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辽宁省海城市81178部队医院疼痛治疗中心(114200)
关键词 腰椎间盘突出症，老年人 硬膜外腔注药法治疗 躯体牵引法治疗 手法治疗
腰椎间盘突出症是引起老年人腰腿痛最常见的原因之一，如何应用综合疗法减轻患者痛苦，提高疗效是值得研究和探讨的。我们采用硬膜外腔给药加牵引配合手法治疗本病收效满意，现将我院1995年～1998年老年患者417疗效总结如下。
1 临床资料417例中男215例，女202例；年龄55～74岁；病程5～15年不等。有明显外伤史112例，长期从事弯腰或体力劳动者23例，患者全部有慢性腰痛史，腰痛向一侧或两侧下肢放射至小腿或足背外侧，活动时加重，压痛及叩击痛多在L4～L5或L5～S1的棘突旁，并向下肢放射，直腿抬高试验阳性，部分病例抬健侧时可引起患侧痛，多在小腿前外或后外，足背或外侧感觉障碍，少部分病例伸遆趾肌力减弱及跟腱反射减弱或消失。全部病例均经腰椎正侧位片及CT或MRI检查及临床体征确诊为腰椎间盘突出症，有9例进行了脊髓造影。其中单侧型226例，双侧型191例，单节段腰椎间盘突出26例，双节段204例，三节段87例，合并椎管狭窄症206例。
2 治疗方法与结果
2.1 417例病人随机分为两组，甲组212例，采用硬膜外注药加牵引及手法综合疗法，药物配制：确炎舒松A注射液10mg，UitB6注射液100mg，UitB120.1mg，0.5%布比卡因20mg加生理盐水至20ml。甲组常规穿刺，固定好硬膜外导管后病人俯卧牵引床上，系好牵引带，先经硬膜外导管注射入1%利多卡因8～10ml，约15kg左右牵引力牵引，因肌肉已松弛，牵引力过大会造成肌纤维拉伤等副作用，触摸见椎间隙明显变宽即可，同时在椎间盘突出间隙根据髓核突出的方向反向推压按摩，遇有轻度弹响最佳，再将合剂注入硬膜外腔，当病人有脊背发凉、发胀、头晕等症状时可减慢注入速度，可不必停药。一般30分钟左右注完。此时保持病人原位，逐渐解除牵引，休息至麻药作用消失患者自行能走，无不良反应方可离开。乙组，222例直接将合剂经硬膜外导管注入硬膜外腔，操作及注意事项同甲组，不加牵引和麻药等。
2.2 各组一般均3次为1个疗程，每次间隔7～10天。两组均观察治疗前后症状(疼痛、麻木)和体征(下肢社经反射)等好转情况，3次后均做CT或脊髓造影，复查脊髓和脊神经根受压改善程度，以此评定疗效。
2.3 疗效标准：基本治愈为腰及下肢疼痛、麻木症状消失，腰部活动不受限制，直腿抬高试验≥80°；显效为腰腿明显好转，下肢放射痛基本消失，腰部活动不受限，直腿抬高试验＞60度；有效为腰腿痛及下肢放散痛症状减轻，直腿抬高试验有进步；无效为症状和体征同治疗前无变化，治疗结果见表1：
甲组治愈显效率为64.15%，乙组治愈显效率为43.24%，ρ＜0.01；甲组治疗效果明显优于乙组。根据病程长短，将417例患者分成3组，观察其疗效，结果见表2：
表2 病程与疗效的关系
经Ridit分析，卡方检验，P＜0.01，说明病程越短，疗效越好。
3 讨论
3.1 随着人均平均寿命增长，老年人腰腿痛症更为突出，老年人椎间盘突出症多为慢性渐进性发作，由于咳嗽、下蹲等一些诱因，病情急剧加重。检查发现半数以上病例存在两个腰椎间盘的病变，常伴有较明显的腰椎骨赘增生，关节突关节紊乱，大部分病例发生椎管相对狭窄。
