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摘 要：居民现金卫生支出占卫生总费用比重过大，会给居民带来一定经济负担，并造成因病致贫、因病返贫现象。本文利用2007-2009年山西省来源法卫生费用核算表相关数据，通过分析居民个人现金卫生支出现状并与全国其他省份进行对比，寻找与发达省份间存在差距，为降低居民现金卫生支出比重提出科学可行的政策建议。
关键词：居民现金卫生支出；卫生总费用；山西省
中图分类号：R197.1 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2011.08.52 文章编号：1672-3309（2011）08-128-02
居民个人现金卫生支出(out-of-pocket health payments，简称OOP)是指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，也包括享受各种医疗保险制度的居民就医时共付的部分。它可分为城镇居民个人现金卫生支出和农村居民个人现金卫生支出，反映城乡居民个人承担医疗卫生费用的负担程度。
我国卫生筹资渠道主要包括政府、社会和居民个人三部分。近年来，我国居民个人现金卫生支出比重过大，给居民带来沉重的经济负担，一些地区因病致贫、因病返贫情况比较严重。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中对其给予重点关注，提出建立覆盖城乡的基本卫生保障制度，保证居民基本卫生服务的公平、可及。根据世界卫生组织提出的卫生系统绩效评价标准，卫生筹资系统既要保证居民卫生服务的可及性，又要具有筹资风险保护的功能，避免居民因病致贫或者发生灾难性的支出，为此降低卫生筹资中的居民个人现金卫生支出比重是重要举措。
一、山西省城乡居民00P现状
从山西省卫生费用构成来看，2007-2009年，山西省OOP总额从128.07亿元增至169.10亿元，2008、2009年分别增长23.22%、7.15%。居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重，2007-2009年分别为48%、45.68%和40.88%，说明2007-2009年00P所占比重明显下降，山西省OOP得到了初步控制，但OOP占比仍然过高，个人现金卫生支出仍是卫生筹资的主体。
（一）山西省城镇居民OOP分析
按可比价格计算（下文分析同样按可比价格计算），山西省城镇居民OOP总额从2007年的95.63亿元增加到2009年的124.50亿元，2007-2009年环比增长分别为23.85%和5.11%，年人均OOP从2007年的640.2元增加到2009年的789.9元，2007-2009年环比增长分别为20.24%和2.61%，增长速度呈下降趋势，城镇居民OOP占OOP总额的比重从2007年的74.67%下降到2009年的73.62%，下降了1.05百分点。城镇居民人均OOP占人均生活消费性支出的比重从2007年的7.90%上升到2009年的8.44%，增加了0.54百分点，说明00P占卫生总费用比重有所下降，但城镇居民卫生支出总额略有提高。造成这种现象的重要原因是城镇居民主动保健意识增强，这在滋补保健品占医疗保健支出由2007年的3.33%迅速增至2009年的5.98%中有所表现。
但同时，山西省城镇居民人均医疗保健支出中医疗器具、药品费和医疗费近三年所占比例仍保持在90%以上，药品仍然是OOP中的主要构成部分，医疗费比重要低于药品，表明药品支出仍然是居民看病的主要负担。而保健器具、滋补保健品和其他费用所占比例不足10%。说明山西省城镇居民支出中更多的是侧重于被动的康复医疗，仍需进一步更新观念，提升健康意识。
（二）山西省农村居民OOP分析
农村居民OOP总额从2007年的32.44亿元增加到2009年的44.60亿元，2007-2009年环比增长率分别为21.36%和13.28%，年人均OOP也从2007年的170.9元增加到2009年的240.9元，2007-2009年环比增长率分别为23.05%和14.55%，增长速度呈下降趋势。但农村居民OOP占OOP总额的比重从2007年的25.33%上升到2009年的26.38%，上升了1.05个百分点。农村居民OOP占OOP总额的比重正在逐步提高。
山西省城镇和农村居民人均生活消费支出和人均OOP支出差异较大，从绝对数上来说农村居民属于较低水平。农村居民人均OOP占人均消费性支出的比重从2007年的6.37%上升到2009年的7.29%，增加了0.92个百分点，增长速度较城镇居民更快一些，造成这种现象的重要原因是随着农村合作医疗覆盖面的不断扩大，农村居民由过去的“有病不去看”到现在的“大病去医院”阶段。这也说明农村居民的基本医疗消费需求在逐步提升。
农村居民人均医疗保健支出从2007年的170.9元增长到2009年的240.9元，2007-2009年农村居民人均医疗保健支出占农村居民人均纯收入的比重分别是4.66%、5.13%和5.8%。由此可见，山西省农村居民在医疗保健支出与城镇居民医疗保健支出相比还有一定差距，但是随着农村居民生活水平的改善，人均农村居民保健支出占人均纯收入的比重在逐渐提高。
