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摘要：目的 探讨CT引导下钻孔引流术并尿激酶注入治疗临界量基底节脑出血的有效性。方法 选取济南市人民医院2019年10月至2020年10月住院的临界量基底节脑出血患者80人，将患者分为两组，CT引导下钻孔引流术并引流管内尿激酶注入为手术治疗组，仅采用保守治疗者为保守治疗组，记录病人的性别，年龄，症状，发病时间，患高血压病时间，脑出血血肿量，有无糖尿病史，吸烟、饮酒史，术前GCS评分，体征（如肌力、语言、感觉功能障碍）等。随访术后至少3个月以上的病人肌力恢复情况，改良Rankin量表，ADL日常生活能力评分及GOS评分等，利用SPSS21.0统计学软件分析比较两组病人肌力改善情况、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分，GOS评分等，并分析患者预后与病人各因素（如性别、年龄、吸烟、饮酒GCS评分等）的关系。结果 手术组与保守组相比术后肌力改善、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分均具有统计学意义（p<0.05），并且患者预后与吸烟、饮酒及GCS评分相关，与性别、年龄无关。结论 CT引导下钻孔引流术并引流管内尿激酶注入治疗临界量基底节区脑出血，是一种合理的治疗方法，能够改善病人的预后，提高病人的生活质量。
关键词：CT引导;钻孔引流术;尿激酶;基底节脑出血
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-132-02
高血压脑出血是神经外科重症，多发生在基底节区，死亡率、致残率高，对出血量大于30ml的高血压脑出血一般行手术治疗，但对于手术指征临界量（20ml-30ml）的脑出血，手术治疗还是保守治疗存在争议，相关研究很少，近来我们尝试应用CT引导下微创钻孔引流术并引流管内尿激酶注入治疗临界量基底节区脑出血，取得了满意的疗效，现报道如下：
1对象与方法
1.1研究对象
选取选取济南市人民医院2019年10月至2020年10月住院的临界量基底节脑出血患者80人。
1.2纳入标准
病人为高血压基底节区脑出血，年龄在30-80岁之间;⑵根据多田公式计算血肿量，范围在20-30ml之间;⑶无心肺肝肾重大疾患。
患者分组：根据病人意愿分签署知情同意书，分为两组：手术治疗组及保守治疗组，保守治疗组给予监测控制血压，脱水降颅压，营养神经，预防并发症等治疗，手术治疗组给与CT引导下钻孔引流术并引流管内尿激酶注入，同样给予监测控制血压，脱水降颅压，营养神经，预防并发症等治疗。
1.3手术方法
CT引导下血肿定位：利用影像学软件，在CT轴位相上采用徒手画测量额部中点到血肿中心的距离作为前后距离定位，计算血肿中心层面距离眼与外耳道连线层面的距离作为上下的距离的定位，并计算引流管进入血肿中心距离皮肤及脑皮层距离。以测量点为中心标记长约3cm切口，局麻后切皮，剥离骨膜，颅骨钻孔，电灼硬膜，十字切开，引流管按预先测量的距离插入血肿腔，可抽出部分血肿，缝合头皮，固定引流管。
1.4术后处理
复查颅脑CT确定引流管在血肿腔内，尿激酶1-2万单位引流管内注入每日1至2次，引流2-3天后复查颅脑CT，根据引流情况，若血肿减少50%以上拔除引流管，并常规给予监测控制血压、脱水降颅压，营养神经、预防并发症等治疗。
1.5记录指标
记录患者性别，年龄，症状，发病时间，患高血压病时间，脑出血血肿量，有无糖尿病史，吸烟、饮酒史，术前GCS评分，体征（如肌力、语言、感觉功能障碍）等。
2 随访
通过门诊及电话随访。随访术后至少3个月以上的病人肌力恢复情况，改良Rankin量表，ADL日常生活能力评分，GOS评分。
3统计学处理
利用SPSS21.0统计学软件分析比较两组病人肌力改善情况、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分，并分析患者预后与病人各因素（如性别、年龄、吸烟、饮酒、GCS评分等）的关系。
