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目的通过分析不良事件发生的原因，提出防范措施，减少类似不良事件的发生，提高护理安全。方法 对我科成立到现在近一年的5例不良事件的原因、类型、发生时间及与护士的关系进行分析探讨。结果 护理不良事件的发生与规章制度的落实、核心制度的执行、工作流程的规范、护士责任心不强、缺乏经验有关。结论 加强安全风险管理、核心制度落实、重视工作流程的改进，强化低年资护士的学习和培训，提高护士的整体风险防范意识和安全管理能力，是减少不良事件发生的根本途径。