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【关键词】 氨甲喋呤 口服过量 毒性反应
氨甲喋呤（MTX）是一种叶酸还原酶抑制剂，为叶酸类抗代谢药物，主要用于治疗急性白血病、绒毛膜癌、头颈部鳞癌、膀胱癌、乳腺癌，对恶性淋巴瘤、肺癌、胃肠道癌、肝癌等也有一定疗效，大剂量治疗用于骨肉瘤、难治性恶性淋巴瘤、白血病等。过量MTX 治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应，如肾功衰竭、骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应、皮肤黏膜反应。采用白芍总苷（T GP）联合小剂量氨甲喋呤（MTX）治疗类风湿关节炎（RA）有较好的临床效果。目前常用的治疗剂量为白芍总苷（帕夫林） ，每次300mg，每天3次；氨甲喋呤片16mg，每周口服一次。绝大多数患者对该方案耐受良好，最常见的药物不良反应为胃肠道反应，通常均可耐受，不需要减量或停药。该类患者在完成疾病诊断及治疗方案制定后，通常于门诊随访治疗，每1-2周复查血常规，每1-2月评估原发疾病缓解情况。由于氨基蝶呤片为每周服用一次，且部分患者文化水平较低，合并其他疾病较多，需同时服用较多其他药物，尽管医护人员反复嘱托患者注意服药时间，仍有少数患者将该药物误服为每日一次，甚至每日2-3次，如没有及时发现服用错误，有可能导致严重药物毒副作用。以下为口服氨甲喋呤过量所致毒性反应一例的治疗过程及护理体会：
一、病例报道
患者为老年男性，和其妻子共同生活，诊断RA多年，2014年2月因常规药物治疗效果欠佳，经风湿科医师评估及与患者家属充分沟通，改为白芍总苷（T GP）联合小剂量氨甲喋呤（MTX）治疗，2014年4月3日因乏力、纳差伴口腔多发溃疡入院。入院查体：T 40. 3℃， P 130次/min， R 24次/min， Bp 85/45mmHg，病人一般状态差，消瘦，重度贫血貌，表情淡漠，查体合作，双肺呼吸音租，心率规整，病人张口，口腔黏膜遍布溃疡，伴有假膜，表面色黄，有部分表面红，有渗血，疼痛明显，评分3分，进食时评分7分，主诉有三天未进食。实验室检查： WBC 0.4 X10E9/L， RBC 2.97X10E9/L， PLT 41x10E9/L，血清钾离子3. 1mmol/L， BUN 9. 4mmol/L。经追问病史，患者自述近期误将MTX片改为每日1次服用，具体时间不详，月1-2周，自觉乏力纳差及口腔溃疡未及时纠正，近3日因口腔溃疡明显，难以进食，未服药。
入院后医嘱予暂停免疫抑制剂，美洛培南+万古霉素抗感染，四氢叶酸解救MTX毒性作用，加强静脉营养支持治疗，G-CSF对症升白细胞等治疗同时，加强护理治疗，护理方案如下：
1予心电监护，观察生命体征，密切观察病，意识状态、生命体征及皮肤黏膜变化，每小时监测血压、脉搏变化。
2病人口腔黏膜溃疡，给予口腔护理3次/d，去除坏死组织，注意局部止血，NS500ml加四氢叶酸钙100mg漱口，每1小时一次，逐渐减为4小时一次，碱性漱口水漱口，口唇干燥时涂石蜡油。
3做好保护性隔离，病室用紫外线照射2次/日。
4加强皮肤护理，协助病人双点翻身，按摩骨突出处，防止压疮。
5对高热的护理，监测并记录体温变化，给予病人吸氧，保持病室通风良好，室温 18～22℃，鼓励病人多饮水或饮料，用吸管吸食流质饮食，根据病人的耐受，逐步给予清淡易消化的高热量、高蛋白丰富维生素的流质或半流质饮食，病人进食不能满足机体基本需要时，予肠外营养支持，注意电解质平衡，体温超过38. 5 时给予冰袋外敷，酒精擦浴等物理降温，遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂等治疗。
患者入院后经积极治疗，约3日后体温逐步下降至正常，血象逐步恢复，粘膜溃疡逐步好转。住院治疗7日后病人出时一般状态良好，生命体征平稳，口腔黏膜愈合，复查血常规、肝肾功能电解质等均在正常范围内，医嘱予结账出院，继续门诊随访治疗。