二、山西省OOP与其他省份比较分析
2008年，全国OOP占卫生总费用的比重为40.42%，山西省OOP占卫生总费用的比重为45.68%，比全国平均水平高出5.26百分点；全国人均OOP为442.45元，山西省人均OOP为462.65元，山西省人均OOP比全国高出20.20元；山西省城镇居民医疗保健支出占消费支出比重为8.74%，高于全国7%的平均水平，三项指标均说明山西省居民OOP负担高于全国平均水平。同时，山西省农村居民医疗保健支出占消费支出比重6.79%同样高于全国6.7%的平均水平。但由于影响农村居民医疗保健支出占消费支出比重的因素是多方面的，而且一些卫生事业发展较好的省市如上海、浙江，农村居民医疗保健支出占消费支出比重分别为6.9%、7.6%，同样高于全国平均水平，因而不能从农村居民医疗保健支出占消费支出比重来简单判断农村居民OOP负担问题。
三、降低OOP比重的政策建议
（一）OOP是卫生总费用的必要筹资渠道
OOP作为卫生总费用的一种筹资渠道,在一定程度上扩大了卫生筹资来源，增加卫生资源的功效，改变卫生服务利用模式，引导居民向成本效果好的服务利用转移。但该种筹资方式也暴露出自身的缺陷，主要表现在限制了居民对必要卫生服务的利用，以及给居民造成一定经济负担。虽然OOP存在着上述缺点，但是在除純公共卫生服务外的卫生服务领域，相当一部分服务项目具有较强的个人消费特征，如免费提供，很容易出现道德风险问题，造成卫生资源浪费。而OOP作为控制手段，可增强使用者费用意识，提高服务利用效率。因此，为优化资源配置，提高资源使用效率，OOP存在是必要的。同时，由于山西省尚不具备向城乡居民免费提供所有卫生服务的财力，适当收费不仅可以提高居民费用意识，还可以扩大筹资来源，提高资源使用效率。因而OOP是山西省卫生总费用必要并且现实的筹资渠道。
（二）降低OOP占卫生总费用比重，减轻居民卫生费用负担
OOP主要来自于居民个人可支配的生活消费资金，在卫生费用构成中，居民个人现金卫生支出所占的比例越高，则因医疗卫生给居民造成的负担越重，而个人筹资比例过高，也将在一定程度上抑制居民医疗卫生保健需求。世界卫生组织（WHO）研究结果显示，如果个人筹资占卫生总费用比例超过50%，就存在卫生筹资的极端不公平，只有将个人筹资比例控制在30%以下，才能较好地保障卫生筹资和服务利用的公平性。山西省OOP占卫生总费用的比例较高，人均OOP较大，过高的OOP对居民卫生服务利用和居民经济负担产生影响，存在一定程度的“看病贵、看病难”问题。解决上述问题，需要调整现有筹资结构，建立以公共筹资为主的筹资模式，降低OOP在卫生筹资中的比重，减轻居民的疾病经济负担。
（三）加强卫生保健制度的建设
为降低城乡居民的OOP水平，提高居民的卫生服务水平，各级政府应加强卫生保健制度，具体包括：
1.加快建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，重点加强农村三级卫生服务网络建设，大力发展城市社区卫生服务，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务；
2.加快建立国家基本药物制度，制定能满足群众看病需要的基本药物目录，规范药品招标采购、配送等环节工作，合理确定医疗服务价格；
3.加快建立覆盖各类人群的不同形式的医疗保险制度，完善城镇职工基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗制度，提高新农合保障和服务水平，大力发展商业保险和医疗救助，共同组成复合型的社会医疗保险制度；
4.扎实推进公立医院改革试点，强化公立医院的公共服务职能，规范收支管理，使公立医院能够真正体现政府意志、保障人民群众的健康权益。
（四）加快城乡基层医疗卫生机构建设
提高城乡居民医疗卫生服务的可及性，需要健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
1.各级政府应继续加大投入力度，重点向基层卫生机构倾斜。在“村覆盖、乡达标、县提高”的基础上，进一步配备必备医疗设备设施，积极改善就医条件和环境。
2.积极推进农村一体化管理，合理规划和配置乡村卫生资源，规范服务行为，提高服务能力，力争做到“小病不出村，大病不出县”。
3.把城市卫生投入重点转向社区卫生服务建设，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。合理规划社区卫生服务机构布局，合理调整和配置资源，既要将现有的一批小医院转型或改造为社区卫生服务机构，又要引导社会力量兴办社区卫生服务机构，进一步完善基层医疗卫生服务体系。 （责任编辑：方 涵）
参考文献：
［１］山西省卫生经济研究办公室.2007-2009年山西省来源法卫生费用核算表.
［2］山西省统计局.山西省统计年鉴2008-2010.北京:中国统计出版社.
