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关键词 疝环充填式 无张力疝修补术 腹股沟疝
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.21.001
腹股沟疝修补术的发展是伴随着对腹股沟区解剖不断重新认识的基础上发展的。传统的以Bassini为代表的加强腹股沟管后壁的疝修补术式其术后成人斜疝复发率为5%～10%，直疝复发率为15%～30%。无张力疝修补术以其不扰乱正常的解剖和没有缝合线张力且“快速的，几乎无痛和有效的，促进恢复不必限制体力活动和显著的疗效得到了广泛应用。文章为此综述了疝环充填式无张力疝修补术的治疗现状与前景。
腹股沟疝的流行病学分析
腹股沟疝是外科中最常见的疾病之一。根据国外国家的有关流行病学资料，腹股沟疝的发病率约为千分之五左右。全球每年有超过2000万例的疝手术［1］。在我国，腹股沟疝是老年人群的一个多发疾病，而我国的社会结构正逐步走向老龄化，老龄患者会不断增加，给患者的健康和生活带来巨大不利影响，还会给社会带来巨大的医疗负担［2］。成人腹股沟疝一旦出现是不可能自己愈合的，也没有任何有效药物，保守治疗只能使病情加重、延迟愈合，唯一能够治好的方法是手术。腹股沟疝的外科手术治疗已经经历了自过去传统疝修补术到目前无张力疝修补术的发展［3］。各类传统疝修补方法均为将腹股沟区的筋膜、肌肉、韧带等组织的边缘强行拉拢缝合在一起。然而这种缝合改变了原有组织的正常解剖结构，在缝合部位上人为地制造了张力，引起额外的疼痛，延长了恢复时间。
无张力疝修补的理论基础
现代无张力疝修补术不是简单地把疝缺损的边缘强行缝合在一起，而是用一张补片覆盖缺损的部位，用人工合成材料修补腹壁的缺损，通过降低缝合张力和重建因胶原代谢障碍引起的局部缺损从而达到进一步降低复发率的目的，这种修补不需要组织愈合时间，愈合过程仅仅取决于术后的不适，而这些不适是很微小的，仅仅需要几天服用适量的镇痛药即可［4］。其具体优点为：①降低复发率：因为无张力疝修补术经常使用的聚丙烯补片通过刺激补片周围及网孔内部的纤维原细胞快速反应致成纤维细胞增生，在网片周围产生密集的纤维反应，形成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了腹横筋膜的强度与弹性，因此最终的修补要比组织与组织的强度大的多，真正解决了疝复发所需的解剖基础。②手术损伤小，不需要组织愈合时间：愈合过程仅仅取决于术后的不适，而这些不适是很微小的，患者痛苦少，恢复快，最突出的特点是术后局部疼痛轻微，半数患者术后即能起床，直立行走，一般2小时即可起床。③拓宽了疝手术的适应证：无张力疝修补术的适应证很广，由于无张力，对于传统疝修补术为禁忌证的患者，如慢支、前列腺增生或便秘患者可手术［5］。④不增加感染的发生率：主要是因为聚丙烯材料有较好的组织相容性，同时补片内的穿空隙均＞10mm，中性白细胞可自由出入且又不适于隐藏直径＜1mm大小的细菌，所以具有较好的抗感染能力，即使感染也不需要取出补片，只要通畅引流，切口也能愈合。
疝环充填式无张力疝修补术的应用分析
疝环充填式无张力修补法是将网塞充填和手术结合在一起，也是近年来发展最为迅速的术式。将腹外斜肌腱膜自下方的腹内斜肌浅面游离，宽度能容下6～8cm宽的补片，补片能覆盖腹内斜肌并超过三角上缘2～3cm。补片内侧端应为圆形，与腹股沟管内侧角的形状一致。此术式依靠向网片内增生的纤维组织形成较坚实的组织结构，达到有效修补腹股沟管后壁的作用，适用于各类腹股沟疝。其不仅起到了修补的作用(尤其是充填较大的缺损)，还起到了预防复发的作用。且术中仅需很少的缝合，是当今无张力疝修补术的最佳术式。但疝环充填式无张力疝修补术式复杂，操作技巧要求高，不利于广大基层医院的普及［6］。而无张力疝修补术符合解剖生理和原理，操作简单，不会使缝合处产生张力和缺血，有效的减少了术后并发症。是真正意义上的简单易行，利于普及，效果显著的疝修补术。
疝环充填式无张力疝修补术的注意事项
