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摘 要 目的：探讨前后联合入路治疗复杂性髋臼骨折的疗效。方法： 18例行后复杂性髋臼骨折，按Letournel和Judet分类，前壁+后半横行骨折4例，横行+后壁骨折5例，T型骨折3例，双柱骨折6例。均采用前后联合入路手术治疗。结果：所有病例均获随访，时间0.5～7年，平均21.4个月。骨折复位按Matta标准：解剖复位10例，良好复位6例，差2例。临床结果：优良16例，差2例，优良率88.88%。结论：前后联合入路，能有效改善复杂髋臼骨折的显露和复位质量，减少手术时间、出血量及手术并发症，是治疗复杂性髋臼骨折的良好方法。
关键词 复杂性髋臼骨折 前后联合入路
资料与方法
2004年1月～2011年3月采用前后联合入路治疗复杂性髋臼骨折18例。按Letournel和Judet分类：前壁+后半横行骨折4例，横行+后壁骨折5例，T型骨折3例，双柱骨折6例。其中男15例，女3例；年龄26～53岁，平均32.5岁。所有病例受伤至手术时间4～15天。损伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。
术前准备：①完善术前各项生化检查，CT及三维重建，胸片，腹部B超，心电图，骨盆前后位及髂骨斜位、闭孔斜位片。②术前练习俯卧位。③术前30分钟应用抗生素。④术前对患者进行必要的心理疏导，告知术后功能康复方法。
手术方法：全身麻醉后，患者取健侧卧位，腰部垫软垫。术中根据需要能前后旋转。术中根据具体情况选取前后联合入路（K-L入路+髂腹股沟入路或髂股入路）。前后联合入路可同时充分显露前、后柱及四方行区域。骨折复位后选取克氏针或拉力螺钉和重建钢板固定。
术后处理：术后切口放置负压引流管1根。一般术后48～72小时依据引流量拔除引流管。术后即开始患髋被动活动及下肢静力性肌肉收缩锻炼。术后8～12周内患肢部分负重行走，12～16周后逐渐弃拐负重行走。
疗效评价标准：本组都进行了定期随访，术后第1个月、第2个月、第3个月、0.5年、1年均进行随访，以后每年1次。评分标准：①优：无疼痛，步态正常，关节活动范围＞75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻度关节间隙狭窄及硬化。②良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围＞50%，X线片关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘形成。③可：中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围＜50%，X线片有明显关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成。④差：明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X线片有明显骨性关节炎改变或股骨头向髋臼中心明显脱位。
结 果
所有病例伤口均Ⅰ期愈合。所有病例均获随访，时间0.5～7年，平均21.4个月。骨折复位采用Matta标准进行评定：解剖复位（骨折移位＜1mm）10例，满意复位（骨折移位2～3mm）6例，不满意复位（骨折移位＞3mm）2例。术后其中1例发生创伤性关节炎，1例发生股骨头缺血性坏死。本组功能评定优13例，良3例，差2例，优良率88.88%。
讨 论
我们认为，术前除拍摄髋关节前后位片外，还要拍摄髂骨斜位、闭孔斜位片，并且还需行CT平扫及CT三维重建。通过以上检查正确判断骨折的类型及骨折移位程度，从而正确选择手术入路、时机、复位和固定方式。手术入路的选择是骨折解剖复位的基础。
单纯涉及一柱的髋臼骨折采用单一手术入路即可达到术中骨折的满意显露，从而完成骨折的复位及固定。本组骨折均为复杂性髋臼骨折，涉及髋臼两柱，单一手术入路不能很好完成骨折显露。孙俊英等［1］研究影响髋臼骨折复位质量相关因素时认为，正确选择手术入路是重要因素之一，前后联合入路可显著提高解剖复位率。本组病例均采用K-L入路+髂腹股沟入路或髂股入路。
手术时机的选择也是手术成功的关键因素之一。髋臼周围血运丰富，伤后短时间很容易形成瘢痕和骨痂，延迟手术会增加术中出血量和骨折显露及复位的难度。目前大家一致认为手术的最佳时机是伤后4～7天。但对于股骨头脱位不能复位的、复位后不稳定易发生再脱位的、骨折复位后神经损伤加重的、合并血管损伤的、开放性骨折，应急诊手术。术中尽量做到适当剥离和适当显露的原则，不做广泛剥离。显露时要求解剖清楚、动作轻柔、止血彻底。我们要熟悉各种特殊器械的使用，尽量减少手术时间。本组1例发生股骨头缺血性坏死，1例发生创伤性关节炎。2例患者髋臼关节面粉碎严重，关节软骨损伤严重，术中不能解剖复位。髋臼骨折后，关节软骨损伤，关节面凹凸不平，失去正常弧度，导致股骨头与髋臼不匹配，从而影响髋关节活动。长期磨损将出现创伤性关节炎造成骨关节疼痛、活动障碍。Archdeacon的研究表明，髋臼负重区骨折纵向移位＞1mm或水平移位＜3mm，将会改变关节面载荷分布，造成关节软骨退变导致创伤性关节炎。Murphy报道创伤性关节炎发生率在解剖复位和非解剖复位组分别＜5%和＞60%，认为骨折的复位质量将直接影响疗效。本组发生股骨头缺血性坏死的病例合并有股骨头脱位。
术后功能锻炼遵循早期活动，晚期负重的原则。术后患者持续皮牵引4周。术后即开始患髋被动活动及下肢静力性肌肉收缩锻炼。4周后去除皮牵引，患肢不负重行走。术后8～12周内患肢部分负重行走，12～16周后逐渐弃拐负重行走。
综上所述，前后联合入路是治疗复杂性髋臼骨折的良好方法，但手术时机的选择、术中熟练的操作、骨折的解剖复位与否及术后的合理康复训练也是决定手术成败的重要因素。
参考文献
1 孙俊英,洪天禄,唐天驷,等.影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素.中华创伤杂志,2002,18（2）:77-79.