3.2 腰椎间盘突出症的发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应的损伤或应力作用，造成纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根而引起腰腿疼痛和麻木。［1］将具有消炎、镇痛、减轻粘连、减轻水肿，营养神经的药物注入硬膜外腔，再加之手法均有良好有消炎消肿，解痉镇痛，促进局部血液循环，加速致炎致痛的酸性物质的排除，松解组织的粘连。因而此疗法对椎间盘突出症是首选治疗手段之一。腰椎牵引是非手术治疗腰椎间盘突出症的有效方法。因为腰椎牵引可解除腰肌痉挛，腰椎间隙增大而产生负压的吸引作用，可能有利于髓核的回纳和复位或者改变膨出的椎间盘与神经根的位置关系，解除突出的椎间盘对神经根的挤压，改善局部的微循环，消除炎症，松解组织粘连。从而达到调整和恢复已破坏的椎内平衡［2］。症状缓解后，要加强腰背腹肌的肌力训练，下腰痛的患者普遍存在腰背肌力下降，它与下腰痛的症状互为因果，坚持肌力训练能力打破这一恶性循环［3］，促进疼痛消除及巩固疗效，防止复发的一种必要的治疗方法。
3.3 老年人因常患有其他系统疾病，加之年老体弱、骨质疏松，椎间盘退变明显，在牵引时注意采用间歇牵引，切忌持续用力过重的牵引，以免造成不必要的麻烦。间歇牵引是牵引力的反牵引力在平衡状态下使腰部有节律地渐进性反复拉紧和松弛，符合肌肉收缩与松弛交替进行的生理功能。有利于改善腰部血液循环，不易产生疲劳，可为大多数老年人接受。但对高龄病并伴有明显椎管内骨赘增生，椎管相对狭窄的患者，应慎用牵引疗法，或者牵引后症状加重者，应停止牵引，单纯用其他疗法。
参考文献
［1］陈裕光.牵引下腰椎间盘突出的椎间距及间盘内压测量研究.中华理疗杂志，1994；17(2)：87
［2］张树贤.自动间歇腰椎牵引治疗老年人腰腿痛.中国康复，1997；13(1)：30
［3］朱玉莲.下腰痛与腹背肌肌力训练的研究进展.中国康复医学杂志，1998；13(2)：91～92
关键词 腰椎间盘突出症，老年人 硬膜外腔注药法治疗 躯体牵引法治疗 手法治疗
腰椎间盘突出症是引起老年人腰腿痛最常见的原因之一，如何应用综合疗法减轻患者痛苦，提高疗效是值得研究和探讨的。我们采用硬膜外腔给药加牵引配合手法治疗本病收效满意，现将我院1995年～1998年老年患者417疗效总结如下。
1 临床资料417例中男215例，女202例；年龄55～74岁；病程5～15年不等。有明显外伤史112例，长期从事弯腰或体力劳动者23例，患者全部有慢性腰痛史，腰痛向一侧或两侧下肢放射至小腿或足背外侧，活动时加重，压痛及叩击痛多在L4～L5或L5～S1的棘突旁，并向下肢放射，直腿抬高试验阳性，部分病例抬健侧时可引起患侧痛，多在小腿前外或后外，足背或外侧感觉障碍，少部分病例伸遆趾肌力减弱及跟腱反射减弱或消失。全部病例均经腰椎正侧位片及CT或MRI检查及临床体征确诊为腰椎间盘突出症，有9例进行了脊髓造影。其中单侧型226例，双侧型191例，单节段腰椎间盘突出26例，双节段204例，三节段87例，合并椎管狭窄症206例。
2 治疗方法与结果
2.1 417例病人随机分为两组，甲组212例，采用硬膜外注药加牵引及手法综合疗法，药物配制：确炎舒松A注射液10mg，UitB6注射液100mg，UitB120.1mg，0.5%布比卡因20mg加生理盐水至20ml。甲组常规穿刺，固定好硬膜外导管后病人俯卧牵引床上，系好牵引带，先经硬膜外导管注射入1%利多卡因8～10ml，约15kg左右牵引力牵引，因肌肉已松弛，牵引力过大会造成肌纤维拉伤等副作用，触摸见椎间隙明显变宽即可，同时在椎间盘突出间隙根据髓核突出的方向反向推压按摩，遇有轻度弹响最佳，再将合剂注入硬膜外腔，当病人有脊背发凉、发胀、头晕等症状时可减慢注入速度，可不必停药。一般30分钟左右注完。此时保持病人原位，逐渐解除牵引，休息至麻药作用消失患者自行能走，无不良反应方可离开。乙组，222例直接将合剂经硬膜外导管注入硬膜外腔，操作及注意事项同甲组，不加牵引和麻药等。
