，故无阴精生成之源；胃气旺，则阴精自生而无阴虚之弊。
对于阳虚证的治疗，因明代肾命学说盛行，故临证多从“温补肾阳”立论，而忽视了温补中阳是治疗阳虚的基础而延误病情[3]。黄元御告诫后人：脾土不升，木火失生长之政；一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚。并据此创制了“天魂汤”（甘草、桂枝、茯苓、干姜、人参、附子）。此方意“火为阳而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生，温气颓败，则阳无生化之源”。脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒，故用甘草、茯苓培土而泻湿，干姜、附子暖脾而温肾，人参、桂枝达木而扶阳。可见，黄元御对阳虚病证的认识，不仅以温肾为法，还重视健脾升阳，
使生机振奋，百病不染。
3 结语
黄元御对脏腑和阴阳气血的理解，基于中气升降理论，故对脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复的虚劳病证，不仅重视益气养血、滋阴温阳，且强调中气升降的关键作用。另外应特别指出的是，在虚劳证治中，虽有脏腑病位的不同，但选方用药，仍首在中气，由此采取的燮理中气升降、环顾四维的方法，可谓匠心独具，有别于“虚则补之”的成法。
参考文献：
[1] 陳圣华，陈烨文，齐方洲.黄元御中气理论及其临床应用[J].中医杂志，2014，55（8）：715.
[2] 林晓峰，王欣彬，陈延滨，等.黄元御与张景岳学术思想的比较研究[J].中医药学报，2010，38（5）：71-73.
[3] 吴犀翎，黄小波，陈文强.基于黄元御“中气升降”理论探讨阴阳虚损证治[J].中华中医药杂志，2015，30（9）：3238.
（收稿日期：2017-01-15）
（修回日期：2017-02-20；编辑：梅智胜）