4结果
SPSS21.0统计学软件处理数据显示手术组与保守组相比术后肌力改善、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分均具有统计学意义（p<0.05），并且患者预后与吸烟、饮酒及GCS评分相关，与性别、年龄无关。
5讨论：
高血压脑出血是神经外科重症，占自发性脑出血的50%-70%，发病急，病情重，致残率、死亡率高，发病后30天的死亡率为33.3%-50.6%[1，2]，而41%的生存者遗留有不同程度的残疾[3]，严重影响患者的生存质量，寻找一种切实有效的办法，以降低死亡率，減少后遗症，提高患者的生存质量，一直是中外学者的研究重点，对脑出血的治疗，包括保守治疗及手术治疗，保守治疗包括监测控制血压、脱水降颅压、营养神经、预防并发症等治疗[4]，手术治疗包括开颅手术及微创引流手术[5]。
国际上对高血压脑出血的治疗存在争议，STICH随机临床试验总结了27个国家83个神经外科中心1033个幕上脑出血病人，认为开颅手术治疗相对保守治疗的并没有完全的优越性，但是此实验对高血压脑出血的量包括为10-100ml，并没有细分出血量，并且为了达到随机的原则，排除了临床医生认为手术治疗对病人有益而直接采用手术治疗的病例[5，6]，一般认为保守治疗对出血量较少的病人合适，但对于大于30ml的脑出血，疗效差。大量脑出血的血肿占位效应可很快导致瘫痪以及血肿周围神经细胞受压坏死等，同时血肿崩解产物铁离子、血红素及因出血产生的凝血酶等对神经细胞的毒性作用、血脑屏障被破坏、脑组织受损后释放出的血管活性物质导致的超出血肿本身数倍体积的脑水肿，严重者可因脑疝而死亡[7，8]。对幕上脑出血量大于30ml及有意识障碍的病人，可采用手术治疗[8]，手术方式包括骨瓣开颅经侧裂入路、骨瓣开颅经颞中回入路、小骨窗开颅、硬通道立体定向血肿抽吸、CT引导下钻孔引流、彩超引导下手术、导航下手术血肿清除和神经内镜下手术血肿清除等，各有利弊[9]，选择何种术式要根据具体情况和医生对不同术式掌握的熟练程度，我们采用彩超引导下脑内血肿清除术联合术后亚低温治疗高血压脑出血取得较好效果[10]，但对于手术指征临界量（20ml-30ml）的脑出血，手术治疗还是保守治疗存在争议，相关研究很少，开颅手术损伤大，并发症多，而保守治疗病人可能症状重，恢复时间长，预后差[11]，特别是基底节区脑出血可能侵入及压迫内囊，导致病人偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，致残率高，近年来微创引流术成为研究的热点，有学者运用无框架导航立体定向钻孔引流治疗20-50ml的基底节脑出血，取得了较好的疗效[12]，但导航设备并非每个基层医院配备，CT引导下手术目前仍为广泛利用的重要手段。钻孔引流术属于微创手术，尿激酶属于纤溶酶原蛋白激活剂，对溶解血肿具有良好的疗效并且不增加再出血机率[5]，利用CT图像软件进行精确测量，能做到血肿中心的准确定位，本研究也发现了利用CT图像软件能够精确定位的这一优势。本研究中均定位精准，未出现引流管位置放置不准确的情况。本研究通过手术组与保守组的随机对照发现，术后肌力改善、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分、GOS评分均具有统计学意义（p<0.05），并且患者预后与吸烟、饮酒及GCS评分相关，与性别、年龄无关。提示高血压脑出血病人出血后戒烟禁酒可改善患者预后。 總之，应用CT引导下钻孔引流术并引流管内尿激酶注入治疗临界量基底节区脑出血，是一种合理的治疗方法，能够改善病人的预后，提高病人的生活质量。
参考文献
[1]Muengtaweepongsa S，Seamhan B：Predicting mortality rate with ICH score in Thai intracerebral hemorrhage patients.Neurol Asia 2013，18（2）：131–135.