二、护理体会
1.MTX作为一种化疗药物，虽然在临床中较为常用且副作用相对较小，但如使用不当仍有可能发生严重的不良反应。尽管目前医护人员根据相关医护常规流程，对患者进行宣教，但由于患者理解能力、学历水平等各不相同，仍有可能有部分患者无法正确根据医嘱服药。其中不与子女共同生活的老年患者、文盲或半文盲患者等为发生药物误服的主要高危人群，此外有小孩的家庭需注意儿童误服药物的可能。对上述高危人群，在常规宣教意外，需反复加强说明，加强随访，在随访的过程中检查患者剩余药品数量，及时发现误服可能。和药剂科联系，对该类患者，在条件允许的情况下，尽可能发放小包装分装药物，避免患者持有过多的药物，这样即使患者对药物使用方法理解有误，也不会导致过于严重的后果。
2.MTX过量导致的主要两个风险是骨髓抑制和粘膜损伤，在本病例中，这两个并发症均非常严重，且由于粒细胞缺乏及粘膜屏障功能损伤，患者继发了严重的感染，已接近或达到感染性休克程度，对于这样粒细胞缺乏合并严重感染的患者，需在第一时间予以广谱强效抗生素“重拳猛击”。
3.对于MTX过量的患者而言，不仅仅需要药物的治疗，及时有效的护理对患者的恢复同样有着重要的作用，对粘膜破损处予亚叶酸钙溶液外用可以明显加快粘膜的修复，对于已经坏死的组织，需及时清除，避免进一步发生继发性感染，由于这些患者通常明显虚弱，需要加强基础护理，避免褥疮等并发症。需要予营养科联系会诊，制定个性化的营养支持治疗。
三、小结
MTX是一种有效且安全的免疫抑制剂，但在某些情况下，由于误服过量，仍可导致严重的毒副作用发生，对高危患者需加强宣教及护理。一旦发生MTX过量，在遵医嘱予抗感染、刺激造血、解毒及对症支持治疗同时，需加强局部护理，避免粘膜破损继发感染，同时需加强基础护理及营养支持。
参考文献
[1]石蕾，杨德才， 白芍总苷联合氨甲喋呤治疗类风湿关节炎临床观察， 湖北中医杂志， 2006 年第 28 卷第 3 期
[2]周云龙，氨甲喋吟的不良反应及主要毒性，国外医学皮肤病学分册 1999年第5期
氨甲喋呤（MTX）是一种叶酸还原酶抑制剂，为叶酸类抗代谢药物，主要用于治疗急性白血病、绒毛膜癌、头颈部鳞癌、膀胱癌、乳腺癌，对恶性淋巴瘤、肺癌、胃肠道癌、肝癌等也有一定疗效，大剂量治疗用于骨肉瘤、难治性恶性淋巴瘤、白血病等。过量MTX 治疗可产生严重的甚至致命的毒性反应，如肾功衰竭、骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应、皮肤黏膜反应。采用白芍总苷（T GP）联合小剂量氨甲喋呤（MTX）治疗类风湿关节炎（RA）有较好的临床效果。目前常用的治疗剂量为白芍总苷（帕夫林） ，每次300mg，每天3次；氨甲喋呤片16mg，每周口服一次。绝大多数患者对该方案耐受良好，最常见的药物不良反应为胃肠道反应，通常均可耐受，不需要减量或停药。该类患者在完成疾病诊断及治疗方案制定后，通常于门诊随访治疗，每1-2周复查血常规，每1-2月评估原发疾病缓解情况。由于氨基蝶呤片为每周服用一次，且部分患者文化水平较低，合并其他疾病较多，需同时服用较多其他药物，尽管医护人员反复嘱托患者注意服药时间，仍有少数患者将该药物误服为每日一次，甚至每日2-3次，如没有及时发现服用错误，有可能导致严重药物毒副作用。以下为口服氨甲喋呤过量所致毒性反应一例的治疗过程及护理体会：
一、病例报道
患者为老年男性，和其妻子共同生活，诊断RA多年，2014年2月因常规药物治疗效果欠佳，经风湿科医师评估及与患者家属充分沟通，改为白芍总苷（T GP）联合小剂量氨甲喋呤（MTX）治疗，2014年4月3日因乏力、纳差伴口腔多发溃疡入院。入院查体：T 40. 3℃， P 130次/min， R 24次/min， Bp 85/45mmHg，病人一般状态差，消瘦，重度贫血貌，表情淡漠，查体合作，双肺呼吸音租，心率规整，病人张口，口腔黏膜遍布溃疡，伴有假膜，表面色黄，有部分表面红，有渗血，疼痛明显，评分3分，进食时评分7分，主诉有三天未进食。实验室检查： WBC 0.4 X10E9/L， RBC 2.97X10E9/L， PLT 41x10E9/L，血清钾离子3. 1mmol/L， BUN 9. 4mmol/L。经追问病史，患者自述近期误将MTX片改为每日1次服用，具体时间不详，月1-2周，自觉乏力纳差及口腔溃疡未及时纠正，近3日因口腔溃疡明显，难以进食，未服药。
