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摘 要：无创正压通气(NIPPV)又称球囊-面罩通气，是一项患者病情突变，情况危急时常用的救护技术。球囊-面罩装置的正确使用直接关系到抢救的成功率。阐述球囊-面罩装置对临床抢救的重要性，在分析目前球囊-面罩不良反应的基础上，提出球囊-面罩装置改进的方案，为医护人员提高球囊-面罩通气抢救率的研究中提供理论依据。
关键词：球囊-面罩 不良反应 改进
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1007-3973（2012）008-083-02
猝死是院前常见的最严重的病症，发病急骤，病死率高，往往得不到及时救治。而87.7％的猝死发生在医院之外。在美国，猝死患者生存率为28.7％，而我国则不到1％。猝死发生后被尽快发现并在现场给予正确有效的心肺复苏术(CPR)是提高抢救成功率的关键。猝死发生后，在心脏复苏的同时维持呼吸道通畅，迅速解除患者缺氧及二氧化碳潴留，促使呼吸中枢恢复其敏感性，保证心、肺、脑等重要脏器的氧供是复苏成功的重要步骤。研究表明及时、正确地施行CPR是提高院外猝死抢救成功率的关键，在心肺复苏中球囊-面罩呼吸给氧,比徒手人工呼吸明显有效。而球囊-面罩装置在实际应用中还存在诸多问题，如胃胀气、漏气、容易引起窒息等。一旦通气效率减低，将直接影响抢救的成功率。
为了能更好地解决这些问题，现对近年来球囊-面罩装置的研究进展综述如下。
1 球囊-面罩通气存在的问题
球囊-面罩辅助通气对在心肺复苏最初的数分钟，不能及时应用高级气道装置或者是应用失败的患者很有帮助，但操作质量直接影响抢救的成功率。杨一等人提出简易呼吸器使用有可能出现的问题：(1)简易呼吸器性能不良；(2)气道未充分开放；(3)呼吸道阻塞造成通气不良；(4)频率过快；(5)流量不足；(6)面罩与患者面部接触不良，造成潮气量不足；(7)使用面罩通气时，部分气体进入消化道造成腹胀或通气质量不佳。
以往简易呼吸囊面罩固定方法有两种：一种是采用四头带置于枕后固定面罩，此方法相对耗时。固定时由于四头带打结可致枕后皮肤红肿，患者舒适度差；另一种是标准式CE手法固定面罩后挤压呼吸气囊，操作时面罩易移动，护士挤压气囊时只能用一只手，力量不均匀，且不方便。这样极易导致通气时漏气，降低潮气量。
陈文彬提出因操作时气道开放不好或通气压力过大使气体进入胃内导致胃内容物反流，所以长时间面罩通气不利于分泌物排出，容易引起误吸，发生呼吸窘迫降低复苏成功率。
顾月群等人研究临床医护人员在成人患者抢救中面罩-呼吸球囊实际挤压频率，发现临床医护人员呼吸球囊挤压频率普遍超过标准要求。通气频率过快易导致通气压力过大从而会引起胃胀气。而急救现场混乱的局面引起操作者情绪的波动是影响按压频率的重要因素。
2 常用通气法的比较
姜伟等人在院前急救探讨中提出应选择适当的人工气道方法，以达到最好的通气效果。刘江华在气道开放研究进展中提出临床实施气道开放应根据病情及个体差异采用不同的方法和技术，建立最有效人工气道。从而最大程度地提高急诊心肺复苏的成功率。
口咽导管是一种简便易行且能较好解决舌后坠、防止舌咬伤、保证气道通畅的方法，操作时应注意清除口腔异物和正确放置；面罩-球囊人工呼吸要求患者体位能保持气道通畅，面罩密闭口鼻，头带固定面罩，要注意有无呕吐；气管插管可以迅速清除气管内分泌物、行气道给药、迅速通气供氧及防止误吸等，操作时应手法熟练；气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，一般在甲状软骨下第二和第三或第三和第四环状软骨之间作横切口，插入气管导管以形成人工气道。适用于喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留、去气管异物等，创伤性较大，并发症较多。
2.1 口咽管与常规气道开放
刘芬等人认为常规的手法开放气道是一种操作简单、安全、有效、易于掌握并能保持呼吸道通畅的方法，不需要特殊器械和物品，并能在瞬间获得有效通气，优于口咽管。
2.2 球囊-面罩与气管插管
江从兵等人认为使用球囊-面罩辅助呼吸与气管插管球囊辅助呼吸在院前严重创伤急救中抢救成功率差别不明显。而梁海乾等人对大鼠呼吸面罩及气管插管通气比较，发现面罩给氧呼吸较气管插管有如下优点：(1)操作过程比较简单，操作时间明显比气管切开插管时间短；(2)无创伤，恢复较快，清醒后即能自行进食；(3)肺部感染率较低。詹红等人提出气管插管误插食道同样也引起腹胀，两者无显著性差异。
