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摘 要 目的:探讨拉米夫定(LAM)和胸腺肽α1(Tα1)聯合治疗慢性乙型肝炎52周疗效。方法:将136例HBVDNA与HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者随机分为两组,LAM+Tα1联合治疗组和单一LAM对照组,观察治疗前后ALT、乙肝病毒指标、T细胞亚群等。结果:治疗结束时,治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组,ALT、HBeAg、HBVDNA阴转率明显增高,差异有显著性(P<005)。结论:LAM与Tα1联合治疗慢性乙型肝炎有协同作用,能提高细胞免疫应答能力,疗效优于单一用药。
关键词 胸腺肽α1 拉米夫定 慢性乙型肝炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.040
资料与方法
2005年3月～2008年3月收治HBVDNA与HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者136例,均符合2000年9月西安第十次全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准[1]。同时符合下列条件:①血清HBeAg、HBVDNA持续阳性6个月以上;②血清ALT高于正常2倍,小于10倍的无黄疸病例;③已排除重叠HAV、HCV、HEV、HIV、CMV感染;④肝硬化和肝纤维化临床生化指标阴性;⑤非妊娠和哺乳妇女;⑥无明显的心、脑、肾病史;⑦1年内未使用抗病毒药物及免疫调节治疗。随机按1:1比例分为两组,联合治疗组69例,男40例,女29例,平均年龄286岁;对照组67例,男36例,女31例,平均年龄302岁。两组性别、年龄、病情及病程方面均相近,具有可比性(P<005)。
治疗方法:治疗组给予LAM 100mg/日,每日1次,另给予Tα1,开始前4天,16mg/日,皮下注射,此后每周2次,每次16mg,疗程52周;对照组给予LAM 100mg/日,每日1次,疗程52周。
观察项目:治疗前后肝功能、HBV-m﹑HBVDNA﹑YMDD变异及CD3+、CD4+、CD8+。
检测方法:肝功能化验采用全自动生化分析仪及其配套试剂检测;HBV-m采用GENESIS RMP 150全自动酶标仪,酶联免疫试剂检测;血清HBVDNA采用荧光定量PCR法检测,采用错配聚合酶链反应——限制性片段长度多态性分析(mp PCR-RFLP)的方法。T细胞亚群检测用流式细胞术检测,单20μl CD4/CD3/CD8三色单抗加入绝对计数管中,加入50ul抗凝全血,室温避光15分钟,加入免洗溶血素450μl,室温避光15分钟,用流式细胞仪检测,MULTISET软件进行自动分析,计算CD4+﹑CD3+、CD8+淋巴细胞对值及相应此值等。
疗效判定标准:①完全应答:ALT复常,HBVDNA转阴,HBeAg血清转换;②部分应答:ALT复常,HBVDNA转阴,未出现HbeAgɑ血清转换;③无应答:未达到上述标准。
统计学方法:采用SPSS120分析软件包,进行X2和t检验,检验水准设定为α=005。
结 果
ALT复常情况,见表1。
注:与对照组比较,*P<005
治疗52周时HBV-m和HBVDNA变化:治疗52周时HBsAg阴转率、HBeAg阴转率、HbeAg血清转换率﹑HBVDNA阴转率,治疗组分别43%﹑449%﹑406%﹑826%,对照组分别为30%﹑194%﹑119%﹑672%。其中HBeAg阴转率、HbeAg血清转换率﹑HBVDNA阴转率两组比较差异有显著性。
T细胞亚群的变化:治疗前两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于正常,CD8+高于正常,两组间无显著差异(P>005)。治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,CD8+低于对照组,两组有显著差异(P<005),而对照组在治疗前后T细胞亚群无明显差异(P>005)。
YMDD变异发生率:治疗52周时治疗组有3例发生YMDD变异,发生率43%,对照组有9例出现YMDD变异,发生率134%。YMDD变异发生率,治疗组明显低于对照组,两组间差异有统计学意义(P<005)。
不良反应:部分患者注射Tα1后有疼痛感,余未见明显不良反应。
讨 论
LAM是一种胞嘧啶核苷类似物,主要通过抑制HBVDNA的合成来迅速而强有力地抑制HBV的复制,但是据报道[2]单独用LAM治疗,HBeAg阴转率及HbeAg转换率均较低,延长疗程可诱发YMDD变异产生耐药,停药后易反跳。有研究报道[3],LAM治疗5～6个月后,HBV特异性CD4+和CD8+ T细胞数量降低,不能保持应答的持久性。减少LAM长期应用中YMDD变异发生率,及增加HBV特异性T细胞清除HBV的作用,是当前关注的热点。LAM与胸腺肽α1的抗病毒作用机制各不相同,且具有一定的互补性。本研究显示,联合胸腺肽α1治疗慢性乙型肝炎,在HBeAg、HBVDNA转阴、ALT复常及YMDD变异方面优于单用,这是因为治疗组经过52周治疗后CD4+、CD4+/CD8+比例增加,CD8+减少,使CD8+大量进入细胞内,通过免疫调节,激活单核/巨噬细胞杀伤靶细胞作用,加强细胞毒性T细胞识别能力和细胞毒反应。促进CD8+、CTL的成熟与杀伤活性,促进静止CD4+ T细胞分化为Thl并抑制Th乙细胞增生,增强NK细胞杀伤活性,改善机体免疫状态,提高HBeAg及HBVDNA阴转率,恢复肝功能,减少YMDD变异,两组治疗期间均未发现不良反应。表明该联合治疗方案具有一定的临床价值,但长期疗效有待进一步研究。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病学会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329.