2.2 各组一般均3次为1个疗程，每次间隔7～10天。两组均观察治疗前后症状(疼痛、麻木)和体征(下肢社经反射)等好转情况，3次后均做CT或脊髓造影，复查脊髓和脊神经根受压改善程度，以此评定疗效。
2.3 疗效标准：基本治愈为腰及下肢疼痛、麻木症状消失，腰部活动不受限制，直腿抬高试验≥80°；显效为腰腿明显好转，下肢放射痛基本消失，腰部活动不受限，直腿抬高试验＞60度；有效为腰腿痛及下肢放散痛症状减轻，直腿抬高试验有进步；无效为症状和体征同治疗前无变化，治疗结果见表1：
甲组治愈显效率为64.15%，乙组治愈显效率为43.24%，ρ＜0.01；甲组治疗效果明显优于乙组。根据病程长短，将417例患者分成3组，观察其疗效，结果见表2：
表2 病程与疗效的关系
经Ridit分析，卡方检验，P＜0.01，说明病程越短，疗效越好。
3 讨论
3.1 随着人均平均寿命增长，老年人腰腿痛症更为突出，老年人椎间盘突出症多为慢性渐进性发作，由于咳嗽、下蹲等一些诱因，病情急剧加重。检查发现半数以上病例存在两个腰椎间盘的病变，常伴有较明显的腰椎骨赘增生，关节突关节紊乱，大部分病例发生椎管相对狭窄。
3.2 腰椎间盘突出症的发病主要是在椎间盘退变的基础上，受到相应的损伤或应力作用，造成纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根而引起腰腿疼痛和麻木。［1］将具有消炎、镇痛、减轻粘连、减轻水肿，营养神经的药物注入硬膜外腔，再加之手法均有良好有消炎消肿，解痉镇痛，促进局部血液循环，加速致炎致痛的酸性物质的排除，松解组织的粘连。因而此疗法对椎间盘突出症是首选治疗手段之一。腰椎牵引是非手术治疗腰椎间盘突出症的有效方法。因为腰椎牵引可解除腰肌痉挛，腰椎间隙增大而产生负压的吸引作用，可能有利于髓核的回纳和复位或者改变膨出的椎间盘与神经根的位置关系，解除突出的椎间盘对神经根的挤压，改善局部的微循环，消除炎症，松解组织粘连。从而达到调整和恢复已破坏的椎内平衡［2］。症状缓解后，要加强腰背腹肌的肌力训练，下腰痛的患者普遍存在腰背肌力下降，它与下腰痛的症状互为因果，坚持肌力训练能力打破这一恶性循环［3］，促进疼痛消除及巩固疗效，防止复发的一种必要的治疗方法。
3.3 老年人因常患有其他系统疾病，加之年老体弱、骨质疏松，椎间盘退变明显，在牵引时注意采用间歇牵引，切忌持续用力过重的牵引，以免造成不必要的麻烦。间歇牵引是牵引力的反牵引力在平衡状态下使腰部有节律地渐进性反复拉紧和松弛，符合肌肉收缩与松弛交替进行的生理功能。有利于改善腰部血液循环，不易产生疲劳，可为大多数老年人接受。但对高龄病并伴有明显椎管内骨赘增生，椎管相对狭窄的患者，应慎用牵引疗法，或者牵引后症状加重者，应停止牵引，单纯用其他疗法。
参考文献
［1］陈裕光.牵引下腰椎间盘突出的椎间距及间盘内压测量研究.中华理疗杂志，1994；17(2)：87
［2］张树贤.自动间歇腰椎牵引治疗老年人腰腿痛.中国康复，1997；13(1)：30
［3］朱玉莲.下腰痛与腹背肌肌力训练的研究进展.中国康复医学杂志，1998；13(2)：91～92