［3］卫生部.2009中国卫生统计年鉴[R].北京:协和医科大学出版社.
［4］山西省卫生厅等.山西省卫生总费用研究报告[R].2010.
关键词：居民现金卫生支出；卫生总费用；山西省
中图分类号：R197.1 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2011.08.52 文章编号：1672-3309（2011）08-128-02
居民个人现金卫生支出(out-of-pocket health payments，简称OOP)是指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，也包括享受各种医疗保险制度的居民就医时共付的部分。它可分为城镇居民个人现金卫生支出和农村居民个人现金卫生支出，反映城乡居民个人承担医疗卫生费用的负担程度。
我国卫生筹资渠道主要包括政府、社会和居民个人三部分。近年来，我国居民个人现金卫生支出比重过大，给居民带来沉重的经济负担，一些地区因病致贫、因病返贫情况比较严重。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中对其给予重点关注，提出建立覆盖城乡的基本卫生保障制度，保证居民基本卫生服务的公平、可及。根据世界卫生组织提出的卫生系统绩效评价标准，卫生筹资系统既要保证居民卫生服务的可及性，又要具有筹资风险保护的功能，避免居民因病致贫或者发生灾难性的支出，为此降低卫生筹资中的居民个人现金卫生支出比重是重要举措。
一、山西省城乡居民00P现状
从山西省卫生费用构成来看，2007-2009年，山西省OOP总额从128.07亿元增至169.10亿元，2008、2009年分别增长23.22%、7.15%。居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重，2007-2009年分别为48%、45.68%和40.88%，说明2007-2009年00P所占比重明显下降，山西省OOP得到了初步控制，但OOP占比仍然过高，个人现金卫生支出仍是卫生筹资的主体。
（一）山西省城镇居民OOP分析
按可比价格计算（下文分析同样按可比价格计算），山西省城镇居民OOP总额从2007年的95.63亿元增加到2009年的124.50亿元，2007-2009年环比增长分别为23.85%和5.11%，年人均OOP从2007年的640.2元增加到2009年的789.9元，2007-2009年环比增长分别为20.24%和2.61%，增长速度呈下降趋势，城镇居民OOP占OOP总额的比重从2007年的74.67%下降到2009年的73.62%，下降了1.05百分点。城镇居民人均OOP占人均生活消费性支出的比重从2007年的7.90%上升到2009年的8.44%，增加了0.54百分点，说明00P占卫生总费用比重有所下降，但城镇居民卫生支出总额略有提高。造成这种现象的重要原因是城镇居民主动保健意识增强，这在滋补保健品占医疗保健支出由2007年的3.33%迅速增至2009年的5.98%中有所表现。
但同时，山西省城镇居民人均医疗保健支出中医疗器具、药品费和医疗费近三年所占比例仍保持在90%以上，药品仍然是OOP中的主要构成部分，医疗费比重要低于药品，表明药品支出仍然是居民看病的主要负担。而保健器具、滋补保健品和其他费用所占比例不足10%。说明山西省城镇居民支出中更多的是侧重于被动的康复医疗，仍需进一步更新观念，提升健康意识。
（二）山西省农村居民OOP分析
农村居民OOP总额从2007年的32.44亿元增加到2009年的44.60亿元，2007-2009年环比增长率分别为21.36%和13.28%，年人均OOP也从2007年的170.9元增加到2009年的240.9元，2007-2009年环比增长率分别为23.05%和14.55%，增长速度呈下降趋势。但农村居民OOP占OOP总额的比重从2007年的25.33%上升到2009年的26.38%，上升了1.05个百分点。农村居民OOP占OOP总额的比重正在逐步提高。
山西省城镇和农村居民人均生活消费支出和人均OOP支出差异较大，从绝对数上来说农村居民属于较低水平。农村居民人均OOP占人均消费性支出的比重从2007年的6.37%上升到2009年的7.29%，增加了0.92个百分点，增长速度较城镇居民更快一些，造成这种现象的重要原因是随着农村合作医疗覆盖面的不断扩大，农村居民由过去的“有病不去看”到现在的“大病去医院”阶段。这也说明农村居民的基本医疗消费需求在逐步提升。
农村居民人均医疗保健支出从2007年的170.9元增长到2009年的240.9元，2007-2009年农村居民人均医疗保健支出占农村居民人均纯收入的比重分别是4.66%、5.13%和5.8%。由此可见，山西省农村居民在医疗保健支出与城镇居民医疗保健支出相比还有一定差距，但是随着农村居民生活水平的改善，人均农村居民保健支出占人均纯收入的比重在逐渐提高。
二、山西省OOP与其他省份比较分析