2.3 球囊-面罩与气管切开
王晓华在无创呼吸机辅助通气的护理体会中提出采用经鼻面罩加压给氧较气管插管和气管切开并发症少，患者主观感觉相对舒适，费用低，易被接受，促进病情转归。有创与无创通气各有其不同的适应证，在人工通气治疗中起到相互补充的作用。NIPPV主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。实际选择应在达到抢救目的的同时以提高抢救率、减轻对病人的损伤为前提。
3 进行护理干预，改进装置，提高通气效果
为了避免或缓解球囊-面罩通气的不良反应，提高通气效果和抢救成功率，除了采用不同的通气方式外，改进通气装置、合理的护理干预和管理也起着很重要的作用。赵学英等人在临床无创正压通气的应用中证实无创通气的成功率伴随着无创通气使用的增加而上升的趋势，而在使用过程中并发症的发生却在逐年下降。
3.1 有效的护理干预
张会芝等人认为有效护理干预对降低无创通气患者腹胀、恐惧、漏气、氧气面罩压迫和鼻梁皮肤损伤以及胃肠胀气等不良反应方面是有效的，提醒护理人员加强有创通气治疗前对患者的指导和治疗期间对患者的观察。张芳通过实验研究也认为护理干预对于无创通气不良反应十分重要，值得临床推广应用。陈枫等人提出了解患者心理因素；加强护患沟通；患者行为干预；提高疾病的认知能力，减少并发症的发生；床边持续监测四方面的护理干预措施以缓解无创正压通气引起的不良反应。 3.2 改进装置
张晓琴在简易呼吸囊面罩两侧粘贴6 cmX 6 cm双面胶，使用时直接撕掉双面胶外层，将其罩住口鼻紧贴面颊，双手挤压气囊，能达到省时、省力、方便；呼吸囊与患者接触较紧密，不易移动的效果，护士不需要用手固定呼吸囊，挤压气囊时可以两只手均匀挤压。邢志广等人针对胃胀气、漏气、低氧血症等不良反应，发明面罩两侧孔分别有胃管和吸痰管的改进面罩。
3.3 序贯性气道开放
刘江华等人在探讨气道开放应用中得出结论：序贯性气道开放能及时、有效、可靠地早期开放气道，能更合理地协调与胸外按压的交互性，提高CPR复苏成功率和存活率，适合在CPR中普及推广；而面罩气囊口咽通气管和喉罩在序贯性气道开放术中能达到相同的效果。胡瑞红也认为序贯通气可明显缩短通气时间，降低呼吸机相关肺炎的发生率，减少再次插管的危险，护理观察与配合保证治疗的顺利进行，为后期的撤机打下良好的基础。
3.4 严格灭菌处理，降低感染发生
反复使用的医疗器械，最重要的是彻底的清洁和漂洗。医务人员可以运用验证手段考核清洗效果，作为整个质量保障项目的一部分。
左红等人实验发现彻底的清洗可以将器械表面的微生物降低103-104cfu／cm2。提出球囊面罩用后处置方案，先将简易呼吸器各部分拆开，用清水洗后消毒。三种消毒方法：(1)煮沸30 min；(2)用温和消毒剂浸泡30 min；(3)用臭氧发生器消毒30 ra8。消毒完毕后，凉干，检查各部分完好后再安装测试功能正常备用。
综上所述，球囊-面罩通气不良反应问题应观其果，溯其因，从球囊-面罩装置的改良和护理干预管理的加强方面着手解决。各种通气方式的采用应根据患者不同病理情况以产生不良反应最低为原则有目的的选择。医务人员有必要不断探索引起球囊-面罩通气不良反应的源头，积极寻找各种解决问题的方案，为进一步缓解不良反应而继续摸索。
(基金项目：浙江省大学生科技创新活动计划(新苗人才计划)(2011R413004）)
参考文献：
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[2] 米丽香.猝死病例院前急救体会[J].基础医学论坛,2009,13(6):520-521.
[3] 宋维.2005国际心肺复苏与心血管急救指南[J].海南医学,2007,18(6):161-164.
[4] 杨一丹,喻姣,王燕娥.心肺复苏中简易呼吸器使用的常见技术错误分析及对策[J].护理实践与研究,2010,7(7).
[5] 陈文彬.两种不同通气方法在紧急心肺复苏中的效果比较[J].河北医学,2011(10):1284-1287.
[6] 顾月群,金伟娟.临床医护人员挤压面罩-呼吸球囊的频率分析及培训对策[J].护理学报,2010,18(2B):22-24.