入院后医嘱予暂停免疫抑制剂，美洛培南+万古霉素抗感染，四氢叶酸解救MTX毒性作用，加强静脉营养支持治疗，G-CSF对症升白细胞等治疗同时，加强护理治疗，护理方案如下：
1予心电监护，观察生命体征，密切观察病，意识状态、生命体征及皮肤黏膜变化，每小时监测血压、脉搏变化。
2病人口腔黏膜溃疡，给予口腔护理3次/d，去除坏死组织，注意局部止血，NS500ml加四氢叶酸钙100mg漱口，每1小时一次，逐渐减为4小时一次，碱性漱口水漱口，口唇干燥时涂石蜡油。
3做好保护性隔离，病室用紫外线照射2次/日。
4加强皮肤护理，协助病人双点翻身，按摩骨突出处，防止压疮。
5对高热的护理，监测并记录体温变化，给予病人吸氧，保持病室通风良好，室温 18～22℃，鼓励病人多饮水或饮料，用吸管吸食流质饮食，根据病人的耐受，逐步给予清淡易消化的高热量、高蛋白丰富维生素的流质或半流质饮食，病人进食不能满足机体基本需要时，予肠外营养支持，注意电解质平衡，体温超过38. 5 时给予冰袋外敷，酒精擦浴等物理降温，遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂等治疗。
患者入院后经积极治疗，约3日后体温逐步下降至正常，血象逐步恢复，粘膜溃疡逐步好转。住院治疗7日后病人出时一般状态良好，生命体征平稳，口腔黏膜愈合，复查血常规、肝肾功能电解质等均在正常范围内，医嘱予结账出院，继续门诊随访治疗。
二、护理体会
1.MTX作为一种化疗药物，虽然在临床中较为常用且副作用相对较小，但如使用不当仍有可能发生严重的不良反应。尽管目前医护人员根据相关医护常规流程，对患者进行宣教，但由于患者理解能力、学历水平等各不相同，仍有可能有部分患者无法正确根据医嘱服药。其中不与子女共同生活的老年患者、文盲或半文盲患者等为发生药物误服的主要高危人群，此外有小孩的家庭需注意儿童误服药物的可能。对上述高危人群，在常规宣教意外，需反复加强说明，加强随访，在随访的过程中检查患者剩余药品数量，及时发现误服可能。和药剂科联系，对该类患者，在条件允许的情况下，尽可能发放小包装分装药物，避免患者持有过多的药物，这样即使患者对药物使用方法理解有误，也不会导致过于严重的后果。
2.MTX过量导致的主要两个风险是骨髓抑制和粘膜损伤，在本病例中，这两个并发症均非常严重，且由于粒细胞缺乏及粘膜屏障功能损伤，患者继发了严重的感染，已接近或达到感染性休克程度，对于这样粒细胞缺乏合并严重感染的患者，需在第一时间予以广谱强效抗生素“重拳猛击”。
3.对于MTX过量的患者而言，不仅仅需要药物的治疗，及时有效的护理对患者的恢复同样有着重要的作用，对粘膜破损处予亚叶酸钙溶液外用可以明显加快粘膜的修复，对于已经坏死的组织，需及时清除，避免进一步发生继发性感染，由于这些患者通常明显虚弱，需要加强基础护理，避免褥疮等并发症。需要予营养科联系会诊，制定个性化的营养支持治疗。
三、小结
MTX是一种有效且安全的免疫抑制剂，但在某些情况下，由于误服过量，仍可导致严重的毒副作用发生，对高危患者需加强宣教及护理。一旦发生MTX过量，在遵医嘱予抗感染、刺激造血、解毒及对症支持治疗同时，需加强局部护理，避免粘膜破损继发感染，同时需加强基础护理及营养支持。
参考文献
[1]石蕾，杨德才， 白芍总苷联合氨甲喋呤治疗类风湿关节炎临床观察， 湖北中医杂志， 2006 年第 28 卷第 3 期
[2]周云龙，氨甲喋吟的不良反应及主要毒性，国外医学皮肤病学分册 1999年第5期