熟悉腹股沟区解剖，正确理解各种无张力修补术的原理，充分掌握该手术的技巧，规范操作。分离疝囊时要注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及睾丸萎缩。术中必须找到真正的疝囊并一定要高位游离。腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜要先行修补或折叠缝合。补片选择不可吸收的合成线，平片的下缘放至耻骨结节前下超过耻骨结节2cm。要重视并存疝的存在，术中要仔细检查，防止疝遗漏［7］；同时也应仔细检查是否伴有精索鞘膜积液、精索囊肿、脂肪瘤及子宫圆韧带囊肿等疾病，若有，术中应一并切除，否则术后与疝复发难以鉴别。
讨 论
总之，疝环充填式无张力疝修补术设计科学、合理、符合正常腹股沟管的解剖和生理，深受广大外科医师的喜爱和患者的欢迎，可成为复发性和老年性疝患者的首选术式。
参考文献
1 马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志,2009,10(1):1-2.
2 唐健雄.老年腹股沟疝的特点和术式选择［Ｊ］.临床外科杂志,2008,16(4):224-226.
3 许卓明,计勇,甄作均,等.成人腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术疝的回顾性分析［Ｊ］.中国内镜杂志,2009,10(6):105-197.
4 郑民华,李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的的若干问题探讨［Ｊ］.腹部外科杂志,2004,17:11-12.
5 王劲,张胜祖.腹股沟疝无张力修补个体化治疗体会［Ｊ］.中华疝和腹壁外科杂志,2008,2(1):50-52.
6 黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:675.
7 Amid PK,Shulman AG,Lichtenstein IL.Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernia［Ｊ］.Postgrad Gcn Surg,2008,4(10):150-155.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.21.001
腹股沟疝修补术的发展是伴随着对腹股沟区解剖不断重新认识的基础上发展的。传统的以Bassini为代表的加强腹股沟管后壁的疝修补术式其术后成人斜疝复发率为5%～10%，直疝复发率为15%～30%。无张力疝修补术以其不扰乱正常的解剖和没有缝合线张力且“快速的，几乎无痛和有效的，促进恢复不必限制体力活动和显著的疗效得到了广泛应用。文章为此综述了疝环充填式无张力疝修补术的治疗现状与前景。
腹股沟疝的流行病学分析
腹股沟疝是外科中最常见的疾病之一。根据国外国家的有关流行病学资料，腹股沟疝的发病率约为千分之五左右。全球每年有超过2000万例的疝手术［1］。在我国，腹股沟疝是老年人群的一个多发疾病，而我国的社会结构正逐步走向老龄化，老龄患者会不断增加，给患者的健康和生活带来巨大不利影响，还会给社会带来巨大的医疗负担［2］。成人腹股沟疝一旦出现是不可能自己愈合的，也没有任何有效药物，保守治疗只能使病情加重、延迟愈合，唯一能够治好的方法是手术。腹股沟疝的外科手术治疗已经经历了自过去传统疝修补术到目前无张力疝修补术的发展［3］。各类传统疝修补方法均为将腹股沟区的筋膜、肌肉、韧带等组织的边缘强行拉拢缝合在一起。然而这种缝合改变了原有组织的正常解剖结构，在缝合部位上人为地制造了张力，引起额外的疼痛，延长了恢复时间。
无张力疝修补的理论基础