2 骆抗先,毛乾国.慢性乙型肝炎的治疗.临床肝胆病杂志,2004,20(2):70-72.
3 Alatrakch N,Koziel MJ.Antiviral Fcell responses and therapy inchronic hepatitis B.Hepatol,2003,39:631-634.
关键词 胸腺肽α1 拉米夫定 慢性乙型肝炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.040
资料与方法
2005年3月～2008年3月收治HBVDNA与HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者136例,均符合2000年9月西安第十次全国病毒性肝炎会议修订的诊断标准[1]。同时符合下列条件:①血清HBeAg、HBVDNA持续阳性6个月以上;②血清ALT高于正常2倍,小于10倍的无黄疸病例;③已排除重叠HAV、HCV、HEV、HIV、CMV感染;④肝硬化和肝纤维化临床生化指标阴性;⑤非妊娠和哺乳妇女;⑥无明显的心、脑、肾病史;⑦1年内未使用抗病毒药物及免疫调节治疗。随机按1:1比例分为两组,联合治疗组69例,男40例,女29例,平均年龄286岁;对照组67例,男36例,女31例,平均年龄302岁。两组性别、年龄、病情及病程方面均相近,具有可比性(P<005)。
治疗方法:治疗组给予LAM 100mg/日,每日1次,另给予Tα1,开始前4天,16mg/日,皮下注射,此后每周2次,每次16mg,疗程52周;对照组给予LAM 100mg/日,每日1次,疗程52周。
观察项目:治疗前后肝功能、HBV-m﹑HBVDNA﹑YMDD变异及CD3+、CD4+、CD8+。
检测方法:肝功能化验采用全自动生化分析仪及其配套试剂检测;HBV-m采用GENESIS RMP 150全自动酶标仪,酶联免疫试剂检测;血清HBVDNA采用荧光定量PCR法检测,采用错配聚合酶链反应——限制性片段长度多态性分析(mp PCR-RFLP)的方法。T细胞亚群检测用流式细胞术检测,单20μl CD4/CD3/CD8三色单抗加入绝对计数管中,加入50ul抗凝全血,室温避光15分钟,加入免洗溶血素450μl,室温避光15分钟,用流式细胞仪检测,MULTISET软件进行自动分析,计算CD4+﹑CD3+、CD8+淋巴细胞对值及相应此值等。
疗效判定标准:①完全应答:ALT复常,HBVDNA转阴,HBeAg血清转换;②部分应答:ALT复常,HBVDNA转阴,未出现HbeAgɑ血清转换;③无应答:未达到上述标准。
统计学方法:采用SPSS120分析软件包,进行X2和t检验,检验水准设定为α=005。
结 果
ALT复常情况,见表1。
注:与对照组比较,*P<005
治疗52周时HBV-m和HBVDNA变化:治疗52周时HBsAg阴转率、HBeAg阴转率、HbeAg血清转换率﹑HBVDNA阴转率,治疗组分别43%﹑449%﹑406%﹑826%,对照组分别为30%﹑194%﹑119%﹑672%。其中HBeAg阴转率、HbeAg血清转换率﹑HBVDNA阴转率两组比较差异有显著性。
T细胞亚群的变化:治疗前两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于正常,CD8+高于正常,两组间无显著差异(P>005)。治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,CD8+低于对照组,两组有显著差异(P<005),而对照组在治疗前后T细胞亚群无明显差异(P>005)。
YMDD变异发生率:治疗52周时治疗组有3例发生YMDD变异,发生率43%,对照组有9例出现YMDD变异,发生率134%。YMDD变异发生率,治疗组明显低于对照组,两组间差异有统计学意义(P<005)。
不良反应:部分患者注射Tα1后有疼痛感,余未见明显不良反应。
讨 论
LAM是一种胞嘧啶核苷类似物,主要通过抑制HBVDNA的合成来迅速而强有力地抑制HBV的复制,但是据报道[2]单独用LAM治疗,HBeAg阴转率及HbeAg转换率均较低,延长疗程可诱发YMDD变异产生耐药,停药后易反跳。有研究报道[3],LAM治疗5～6个月后,HBV特异性CD4+和CD8+ T细胞数量降低,不能保持应答的持久性。减少LAM长期应用中YMDD变异发生率,及增加HBV特异性T细胞清除HBV的作用,是当前关注的热点。LAM与胸腺肽α1的抗病毒作用机制各不相同,且具有一定的互补性。本研究显示,联合胸腺肽α1治疗慢性乙型肝炎,在HBeAg、HBVDNA转阴、ALT复常及YMDD变异方面优于单用,这是因为治疗组经过52周治疗后CD4+、CD4+/CD8+比例增加,CD8+减少,使CD8+大量进入细胞内,通过免疫调节,激活单核/巨噬细胞杀伤靶细胞作用,加强细胞毒性T细胞识别能力和细胞毒反应。促进CD8+、CTL的成熟与杀伤活性,促进静止CD4+ T细胞分化为Thl并抑制Th乙细胞增生,增强NK细胞杀伤活性,改善机体免疫状态,提高HBeAg及HBVDNA阴转率,恢复肝功能,减少YMDD变异,两组治疗期间均未发现不良反应。表明该联合治疗方案具有一定的临床价值,但长期疗效有待进一步研究。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病学会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-329.
2 骆抗先,毛乾国.慢性乙型肝炎的治疗.临床肝胆病杂志,2004,20(2):70-72.
3 Alatrakch N,Koziel MJ.Antiviral Fcell responses and therapy inchronic hepatitis B.Hepatol,2003,39:631-634.