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2010年陆良县疾控中心按照卫生部要求开展初治涂阴肺结核患者免费治疗。但实施过程中，疾控中心检查设备差，不能开展CT、纤维支气管镜、病理检查等技术，防痨医师诊断初治涂阴肺结核患者难度大。同年陆良县疾控中心诊断初治涂阴肺结核患者30例，出现2例肺癌误诊为涂阴肺结核患者，分析其误诊原因，以便今后提高诊断水平，达到早转早诊，提高肺癌患者的生存期和生存质量。2例患者的临床资料及误诊分析报告如下。
病历资料
例1：患者，女，29岁，汉族，农民。因咳嗽、咯血15天，2010年3月31日推荐到县疾控中心门诊。半月前患者出现咳嗽，咯少量血，自服抗炎止咳药，症状未见好转。同年3月21日，当地卫生所诊断急性支气管炎，给予每天静滴先锋霉素针3g，治疗7天，病情未见好转，村医考虑疑似肺结核，推荐前来就诊。患者精神好，食欲好，睡眠好，大小便正常。平素身体健康，无结核病史。体格检查：一般状况好，体重50kg，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。腹部平软，肝、脾未触及。脊柱、四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。X线胸片检查示右肺锁骨下可见一类圆形阴影，大小0.8cm×0.8cm，密度均匀，边缘模糊，报告Ⅲ上/（-）。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。PPD-C试验呈强阳性反应。4月3日，防痨医师临床诊断为初治涂阴肺结核。治疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3。6月4日，规律抗痨治疗2个月末，患者前来复查。患者仍咳嗽、咯少量血，出现胸痛，无发热、气促。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。X线胸片检查见右肺锁骨下区病灶明显扩大约1.5cm×1.5cm类圆形阴影，边缘模糊，密度均匀，其周围无散在点片状阴影。防痨医师考虑周围型肺癌，决定立即停止抗结核治疗，转综合医院。6月15日，综合医院在CT定位下经胸壁穿刺达右肺病变，取小块病灶组织送病理检查。病理报告为右肺腺癌。
例2：患者，男，74岁，汉族，退休干部。1天前患者到县中医院体检，X线胸片报告Ⅲ上/（-），2010年12月1日转诊到县疾控中心门诊。患者精神好，食欲好，睡眠好，大小便正常。平素身体健康，无结核病史。体格检查：一般状况好，体重58kg，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。腹部平软，肝、脾未触及。脊柱、四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。X线胸片检查示右侧第二前肋近肋软骨处见一梭形密度增高影，长约1.5cm，边缘模糊，密度均匀。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。PPD-C试验呈强阳性反应伴有局部水疱。12月4日，防痨医师临床诊断为初治涂阴肺结核。治疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3。2011年2月4日，规律抗痨治疗2个月末，患者前来复查。患者无症状，服药无不良反应。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性，改为继续期治疗。5月4日，规律抗痨治疗5月末，患者又来复查。患者出现咳嗽、咳痰、乏力、气促，明显消瘦。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。X线胸片检查可见整个右肺呈弥漫性片状阴影，密度均匀，边缘模糊。防痨医师考虑肺癌，转综合医院。5月10日，综合医院经纤维支气管镜达右肺病变，取小块病灶组织送病理检查。病理报告为右肺鳞癌。
讨 论
