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关键词 老年 并发症 麻醉
随着生活水平和医疗条件的不断提高，老年患者占整个外科手术患者的比例也日益增加，高龄患者围术期并发症和死亡率是年轻人的3倍，其中2％与手术麻醉有关，麻醉手术期间的心、肺、脑血管疾病、肝肾功能和免疫减退，高血压、高脂血症、高糖血症、低蛋白血症、贫血、糖尿病、酸减平衡失调、低血容量等，可使人体各器官功能减退，细胞代谢紊乱，内环境失去平衡，这些都是麻醉手术死亡率增加的重要原因。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，本文分析总结156例70岁以上老年住院手术病人的术前情况，麻醉选择，麻醉管理，麻醉中的并发症，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌症。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。
资料与方法
我科2006年1月～2008年1月对156例70岁以上老年病人实施麻醉，男88例，女68例；年龄70～92岁，平均83.9岁，其中90岁以上2例。术前全部病人并存1种以上内科疾病。包括心电图异常129例，冠心病38例，高血压心脏病56例，慢支肺气肿43例，肺心病43例，糖尿病42例。全身麻醉65例，其中急诊21例(38.2％)，椎管内麻醉91例，其中急诊15例(21.7％)。
麻醉方法：老年病人常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备：①伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；②伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；③伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；④伴有糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；⑤伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；⑥纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况。
全身麻醉：对全身情况差及实施胸内、颅内、上腹部及手术难度大的老年人，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应，常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬泵人，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。老年人所需的全身麻醉药用量较青壮年明显减少，本组用量减少1/3－1/2左右，与老年人的药物表观分布容积增大和血浆清除率降低至消除半衰期延长有关。
椎管内麻醉：麻醉平面控制在下腹部手术T8以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局麻药用量在青壮年的1/3左右，围麻醉期常规吸氧。老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。因此，70岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3—1/2，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量
并发症：术中并发症血压下降超过基础值30％以上者，全麻组有12例，椎管内麻醉组有17例。心率减慢至55次/分以下者全麻组有6例，椎管内麻醉组有7例，心律失常在全麻组有3例。
讨论
老年人的生理、病理改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效学的变化，老年人血浆白蛋白浓度降低，血浆中游离型药物浓度必然上升，导致临床效价或不良反应增加。由于老年人血容量相对减少，因此，相同剂量下，老年人血药浓度将明显高于年轻人，临床用药量宜减少。老年人肝肾功能减退药物的清除半衰期相对延长，药物作用时间相对延长，由于脑血流量和脑氧耗量的下降，同样剂量的全身麻醉药作用于年轻人会显示麻醉浅，作用于老年人却显得麻醉过深。在临床麻醉中，应针对老年人的特点，吸入麻醉药的量应低于年轻人，提倡小剂量慢诱导，吗啡、芬太尼、咪唑安定的剂量可减少50％，维持剂量也应相对减少，氯胺酮由于其不良反应多，易致幻觉、惊厥、精神错乱，故不宜用于老年人麻醉，局部麻醉药的用量也应相对减少，肌松药应尽量使用对年龄因素影响最小的阿曲库铵。急诊病人的并发症发生率远高于择期手术病人，这与急诊病人病情严重，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关。下腹部下肢会阴手术，椎管内麻醉的阻滞平面不超过T8水平，但血压较基础值下降30％以上者，仍显著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手术，阻滞平面需升高，血流动力学变化将更大，且易并发呼吸抑制，远不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常发生率则较椎管内麻醉者高。多与病人心血管疾患较严重，水电解质失衡较多有关，一旦发生心律失常应立即停止手术操作，采取相应措施。本组下腹部下肢及会阴手术多选用椎管内麻醉，且麻醉平面多控制在T8—T10以下，能满足手术需要，对血流动力学干扰不大。所以一般认为椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：①椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对凝血功能影响均较全麻为轻，因此，术后深静脉血栓形成等并发症也减少。②全麻下容易出现通气/血流障碍，导致低氧血症因此术后并发症较椎管内麻醉多见。
为减少老年病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：①合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医生的技能和经验；②做好充分的术前准备；③正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择不良反应最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；④加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。