[2]Fogelholm R，Murros K，Rissanen A，Avikainen S：Long term survival after primary intracerebral haemorrhage：a retrospective population based study.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005，76（11）：1534.
[3]Russell MW，Boulanger L，Joshi AV，Neumann PJ，Menzin J：The economic burden of intracerebral hemorrhage：evidence from managed care.Manag Care Interface 2006，19（6）：24–28.
[4]Choo YS，Chung J，Joo JY，Kim YB，Hong CK.Borderline basal ganglia hemorrhage volume：patient selection for good clinical outcome after stereotactic catheter drainage.J Neurosurg.2016 Feb 12：1-7.
[5]Wang GQ，Li SQ，Huang YH，Zhang WW，Ruan WW，Qin JZ，Li Y，Yin WM，Li YJ，Ren ZJ，Zhu JQ，Ding YY，Peng JQ，Li PJ.Can minimally invasive puncture and drainage for hypertensive spontaneous Basal Ganglia intracerebral hemorrhage improve patient outcome：a prospective non-randomized comparative study.Mil Med Res.2014 Jun 1;1：10.doi：10.1186/2054-9369-1-10.
[6]Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，Murray GD，Teasdale GM，Hope DT，Karimi A，Shaw MD，Barer DH; STICH investigators.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage （STICH）：a randomised trial.Lancet.2005;365：387–397.
[7]苏明，唐洲平，脑出血临床研究评价，中华神经科杂志，2003，36：241-243.
[8]王忠诚，王忠诚神经外科学，湖北科学技术出版社，2005.
[9]王海关，戴荣权，周剑锋等，高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，2005，21：658.
[10]李普贤，亓爱红，王泉相等.彩超引导下脑内血肿清除术联合术后亚低温治疗高血压脑出血效果观察.山东医药，2013，53（2）：54-56.
[11]徐光燕，吴修华，杜杰等.微创穿刺术治疗脑出血的价值.重庆医学，2013，（24）：2907-2909.
[12] Choo YS，Chung J，Joo JY，Kim YB，Hong CK.Borderline basal ganglia hemorrhage olume：patient selection for good clinical outcome after stereotactic catheter drainage.J Neurosurg.2016 Feb 12：1-7.
作者简介：李强，男，1976年3月，山东济南人，硕士，副主任医师，研究方向：神经外科疾病的基础与临床。
1.济南市人民医院神经外科 山东济南 271400 2.青岛滨海学院附属医院神经外科 山东青岛 266555
关键词：CT引导;钻孔引流术;尿激酶;基底节脑出血
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-132-02
高血压脑出血是神经外科重症，多发生在基底节区，死亡率、致残率高，对出血量大于30ml的高血压脑出血一般行手术治疗，但对于手术指征临界量（20ml-30ml）的脑出血，手术治疗还是保守治疗存在争议，相关研究很少，近来我们尝试应用CT引导下微创钻孔引流术并引流管内尿激酶注入治疗临界量基底节区脑出血，取得了满意的疗效，现报道如下：
1对象与方法
1.1研究对象
选取选取济南市人民医院2019年10月至2020年10月住院的临界量基底节脑出血患者80人。
1.2纳入标准