总结2例误诊病例，发现误诊原因主要是临床表现相似而X线胸片表现不典型。这也是肺癌与肺结核不易区分的重要原因。病例1患者女性，出现咳嗽、咯血15天与肺结核症状十分相似，其X线胸片上的病灶部位在右肺锁骨下区与肺结核病好发部位一致，加上该患者PPD-C试验强阳性，故误诊为肺结核。病例2患者男性，初诊时缺乏肺癌典型的症状，无刺激性咳嗽、咯血、胸痛，仅在体检时发现，胸片上的病灶边缘也未显示肺癌的典型征象，未见分叶状、毛刺状、胸膜凹陷征阴影，PPD-C患者试验强阳性伴有局部水疱，这些均是导致误诊为肺结核的因素。但如果细致分析2例误诊患者的胸片，他们的胸部影像学检查均未显示与活动肺结核相符的病变。活动性肺结核的X线胸片特点：①肺结核早期病变多局限于一侧或两侧肺尖区及锁骨下区。其次为两下叶背段。下叶外后基底段也常发生；②病灶呈片状或云絮状阴影，边缘模糊，密度不均；③在病灶恶化、进展中，常伴有蠧蚀样空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞；④動态观察中，病灶进展吸收均较缓慢，短期内复查胸片相比常无明显变化；⑤排菌或咯血患者常引起同侧下叶或对侧下肺野形成支气管播散灶[1]。2例患者的胸片病灶部位均在锁骨下区只符合活动性肺结核的X线特点，与其他4点不符合，应转综合医院进一步做CT检查和或纤维支管镜检查及组织病理学检查，提高鉴别诊断，从而也减少误诊。
肺癌的X线表现多样与肺结核有许多相似处，二者相互误诊在临床上经常发生。但两者的治疗和预后却截然不同，而肺癌的早期诊断仍是目前改善肺癌患者预后的关键。病例1患者误诊2个月，被综合医院确诊为右肺周围型肺癌，给予手术治疗，患者恢复良好。病例2患者误诊5个月，被综合医院确诊为右肺鳞癌，给予手术和化疗治疗无效，患者已死亡。所以防痨医师必须加强自身的医疗技术水平，在工作中才能够提高二者的鉴别诊断能力，对于X线胸片难以鉴别的肺内孤立性结节（SPN）阴影，多为偶然发现，在影像上的定性诊断多困难。其中恶心结节33%，炎性肉芽肿54%，错构瘤6%，孤立肺转移5%，支气管腺瘤2%。影像诊断的目的就是鉴别SPN的良恶性，从而使恶性结节尽快手术切除，良性结节免于手术。目前比较公认的采用X线摄片或CT判定良性结节的标准：①结节内出现中央致密的、同心的和（或）爆米花状的钙化[2]；②结节稳定（两年或更长时间，结节无增大）。除上述两个重要特点外，采用高分辨CT扫描结合增强扫描，可对大部分SPN进行定性诊断。但仍有不少病例仅仅从形态和密度上是难以其性质的，应及时进行细胞学及纤支镜等检查，可使80%～90%的肺癌患者得到确诊。
参考文献
1 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000：212.
2 卢光明，许健，陈君坤，等.CT读片指南[M].南京：江苏科学技术出版社，2006：237.
病历资料
例1：患者，女，29岁，汉族，农民。因咳嗽、咯血15天，2010年3月31日推荐到县疾控中心门诊。半月前患者出现咳嗽，咯少量血，自服抗炎止咳药，症状未见好转。同年3月21日，当地卫生所诊断急性支气管炎，给予每天静滴先锋霉素针3g，治疗7天，病情未见好转，村医考虑疑似肺结核，推荐前来就诊。患者精神好，食欲好，睡眠好，大小便正常。平素身体健康，无结核病史。体格检查：一般状况好，体重50kg，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。腹部平软，肝、脾未触及。脊柱、四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。X线胸片检查示右肺锁骨下可见一类圆形阴影，大小0.8cm×0.8cm，密度均匀，边缘模糊，报告Ⅲ上/（-）。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。PPD-C试验呈强阳性反应。4月3日，防痨医师临床诊断为初治涂阴肺结核。治疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3。6月4日，规律抗痨治疗2个月末，患者前来复查。患者仍咳嗽、咯少量血，出现胸痛，无发热、气促。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。X线胸片检查见右肺锁骨下区病灶明显扩大约1.5cm×1.5cm类圆形阴影，边缘模糊，密度均匀，其周围无散在点片状阴影。防痨医师考虑周围型肺癌，决定立即停止抗结核治疗，转综合医院。6月15日，综合医院在CT定位下经胸壁穿刺达右肺病变，取小块病灶组织送病理检查。病理报告为右肺腺癌。
