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摘 要 目的:探讨椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法:采用椎体成形术治疗13例(15个椎体)骨质疏松性椎体压缩骨折患者,观察术后疼痛缓解情况。结果:采用WHO标准,椎体成形术后10例12小时内疼痛完全缓解,3例部分缓解;11例获随访,时间1～6个月,无1例发生椎体高度丢失或腰背痛加重、复发现象。结论:经皮椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的安全、有效方法。
关键词 经皮椎体成形术 骨质疏松 脊柱骨折
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.057
资料与方法
病例资料:骨质疏松性椎体压缩骨折患者13例(15个椎体),男3例,女10例,年龄59～85岁;T11椎体1个,T12椎体8个,L1椎体4个,L2椎体2个;11例有轻度外伤史。高血压病9例,慢性支气管炎3例,1例因术前卧床较久骶尾部出现Ⅰ度褥疮。均行X线、CT、MR及双能X线骨密度仪检查,证实为新鲜椎体骨质疏松性压缩性骨折,椎体压缩高度≤1/2,椎体后壁完整、无椎管占位狭窄。患者腰背疼痛病史3天～3个月,患椎棘突处有明显压痛、叩痛,8例不能自行由平卧位坐起,需在医护人员协助下轴向翻身。
治疗方法:手术于手术室进行,术前建立静脉输液通道,以备术中有意外情况可及时用药控制,监测血氧饱和度、血压。患者俯卧位,腹部悬空、防止受压;C臂X线透视定位患椎,用蓝汞皮外标记椎弓根穿刺入点。腰背部穿刺点及通道局部浸润麻醉,透视下经皮穿刺穿刺针抵椎弓根外上沿后锥入椎弓根,注意要“宁外勿内,宁上勿下”的原则;在C臂X线机引导下将穿刺针置入椎体前、中1/3交界处,经正侧位透视证实后将骨水泥(粉:液:造影剂比=3:2:1)于拉丝期通过注射器经穿刺导管加压注入患椎。注入骨水泥过程应在C臂X线机透视监测下,严密观察骨水泥在患椎内弥散情况,如有向椎间孔、椎管渗漏应立即停止推注。我们采用双侧穿刺、双侧同时注入骨水泥,每个椎体注射骨水泥的量为25～5ml,平均35ml。术后处理:术后卧床休息4～8小时后可佩戴腰围下床轻微活动,在24～48小时内恢复正常活动;术后3天应使用抗生素,一般观察3～7天即可出院。
结 果
绝大部分病人在椎体成形术后疼痛立即解除,只在进针点感觉有点不适或青肿;少数疼痛在48小时内消失。术中有2例发生骨水泥少许静脉渗漏、无1例发生血管栓塞、下肢神经损伤症状等。疗效采用WHO标准[1]:将腰背痛程度分4度完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻微缓解(MR)、无效(NR),术后12小时内除手术伤口疼痛外、腰背痛CR11例,在病床上无人协助下可自由翻身;术后12小时内PR 2例;CP+PR总有效率为100%(13/13)。11例获随访,时间1～6个月,无1例发生椎体高度丢失或腰背痛加重、复发现象。
讨 论
目前,我国骨质疏松症患者约为8800万人,占全国总人口近7%[2]。由骨质疏松引起的骨折好发于髋骨及脊柱的胸、腰段,而对老年患者尤其是绝经后妇女来说,又以脊柱压缩性骨折多见。
PVP止痛机制尚未完全清楚,可能与下列因素有关[3]:①骨水泥结构性充填加固椎体,控制椎体的进一步压缩,有效治疗微小骨折引起的疼痛。②骨水泥反应的热效应致椎体内部与其周围神经组织变性甚至坏死,使神经对疼痛的敏感性降低或消失。③骨水泥单体对椎体神经组织的毒性作用。④硬化的骨水泥增加了椎体的强度和硬度,使椎体的支撑能力增强,从止痛效果,单侧或双侧椎弓根注入差异无显著性,在生物力学上也差异无显著性。
PVP术应严格掌握手术适应证,防止并发症的产生。多数学者认为相对禁忌证包括:①由于该手术穿刺针较粗,有出血倾向的病人应视为相对禁忌。②由于该手术宜在局麻下进行,而注射黏固剂耗时较长,故极度衰弱者和不能忍受手术的病人也应视为相对禁忌证。③由于注射的黏固物易向椎管溢漏,导致脊髓或其他神经组织受压,故后壁不完整或伴有后移骨块的压缩椎体,不宜使用。④患者处于抗凝药物治疗期间是相对禁忌证,因为应用药物维持抗凝状态/可增加手术风险并延长住院时间。⑤对于疼痛定位不明确和疼痛水平与骨折节段不一致的病人,也不宜行PVP术。⑥全身或手术局部皮肤的急性感染,椎体结核、椎体骨髓炎等慢性感染应视为是PVP禁忌证,因为累及椎体内的骨水泥感染是一种灾难性的并发症,在老年病人中死亡率很高。