病人为高血压基底节区脑出血，年龄在30-80岁之间;⑵根据多田公式计算血肿量，范围在20-30ml之间;⑶无心肺肝肾重大疾患。
患者分组：根据病人意愿分签署知情同意书，分为两组：手术治疗组及保守治疗组，保守治疗组给予监测控制血压，脱水降颅压，营养神经，预防并发症等治疗，手术治疗组给与CT引导下钻孔引流术并引流管内尿激酶注入，同样给予监测控制血压，脱水降颅压，营养神经，预防并发症等治疗。
1.3手术方法
CT引导下血肿定位：利用影像学软件，在CT轴位相上采用徒手画测量额部中点到血肿中心的距离作为前后距离定位，计算血肿中心层面距离眼与外耳道连线层面的距离作为上下的距离的定位，并计算引流管进入血肿中心距离皮肤及脑皮层距离。以测量点为中心标记长约3cm切口，局麻后切皮，剥离骨膜，颅骨钻孔，电灼硬膜，十字切开，引流管按预先测量的距离插入血肿腔，可抽出部分血肿，缝合头皮，固定引流管。
1.4术后处理
复查颅脑CT确定引流管在血肿腔内，尿激酶1-2万单位引流管内注入每日1至2次，引流2-3天后复查颅脑CT，根据引流情况，若血肿减少50%以上拔除引流管，并常规给予监测控制血压、脱水降颅压，营养神经、预防并发症等治疗。
1.5记录指标
记录患者性别，年龄，症状，发病时间，患高血压病时间，脑出血血肿量，有无糖尿病史，吸烟、饮酒史，术前GCS评分，体征（如肌力、语言、感觉功能障碍）等。
2 随访
通过门诊及电话随访。随访术后至少3个月以上的病人肌力恢复情况，改良Rankin量表，ADL日常生活能力评分，GOS评分。
3统计学处理
利用SPSS21.0统计学软件分析比较两组病人肌力改善情况、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分，并分析患者预后与病人各因素（如性别、年龄、吸烟、饮酒、GCS评分等）的关系。
4结果
SPSS21.0统计学软件处理数据显示手术组与保守组相比术后肌力改善、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分均具有统计学意义（p<0.05），并且患者预后与吸烟、饮酒及GCS评分相关，与性别、年龄无关。
5讨论：
高血压脑出血是神经外科重症，占自发性脑出血的50%-70%，发病急，病情重，致残率、死亡率高，发病后30天的死亡率为33.3%-50.6%[1，2]，而41%的生存者遗留有不同程度的残疾[3]，严重影响患者的生存质量，寻找一种切实有效的办法，以降低死亡率，減少后遗症，提高患者的生存质量，一直是中外学者的研究重点，对脑出血的治疗，包括保守治疗及手术治疗，保守治疗包括监测控制血压、脱水降颅压、营养神经、预防并发症等治疗[4]，手术治疗包括开颅手术及微创引流手术[5]。
国际上对高血压脑出血的治疗存在争议，STICH随机临床试验总结了27个国家83个神经外科中心1033个幕上脑出血病人，认为开颅手术治疗相对保守治疗的并没有完全的优越性，但是此实验对高血压脑出血的量包括为10-100ml，并没有细分出血量，并且为了达到随机的原则，排除了临床医生认为手术治疗对病人有益而直接采用手术治疗的病例[5，6]，一般认为保守治疗对出血量较少的病人合适，但对于大于30ml的脑出血，疗效差。大量脑出血的血肿占位效应可很快导致瘫痪以及血肿周围神经细胞受压坏死等，同时血肿崩解产物铁离子、血红素及因出血产生的凝血酶等对神经细胞的毒性作用、血脑屏障被破坏、脑组织受损后释放出的血管活性物质导致的超出血肿本身数倍体积的脑水肿，严重者可因脑疝而死亡[7，8]。对幕上脑出血量大于30ml及有意识障碍的病人，可采用手术治疗[8]，手术方式包括骨瓣开颅经侧裂入路、骨瓣开颅经颞中回入路、小骨窗开颅、硬通道立体定向血肿抽吸、CT引导下钻孔引流、彩超引导下手术、导航下手术血肿清除和神经内镜下手术血肿清除等，各有利弊[9]，选择何种术式要根据具体情况和医生对不同术式掌握的熟练程度，我们采用彩超引导下脑内血肿清除术联合术后亚低温治疗高血压脑出血取得较好效果[10]，但对于手术指征临界量（20ml-30ml）的脑出血，手术治疗还是保守治疗存在争议，相关研究很少，开颅手术损伤大，并发症多，而保守治疗病人可能症状重，恢复时间长，预后差[11]，特别是基底节区脑出血可能侵入及压迫内囊，导致病人偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，致残率高，近年来微创引流术成为研究的热点，有学者运用无框架导航立体定向钻孔引流治疗20-50ml的基底节脑出血，取得了较好的疗效[12]，但导航设备并非每个基层医院配备，CT引导下手术目前仍为广泛利用的重要手段。钻孔引流术属于微创手术，尿激酶属于纤溶酶原蛋白激活剂，对溶解血肿具有良好的疗效并且不增加再出血机率[5]，利用CT图像软件进行精确测量，能做到血肿中心的准确定位，本研究也发现了利用CT图像软件能够精确定位的这一优势。本研究中均定位精准，未出现引流管位置放置不准确的情况。本研究通过手术组与保守组的随机对照发现，术后肌力改善、改良Rankin量表评分，ADL日常生活能力评分、GOS评分均具有统计学意义（p<0.05），并且患者预后与吸烟、饮酒及GCS评分相关，与性别、年龄无关。提示高血压脑出血病人出血后戒烟禁酒可改善患者预后。 總之，应用CT引导下钻孔引流术并引流管内尿激酶注入治疗临界量基底节区脑出血，是一种合理的治疗方法，能够改善病人的预后，提高病人的生活质量。