例2：患者，男，74岁，汉族，退休干部。1天前患者到县中医院体检，X线胸片报告Ⅲ上/（-），2010年12月1日转诊到县疾控中心门诊。患者精神好，食欲好，睡眠好，大小便正常。平素身体健康，无结核病史。体格检查：一般状况好，体重58kg，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。腹部平软，肝、脾未触及。脊柱、四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。X线胸片检查示右侧第二前肋近肋软骨处见一梭形密度增高影，长约1.5cm，边缘模糊，密度均匀。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。PPD-C试验呈强阳性反应伴有局部水疱。12月4日，防痨医师临床诊断为初治涂阴肺结核。治疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3。2011年2月4日，规律抗痨治疗2个月末，患者前来复查。患者无症状，服药无不良反应。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性，改为继续期治疗。5月4日，规律抗痨治疗5月末，患者又来复查。患者出现咳嗽、咳痰、乏力、气促，明显消瘦。痰涂片镜检结果：抗酸杆菌阴性。X线胸片检查可见整个右肺呈弥漫性片状阴影，密度均匀，边缘模糊。防痨医师考虑肺癌，转综合医院。5月10日，综合医院经纤维支气管镜达右肺病变，取小块病灶组织送病理检查。病理报告为右肺鳞癌。
讨 论
总结2例误诊病例，发现误诊原因主要是临床表现相似而X线胸片表现不典型。这也是肺癌与肺结核不易区分的重要原因。病例1患者女性，出现咳嗽、咯血15天与肺结核症状十分相似，其X线胸片上的病灶部位在右肺锁骨下区与肺结核病好发部位一致，加上该患者PPD-C试验强阳性，故误诊为肺结核。病例2患者男性，初诊时缺乏肺癌典型的症状，无刺激性咳嗽、咯血、胸痛，仅在体检时发现，胸片上的病灶边缘也未显示肺癌的典型征象，未见分叶状、毛刺状、胸膜凹陷征阴影，PPD-C患者试验强阳性伴有局部水疱，这些均是导致误诊为肺结核的因素。但如果细致分析2例误诊患者的胸片，他们的胸部影像学检查均未显示与活动肺结核相符的病变。活动性肺结核的X线胸片特点：①肺结核早期病变多局限于一侧或两侧肺尖区及锁骨下区。其次为两下叶背段。下叶外后基底段也常发生；②病灶呈片状或云絮状阴影，边缘模糊，密度不均；③在病灶恶化、进展中，常伴有蠧蚀样空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞；④動态观察中，病灶进展吸收均较缓慢，短期内复查胸片相比常无明显变化；⑤排菌或咯血患者常引起同侧下叶或对侧下肺野形成支气管播散灶[1]。2例患者的胸片病灶部位均在锁骨下区只符合活动性肺结核的X线特点，与其他4点不符合，应转综合医院进一步做CT检查和或纤维支管镜检查及组织病理学检查，提高鉴别诊断，从而也减少误诊。
肺癌的X线表现多样与肺结核有许多相似处，二者相互误诊在临床上经常发生。但两者的治疗和预后却截然不同，而肺癌的早期诊断仍是目前改善肺癌患者预后的关键。病例1患者误诊2个月，被综合医院确诊为右肺周围型肺癌，给予手术治疗，患者恢复良好。病例2患者误诊5个月，被综合医院确诊为右肺鳞癌，给予手术和化疗治疗无效，患者已死亡。所以防痨医师必须加强自身的医疗技术水平，在工作中才能够提高二者的鉴别诊断能力，对于X线胸片难以鉴别的肺内孤立性结节（SPN）阴影，多为偶然发现，在影像上的定性诊断多困难。其中恶心结节33%，炎性肉芽肿54%，错构瘤6%，孤立肺转移5%，支气管腺瘤2%。影像诊断的目的就是鉴别SPN的良恶性，从而使恶性结节尽快手术切除，良性结节免于手术。目前比较公认的采用X线摄片或CT判定良性结节的标准：①结节内出现中央致密的、同心的和（或）爆米花状的钙化[2]；②结节稳定（两年或更长时间，结节无增大）。除上述两个重要特点外，采用高分辨CT扫描结合增强扫描，可对大部分SPN进行定性诊断。但仍有不少病例仅仅从形态和密度上是难以其性质的，应及时进行细胞学及纤支镜等检查，可使80%～90%的肺癌患者得到确诊。
参考文献
1 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000：212.
2 卢光明，许健，陈君坤，等.CT读片指南[M].南京：江苏科学技术出版社，2006：237.