现代无张力疝修补术不是简单地把疝缺损的边缘强行缝合在一起，而是用一张补片覆盖缺损的部位，用人工合成材料修补腹壁的缺损，通过降低缝合张力和重建因胶原代谢障碍引起的局部缺损从而达到进一步降低复发率的目的，这种修补不需要组织愈合时间，愈合过程仅仅取决于术后的不适，而这些不适是很微小的，仅仅需要几天服用适量的镇痛药即可［4］。其具体优点为：①降低复发率：因为无张力疝修补术经常使用的聚丙烯补片通过刺激补片周围及网孔内部的纤维原细胞快速反应致成纤维细胞增生，在网片周围产生密集的纤维反应，形成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了腹横筋膜的强度与弹性，因此最终的修补要比组织与组织的强度大的多，真正解决了疝复发所需的解剖基础。②手术损伤小，不需要组织愈合时间：愈合过程仅仅取决于术后的不适，而这些不适是很微小的，患者痛苦少，恢复快，最突出的特点是术后局部疼痛轻微，半数患者术后即能起床，直立行走，一般2小时即可起床。③拓宽了疝手术的适应证：无张力疝修补术的适应证很广，由于无张力，对于传统疝修补术为禁忌证的患者，如慢支、前列腺增生或便秘患者可手术［5］。④不增加感染的发生率：主要是因为聚丙烯材料有较好的组织相容性，同时补片内的穿空隙均＞10mm，中性白细胞可自由出入且又不适于隐藏直径＜1mm大小的细菌，所以具有较好的抗感染能力，即使感染也不需要取出补片，只要通畅引流，切口也能愈合。
疝环充填式无张力疝修补术的应用分析
疝环充填式无张力修补法是将网塞充填和手术结合在一起，也是近年来发展最为迅速的术式。将腹外斜肌腱膜自下方的腹内斜肌浅面游离，宽度能容下6～8cm宽的补片，补片能覆盖腹内斜肌并超过三角上缘2～3cm。补片内侧端应为圆形，与腹股沟管内侧角的形状一致。此术式依靠向网片内增生的纤维组织形成较坚实的组织结构，达到有效修补腹股沟管后壁的作用，适用于各类腹股沟疝。其不仅起到了修补的作用(尤其是充填较大的缺损)，还起到了预防复发的作用。且术中仅需很少的缝合，是当今无张力疝修补术的最佳术式。但疝环充填式无张力疝修补术式复杂，操作技巧要求高，不利于广大基层医院的普及［6］。而无张力疝修补术符合解剖生理和原理，操作简单，不会使缝合处产生张力和缺血，有效的减少了术后并发症。是真正意义上的简单易行，利于普及，效果显著的疝修补术。
疝环充填式无张力疝修补术的注意事项
熟悉腹股沟区解剖，正确理解各种无张力修补术的原理，充分掌握该手术的技巧，规范操作。分离疝囊时要注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及睾丸萎缩。术中必须找到真正的疝囊并一定要高位游离。腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜要先行修补或折叠缝合。补片选择不可吸收的合成线，平片的下缘放至耻骨结节前下超过耻骨结节2cm。要重视并存疝的存在，术中要仔细检查，防止疝遗漏［7］；同时也应仔细检查是否伴有精索鞘膜积液、精索囊肿、脂肪瘤及子宫圆韧带囊肿等疾病，若有，术中应一并切除，否则术后与疝复发难以鉴别。
讨 论
总之，疝环充填式无张力疝修补术设计科学、合理、符合正常腹股沟管的解剖和生理，深受广大外科医师的喜爱和患者的欢迎，可成为复发性和老年性疝患者的首选术式。
参考文献
1 马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志,2009,10(1):1-2.
2 唐健雄.老年腹股沟疝的特点和术式选择［Ｊ］.临床外科杂志,2008,16(4):224-226.
3 许卓明,计勇,甄作均,等.成人腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术疝的回顾性分析［Ｊ］.中国内镜杂志,2009,10(6):105-197.
4 郑民华,李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的的若干问题探讨［Ｊ］.腹部外科杂志,2004,17:11-12.
5 王劲,张胜祖.腹股沟疝无张力修补个体化治疗体会［Ｊ］.中华疝和腹壁外科杂志,2008,2(1):50-52.
6 黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:675.
7 Amid PK,Shulman AG,Lichtenstein IL.Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernia［Ｊ］.Postgrad Gcn Surg,2008,4(10):150-155.