随着生活水平和医疗条件的不断提高，老年患者占整个外科手术患者的比例也日益增加，高龄患者围术期并发症和死亡率是年轻人的3倍，其中2％与手术麻醉有关，麻醉手术期间的心、肺、脑血管疾病、肝肾功能和免疫减退，高血压、高脂血症、高糖血症、低蛋白血症、贫血、糖尿病、酸减平衡失调、低血容量等，可使人体各器官功能减退，细胞代谢紊乱，内环境失去平衡，这些都是麻醉手术死亡率增加的重要原因。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，本文分析总结156例70岁以上老年住院手术病人的术前情况，麻醉选择，麻醉管理，麻醉中的并发症，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌症。关键在于充分术前估计与准备，合理选择麻醉方法，正确实施麻醉，围术期密切监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的安全具有极为重要的意义。
资料与方法
我科2006年1月～2008年1月对156例70岁以上老年病人实施麻醉，男88例，女68例；年龄70～92岁，平均83.9岁，其中90岁以上2例。术前全部病人并存1种以上内科疾病。包括心电图异常129例，冠心病38例，高血压心脏病56例，慢支肺气肿43例，肺心病43例，糖尿病42例。全身麻醉65例，其中急诊21例(38.2％)，椎管内麻醉91例，其中急诊15例(21.7％)。
麻醉方法：老年病人常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备：①伴有冠心病肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；②伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；③伴有高血压者应使用降压药，控制血压至安全水平，术前不必停用降压药；④伴有糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；⑤伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症病人尤为重要；⑥纠正贫血和低蛋白血症，改善全身状况。
全身麻醉：对全身情况差及实施胸内、颅内、上腹部及手术难度大的老年人，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应，常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬泵人，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。老年人所需的全身麻醉药用量较青壮年明显减少，本组用量减少1/3－1/2左右，与老年人的药物表观分布容积增大和血浆清除率降低至消除半衰期延长有关。
椎管内麻醉：麻醉平面控制在下腹部手术T8以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局麻药用量在青壮年的1/3左右，围麻醉期常规吸氧。老年人椎管内麻醉有许多特点，随着年龄的增长，脊柱的椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，又老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜。故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少。因此，70岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3—1/2，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量
并发症：术中并发症血压下降超过基础值30％以上者，全麻组有12例，椎管内麻醉组有17例。心率减慢至55次/分以下者全麻组有6例，椎管内麻醉组有7例，心律失常在全麻组有3例。
讨论
老年人的生理、病理改变常导致麻醉用药的药代动力学和药效学的变化，老年人血浆白蛋白浓度降低，血浆中游离型药物浓度必然上升，导致临床效价或不良反应增加。由于老年人血容量相对减少，因此，相同剂量下，老年人血药浓度将明显高于年轻人，临床用药量宜减少。老年人肝肾功能减退药物的清除半衰期相对延长，药物作用时间相对延长，由于脑血流量和脑氧耗量的下降，同样剂量的全身麻醉药作用于年轻人会显示麻醉浅，作用于老年人却显得麻醉过深。在临床麻醉中，应针对老年人的特点，吸入麻醉药的量应低于年轻人，提倡小剂量慢诱导，吗啡、芬太尼、咪唑安定的剂量可减少50％，维持剂量也应相对减少，氯胺酮由于其不良反应多，易致幻觉、惊厥、精神错乱，故不宜用于老年人麻醉，局部麻醉药的用量也应相对减少，肌松药应尽量使用对年龄因素影响最小的阿曲库铵。急诊病人的并发症发生率远高于择期手术病人，这与急诊病人病情严重，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关。下腹部下肢会阴手术，椎管内麻醉的阻滞平面不超过T8水平，但血压较基础值下降30％以上者，仍显著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手术，阻滞平面需升高，血流动力学变化将更大，且易并发呼吸抑制，远不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常发生率则较椎管内麻醉者高。多与病人心血管疾患较严重，水电解质失衡较多有关，一旦发生心律失常应立即停止手术操作，采取相应措施。本组下腹部下肢及会阴手术多选用椎管内麻醉，且麻醉平面多控制在T8—T10以下，能满足手术需要，对血流动力学干扰不大。所以一般认为椎管内麻醉与全麻比较有以下优点：①椎管内麻醉对阻断手术应激反应的作用极强，因应激反应所致的内分泌变化以及对凝血功能影响均较全麻为轻，因此，术后深静脉血栓形成等并发症也减少。②全麻下容易出现通气/血流障碍，导致低氧血症因此术后并发症较椎管内麻醉多见。
为减少老年病人麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：①合理选择麻醉方法，头颈胸部大手术，上腹部手术易采用全麻为安全；下腹部及下肢手术除伴有休克或穿刺点感染等禁忌证以外，还要考虑麻醉医生的技能和经验；②做好充分的术前准备；③正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择不良反应最小的麻醉药物，严格掌握用药量，为避免术后并发症，所有操作，气管内插管和吸痰操作都应严格遵循无菌原则；④加强术中和术后监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保病人安全。