目前椎体成形的材料主要为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、磷酸钙骨水泥(CPC)及硫酸钙骨水泥(CSC)。PMMA操作方便,恢复椎体强度及缓解疼痛可靠,但存在无骨传导和诱导活性,聚合温度高,单体有毒性,固化后与骨弹性模量差异较大,且不能被降解或替代等缺点。传统CPC有不发热、可降解等特点,相较PMMA安全系数高;但仍有价格昂贵、显影不佳、缺乏骨诱导活性、注射时出现固液分离、早期缓解疼痛效果及固化强度不如PMMA等缺点。
PVP的并发症及预防:主要与灌注剂向四周渗漏引起的机械压迫或热损伤有关,少量渗漏很常见,但并不常引起神经根损伤症状。骨水泥外漏进入脊椎管引起神经损伤或肺栓塞是潜在的严重并发症。造成这种严重并发症的原因是由于骨水泥过稀,注射压力过大,骨水泥进入脊椎管或静脉形成栓子所致。
因此,预防骨水泥渗漏应做好以下几点:①病例选择:CT扫描确认椎体后缘完整者。②穿刺点选择:在穿刺时采取“宁外勿内、宁上勿下”的原则,以保证穿刺针位于椎弓根的外上象限。③注射骨水泥注射时机:稀稠度骨水泥过稀则容易渗入椎体静脉及椎管内,过稠则注射困难,一定要掌握在牙膏期注射骨水泥,并且透视下密切监视骨水泥走向。④骨水泥注射量:多数学者临床总结认为,PMMA的安全有效注射量在胸椎为2～4ml,腰椎为4～6ml,我们平均注射量35ml。
参考文献
1 World Health Organization(WHO).Cancer pain relief and pafliative care: Report of a WHO expert committee.Geneva: Switzeland,1990.
2 朴俊红,庞莲萍,刘忠厚,等.中国人口状况及原发性骨质疏松症诊断标准和发生率.中国骨质疏松杂志,2002,8(1):127.
3 Amar HP,Larscn DW,Eanaashari N,et al. erotan2cous t ranspedicular play methyl methacrylate vertebroplasty for the t reatment of spinal compression f racture.Neom surgery,2001,49(5):1 10521 114.
关键词 经皮椎体成形术 骨质疏松 脊柱骨折
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.057
资料与方法
病例资料:骨质疏松性椎体压缩骨折患者13例(15个椎体),男3例,女10例,年龄59～85岁;T11椎体1个,T12椎体8个,L1椎体4个,L2椎体2个;11例有轻度外伤史。高血压病9例,慢性支气管炎3例,1例因术前卧床较久骶尾部出现Ⅰ度褥疮。均行X线、CT、MR及双能X线骨密度仪检查,证实为新鲜椎体骨质疏松性压缩性骨折,椎体压缩高度≤1/2,椎体后壁完整、无椎管占位狭窄。患者腰背疼痛病史3天～3个月,患椎棘突处有明显压痛、叩痛,8例不能自行由平卧位坐起,需在医护人员协助下轴向翻身。
治疗方法:手术于手术室进行,术前建立静脉输液通道,以备术中有意外情况可及时用药控制,监测血氧饱和度、血压。患者俯卧位,腹部悬空、防止受压;C臂X线透视定位患椎,用蓝汞皮外标记椎弓根穿刺入点。腰背部穿刺点及通道局部浸润麻醉,透视下经皮穿刺穿刺针抵椎弓根外上沿后锥入椎弓根,注意要“宁外勿内,宁上勿下”的原则;在C臂X线机引导下将穿刺针置入椎体前、中1/3交界处,经正侧位透视证实后将骨水泥(粉:液:造影剂比=3:2:1)于拉丝期通过注射器经穿刺导管加压注入患椎。注入骨水泥过程应在C臂X线机透视监测下,严密观察骨水泥在患椎内弥散情况,如有向椎间孔、椎管渗漏应立即停止推注。我们采用双侧穿刺、双侧同时注入骨水泥,每个椎体注射骨水泥的量为25～5ml,平均35ml。术后处理:术后卧床休息4～8小时后可佩戴腰围下床轻微活动,在24～48小时内恢复正常活动;术后3天应使用抗生素,一般观察3～7天即可出院。
结 果