2008年，全国OOP占卫生总费用的比重为40.42%，山西省OOP占卫生总费用的比重为45.68%，比全国平均水平高出5.26百分点；全国人均OOP为442.45元，山西省人均OOP为462.65元，山西省人均OOP比全国高出20.20元；山西省城镇居民医疗保健支出占消费支出比重为8.74%，高于全国7%的平均水平，三项指标均说明山西省居民OOP负担高于全国平均水平。同时，山西省农村居民医疗保健支出占消费支出比重6.79%同样高于全国6.7%的平均水平。但由于影响农村居民医疗保健支出占消费支出比重的因素是多方面的，而且一些卫生事业发展较好的省市如上海、浙江，农村居民医疗保健支出占消费支出比重分别为6.9%、7.6%，同样高于全国平均水平，因而不能从农村居民医疗保健支出占消费支出比重来简单判断农村居民OOP负担问题。
三、降低OOP比重的政策建议
（一）OOP是卫生总费用的必要筹资渠道
OOP作为卫生总费用的一种筹资渠道,在一定程度上扩大了卫生筹资来源，增加卫生资源的功效，改变卫生服务利用模式，引导居民向成本效果好的服务利用转移。但该种筹资方式也暴露出自身的缺陷，主要表现在限制了居民对必要卫生服务的利用，以及给居民造成一定经济负担。虽然OOP存在着上述缺点，但是在除純公共卫生服务外的卫生服务领域，相当一部分服务项目具有较强的个人消费特征，如免费提供，很容易出现道德风险问题，造成卫生资源浪费。而OOP作为控制手段，可增强使用者费用意识，提高服务利用效率。因此，为优化资源配置，提高资源使用效率，OOP存在是必要的。同时，由于山西省尚不具备向城乡居民免费提供所有卫生服务的财力，适当收费不仅可以提高居民费用意识，还可以扩大筹资来源，提高资源使用效率。因而OOP是山西省卫生总费用必要并且现实的筹资渠道。
（二）降低OOP占卫生总费用比重，减轻居民卫生费用负担
OOP主要来自于居民个人可支配的生活消费资金，在卫生费用构成中，居民个人现金卫生支出所占的比例越高，则因医疗卫生给居民造成的负担越重，而个人筹资比例过高，也将在一定程度上抑制居民医疗卫生保健需求。世界卫生组织（WHO）研究结果显示，如果个人筹资占卫生总费用比例超过50%，就存在卫生筹资的极端不公平，只有将个人筹资比例控制在30%以下，才能较好地保障卫生筹资和服务利用的公平性。山西省OOP占卫生总费用的比例较高，人均OOP较大，过高的OOP对居民卫生服务利用和居民经济负担产生影响，存在一定程度的“看病贵、看病难”问题。解决上述问题，需要调整现有筹资结构，建立以公共筹资为主的筹资模式，降低OOP在卫生筹资中的比重，减轻居民的疾病经济负担。
（三）加强卫生保健制度的建设
为降低城乡居民的OOP水平，提高居民的卫生服务水平，各级政府应加强卫生保健制度，具体包括：
1.加快建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，重点加强农村三级卫生服务网络建设，大力发展城市社区卫生服务，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务；
2.加快建立国家基本药物制度，制定能满足群众看病需要的基本药物目录，规范药品招标采购、配送等环节工作，合理确定医疗服务价格；
3.加快建立覆盖各类人群的不同形式的医疗保险制度，完善城镇职工基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗制度，提高新农合保障和服务水平，大力发展商业保险和医疗救助，共同组成复合型的社会医疗保险制度；
4.扎实推进公立医院改革试点，强化公立医院的公共服务职能，规范收支管理，使公立医院能够真正体现政府意志、保障人民群众的健康权益。
（四）加快城乡基层医疗卫生机构建设
提高城乡居民医疗卫生服务的可及性，需要健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
1.各级政府应继续加大投入力度，重点向基层卫生机构倾斜。在“村覆盖、乡达标、县提高”的基础上，进一步配备必备医疗设备设施，积极改善就医条件和环境。
2.积极推进农村一体化管理，合理规划和配置乡村卫生资源，规范服务行为，提高服务能力，力争做到“小病不出村，大病不出县”。
3.把城市卫生投入重点转向社区卫生服务建设，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。合理规划社区卫生服务机构布局，合理调整和配置资源，既要将现有的一批小医院转型或改造为社区卫生服务机构，又要引导社会力量兴办社区卫生服务机构，进一步完善基层医疗卫生服务体系。 （责任编辑：方 涵）
参考文献：
［１］山西省卫生经济研究办公室.2007-2009年山西省来源法卫生费用核算表.
［2］山西省统计局.山西省统计年鉴2008-2010.北京:中国统计出版社.
［3］卫生部.2009中国卫生统计年鉴[R].北京:协和医科大学出版社.
［4］山西省卫生厅等.山西省卫生总费用研究报告[R].2010.