关键词 复杂性髋臼骨折 前后联合入路
资料与方法
2004年1月～2011年3月采用前后联合入路治疗复杂性髋臼骨折18例。按Letournel和Judet分类：前壁+后半横行骨折4例，横行+后壁骨折5例，T型骨折3例，双柱骨折6例。其中男15例，女3例；年龄26～53岁，平均32.5岁。所有病例受伤至手术时间4～15天。损伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。
术前准备：①完善术前各项生化检查，CT及三维重建，胸片，腹部B超，心电图，骨盆前后位及髂骨斜位、闭孔斜位片。②术前练习俯卧位。③术前30分钟应用抗生素。④术前对患者进行必要的心理疏导，告知术后功能康复方法。
手术方法：全身麻醉后，患者取健侧卧位，腰部垫软垫。术中根据需要能前后旋转。术中根据具体情况选取前后联合入路（K-L入路+髂腹股沟入路或髂股入路）。前后联合入路可同时充分显露前、后柱及四方行区域。骨折复位后选取克氏针或拉力螺钉和重建钢板固定。
术后处理：术后切口放置负压引流管1根。一般术后48～72小时依据引流量拔除引流管。术后即开始患髋被动活动及下肢静力性肌肉收缩锻炼。术后8～12周内患肢部分负重行走，12～16周后逐渐弃拐负重行走。
疗效评价标准：本组都进行了定期随访，术后第1个月、第2个月、第3个月、0.5年、1年均进行随访，以后每年1次。评分标准：①优：无疼痛，步态正常，关节活动范围＞75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻度关节间隙狭窄及硬化。②良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围＞50%，X线片关节面硬化，关节间隙狭窄，有骨赘形成。③可：中度疼痛，轻度跛行，关节活动范围＜50%，X线片有明显关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成。④差：明显疼痛，跛行，关节僵硬伴畸形，X线片有明显骨性关节炎改变或股骨头向髋臼中心明显脱位。
结 果
所有病例伤口均Ⅰ期愈合。所有病例均获随访，时间0.5～7年，平均21.4个月。骨折复位采用Matta标准进行评定：解剖复位（骨折移位＜1mm）10例，满意复位（骨折移位2～3mm）6例，不满意复位（骨折移位＞3mm）2例。术后其中1例发生创伤性关节炎，1例发生股骨头缺血性坏死。本组功能评定优13例，良3例，差2例，优良率88.88%。
讨 论
我们认为，术前除拍摄髋关节前后位片外，还要拍摄髂骨斜位、闭孔斜位片，并且还需行CT平扫及CT三维重建。通过以上检查正确判断骨折的类型及骨折移位程度，从而正确选择手术入路、时机、复位和固定方式。手术入路的选择是骨折解剖复位的基础。
单纯涉及一柱的髋臼骨折采用单一手术入路即可达到术中骨折的满意显露，从而完成骨折的复位及固定。本组骨折均为复杂性髋臼骨折，涉及髋臼两柱，单一手术入路不能很好完成骨折显露。孙俊英等［1］研究影响髋臼骨折复位质量相关因素时认为，正确选择手术入路是重要因素之一，前后联合入路可显著提高解剖复位率。本组病例均采用K-L入路+髂腹股沟入路或髂股入路。
手术时机的选择也是手术成功的关键因素之一。髋臼周围血运丰富，伤后短时间很容易形成瘢痕和骨痂，延迟手术会增加术中出血量和骨折显露及复位的难度。目前大家一致认为手术的最佳时机是伤后4～7天。但对于股骨头脱位不能复位的、复位后不稳定易发生再脱位的、骨折复位后神经损伤加重的、合并血管损伤的、开放性骨折，应急诊手术。术中尽量做到适当剥离和适当显露的原则，不做广泛剥离。显露时要求解剖清楚、动作轻柔、止血彻底。我们要熟悉各种特殊器械的使用，尽量减少手术时间。本组1例发生股骨头缺血性坏死，1例发生创伤性关节炎。2例患者髋臼关节面粉碎严重，关节软骨损伤严重，术中不能解剖复位。髋臼骨折后，关节软骨损伤，关节面凹凸不平，失去正常弧度，导致股骨头与髋臼不匹配，从而影响髋关节活动。长期磨损将出现创伤性关节炎造成骨关节疼痛、活动障碍。Archdeacon的研究表明，髋臼负重区骨折纵向移位＞1mm或水平移位＜3mm，将会改变关节面载荷分布，造成关节软骨退变导致创伤性关节炎。Murphy报道创伤性关节炎发生率在解剖复位和非解剖复位组分别＜5%和＞60%，认为骨折的复位质量将直接影响疗效。本组发生股骨头缺血性坏死的病例合并有股骨头脱位。
术后功能锻炼遵循早期活动，晚期负重的原则。术后患者持续皮牵引4周。术后即开始患髋被动活动及下肢静力性肌肉收缩锻炼。4周后去除皮牵引，患肢不负重行走。术后8～12周内患肢部分负重行走，12～16周后逐渐弃拐负重行走。
综上所述，前后联合入路是治疗复杂性髋臼骨折的良好方法，但手术时机的选择、术中熟练的操作、骨折的解剖复位与否及术后的合理康复训练也是决定手术成败的重要因素。
参考文献
1 孙俊英,洪天禄,唐天驷,等.影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素.中华创伤杂志,2002,18（2）:77-79.