绝大部分病人在椎体成形术后疼痛立即解除,只在进针点感觉有点不适或青肿;少数疼痛在48小时内消失。术中有2例发生骨水泥少许静脉渗漏、无1例发生血管栓塞、下肢神经损伤症状等。疗效采用WHO标准[1]:将腰背痛程度分4度完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻微缓解(MR)、无效(NR),术后12小时内除手术伤口疼痛外、腰背痛CR11例,在病床上无人协助下可自由翻身;术后12小时内PR 2例;CP+PR总有效率为100%(13/13)。11例获随访,时间1～6个月,无1例发生椎体高度丢失或腰背痛加重、复发现象。
讨 论
目前,我国骨质疏松症患者约为8800万人,占全国总人口近7%[2]。由骨质疏松引起的骨折好发于髋骨及脊柱的胸、腰段,而对老年患者尤其是绝经后妇女来说,又以脊柱压缩性骨折多见。
PVP止痛机制尚未完全清楚,可能与下列因素有关[3]:①骨水泥结构性充填加固椎体,控制椎体的进一步压缩,有效治疗微小骨折引起的疼痛。②骨水泥反应的热效应致椎体内部与其周围神经组织变性甚至坏死,使神经对疼痛的敏感性降低或消失。③骨水泥单体对椎体神经组织的毒性作用。④硬化的骨水泥增加了椎体的强度和硬度,使椎体的支撑能力增强,从止痛效果,单侧或双侧椎弓根注入差异无显著性,在生物力学上也差异无显著性。
PVP术应严格掌握手术适应证,防止并发症的产生。多数学者认为相对禁忌证包括:①由于该手术穿刺针较粗,有出血倾向的病人应视为相对禁忌。②由于该手术宜在局麻下进行,而注射黏固剂耗时较长,故极度衰弱者和不能忍受手术的病人也应视为相对禁忌证。③由于注射的黏固物易向椎管溢漏,导致脊髓或其他神经组织受压,故后壁不完整或伴有后移骨块的压缩椎体,不宜使用。④患者处于抗凝药物治疗期间是相对禁忌证,因为应用药物维持抗凝状态/可增加手术风险并延长住院时间。⑤对于疼痛定位不明确和疼痛水平与骨折节段不一致的病人,也不宜行PVP术。⑥全身或手术局部皮肤的急性感染,椎体结核、椎体骨髓炎等慢性感染应视为是PVP禁忌证,因为累及椎体内的骨水泥感染是一种灾难性的并发症,在老年病人中死亡率很高。
目前椎体成形的材料主要为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、磷酸钙骨水泥(CPC)及硫酸钙骨水泥(CSC)。PMMA操作方便,恢复椎体强度及缓解疼痛可靠,但存在无骨传导和诱导活性,聚合温度高,单体有毒性,固化后与骨弹性模量差异较大,且不能被降解或替代等缺点。传统CPC有不发热、可降解等特点,相较PMMA安全系数高;但仍有价格昂贵、显影不佳、缺乏骨诱导活性、注射时出现固液分离、早期缓解疼痛效果及固化强度不如PMMA等缺点。
PVP的并发症及预防:主要与灌注剂向四周渗漏引起的机械压迫或热损伤有关,少量渗漏很常见,但并不常引起神经根损伤症状。骨水泥外漏进入脊椎管引起神经损伤或肺栓塞是潜在的严重并发症。造成这种严重并发症的原因是由于骨水泥过稀,注射压力过大,骨水泥进入脊椎管或静脉形成栓子所致。
因此,预防骨水泥渗漏应做好以下几点:①病例选择:CT扫描确认椎体后缘完整者。②穿刺点选择:在穿刺时采取“宁外勿内、宁上勿下”的原则,以保证穿刺针位于椎弓根的外上象限。③注射骨水泥注射时机:稀稠度骨水泥过稀则容易渗入椎体静脉及椎管内,过稠则注射困难,一定要掌握在牙膏期注射骨水泥,并且透视下密切监视骨水泥走向。④骨水泥注射量:多数学者临床总结认为,PMMA的安全有效注射量在胸椎为2～4ml,腰椎为4～6ml,我们平均注射量35ml。
参考文献
1 World Health Organization(WHO).Cancer pain relief and pafliative care: Report of a WHO expert committee.Geneva: Switzeland,1990.
2 朴俊红,庞莲萍,刘忠厚,等.中国人口状况及原发性骨质疏松症诊断标准和发生率.中国骨质疏松杂志,2002,8(1):127.
3 Amar HP,Larscn DW,Eanaashari N,et al. erotan2cous t ranspedicular play methyl methacrylate vertebroplasty for the t reatment of spinal compression f racture.Neom surgery,2001,49(5):1 10521 114.