参考文献
[1]Muengtaweepongsa S，Seamhan B：Predicting mortality rate with ICH score in Thai intracerebral hemorrhage patients.Neurol Asia 2013，18（2）：131–135.
[2]Fogelholm R，Murros K，Rissanen A，Avikainen S：Long term survival after primary intracerebral haemorrhage：a retrospective population based study.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005，76（11）：1534.
[3]Russell MW，Boulanger L，Joshi AV，Neumann PJ，Menzin J：The economic burden of intracerebral hemorrhage：evidence from managed care.Manag Care Interface 2006，19（6）：24–28.
[4]Choo YS，Chung J，Joo JY，Kim YB，Hong CK.Borderline basal ganglia hemorrhage volume：patient selection for good clinical outcome after stereotactic catheter drainage.J Neurosurg.2016 Feb 12：1-7.
[5]Wang GQ，Li SQ，Huang YH，Zhang WW，Ruan WW，Qin JZ，Li Y，Yin WM，Li YJ，Ren ZJ，Zhu JQ，Ding YY，Peng JQ，Li PJ.Can minimally invasive puncture and drainage for hypertensive spontaneous Basal Ganglia intracerebral hemorrhage improve patient outcome：a prospective non-randomized comparative study.Mil Med Res.2014 Jun 1;1：10.doi：10.1186/2054-9369-1-10.
[6]Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，Murray GD，Teasdale GM，Hope DT，Karimi A，Shaw MD，Barer DH; STICH investigators.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage （STICH）：a randomised trial.Lancet.2005;365：387–397.
[7]苏明，唐洲平，脑出血临床研究评价，中华神经科杂志，2003，36：241-243.
[8]王忠诚，王忠诚神经外科学，湖北科学技术出版社，2005.
[9]王海关，戴荣权，周剑锋等，高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，2005，21：658.
[10]李普贤，亓爱红，王泉相等.彩超引导下脑内血肿清除术联合术后亚低温治疗高血压脑出血效果观察.山东医药，2013，53（2）：54-56.
[11]徐光燕，吴修华，杜杰等.微创穿刺术治疗脑出血的价值.重庆医学，2013，（24）：2907-2909.
[12] Choo YS，Chung J，Joo JY，Kim YB，Hong CK.Borderline basal ganglia hemorrhage olume：patient selection for good clinical outcome after stereotactic catheter drainage.J Neurosurg.2016 Feb 12：1-7.
作者简介：李强，男，1976年3月，山东济南人，硕士，副主任医师，研究方向：神经外科疾病的基础与临床。
1.济南市人民医院神经外科 山东济南 271400 2.青岛滨海学院附属医院神经外科 山东青岛 266555