[7] 姜伟,陈达英,胡壮俐,等.院前急救中的气道控制[J].临床急诊杂志,2008,09(01):59-60.
[8] 刘江华.急诊气道开放新进展[J].内科,2009,4(3):420-423.
[9] 李飏.成人气管切开的护理[J].国外医学(护理学分册),2003,22(7).
[10] 刘芬,黄林华,陈喜缄,等.两种开放气道方法用于舌后坠患者的临床观察[J].河北医学,2010,16(6):690-691.
[11] 江从兵,徐平,苏明华.两种通气方式抢救严重创伤患者的效果比较[J].实用医院临床杂志,2011,08(3):129-130.
[12] 梁海乾,杨树源,张建宁,等.大鼠呼吸面罩的设计及与气管插管通气的比较[J].中华实验外科杂志,2008,25(1).
[13] 詹红,马中富,梁艳冰,等.序贯性气道开放对紧急心肺复苏及其预后的影响[J].中国危重病急救医学,2006,18(4).
[14] 王晓华.无创呼吸机治疗COPD的护理体会[J].按摩与康复医学(下旬刊),2010,01(11):91.
[15] 赵学英,阙呈立.无创通气在临床中的应用及护理[J].护士进修杂志,2004,19(5):436-437.
[16] 张会芝,郑修霞,吴金艳,等.无创通气患者常见不良反应护理干预效果分析[J].中华现代护理杂志,2008,14(12):1374-1375.
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[18] 陈枫,赵春军.经鼻面罩无创正压通气患者49例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,08(29):7191-7192.
[19] 张晓琴,韩芳芳,田薇.简易呼吸囊面罩固定方法[J].护理学杂志,2010,25(17).
[20] 邢志广,罗玉生,朱文燕,等.无创通气面罩的改进和应用[J].当代医学,2010,16(13).
[21]刘江华,雷卓青.序贯性气道开放在急诊心肺复苏中应用探讨[J].华夏医学,2009,22(2):198-200.
[22] 胡瑞红.序贯通气治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的护理体会[J].中外医疗,2009(12).
[23] 左红,陶军,刘胜花,等.简易呼吸器在重症监护室及急诊科的应用[J].中国现代药物应用,2008,2(17):73-74.
关键词：球囊-面罩 不良反应 改进
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1007-3973（2012）008-083-02
猝死是院前常见的最严重的病症，发病急骤，病死率高，往往得不到及时救治。而87.7％的猝死发生在医院之外。在美国，猝死患者生存率为28.7％，而我国则不到1％。猝死发生后被尽快发现并在现场给予正确有效的心肺复苏术(CPR)是提高抢救成功率的关键。猝死发生后，在心脏复苏的同时维持呼吸道通畅，迅速解除患者缺氧及二氧化碳潴留，促使呼吸中枢恢复其敏感性，保证心、肺、脑等重要脏器的氧供是复苏成功的重要步骤。研究表明及时、正确地施行CPR是提高院外猝死抢救成功率的关键，在心肺复苏中球囊-面罩呼吸给氧,比徒手人工呼吸明显有效。而球囊-面罩装置在实际应用中还存在诸多问题，如胃胀气、漏气、容易引起窒息等。一旦通气效率减低，将直接影响抢救的成功率。
为了能更好地解决这些问题，现对近年来球囊-面罩装置的研究进展综述如下。
1 球囊-面罩通气存在的问题
球囊-面罩辅助通气对在心肺复苏最初的数分钟，不能及时应用高级气道装置或者是应用失败的患者很有帮助，但操作质量直接影响抢救的成功率。杨一等人提出简易呼吸器使用有可能出现的问题：(1)简易呼吸器性能不良；(2)气道未充分开放；(3)呼吸道阻塞造成通气不良；(4)频率过快；(5)流量不足；(6)面罩与患者面部接触不良，造成潮气量不足；(7)使用面罩通气时，部分气体进入消化道造成腹胀或通气质量不佳。
以往简易呼吸囊面罩固定方法有两种：一种是采用四头带置于枕后固定面罩，此方法相对耗时。固定时由于四头带打结可致枕后皮肤红肿，患者舒适度差；另一种是标准式CE手法固定面罩后挤压呼吸气囊，操作时面罩易移动，护士挤压气囊时只能用一只手，力量不均匀，且不方便。这样极易导致通气时漏气，降低潮气量。
陈文彬提出因操作时气道开放不好或通气压力过大使气体进入胃内导致胃内容物反流，所以长时间面罩通气不利于分泌物排出，容易引起误吸，发生呼吸窘迫降低复苏成功率。
顾月群等人研究临床医护人员在成人患者抢救中面罩-呼吸球囊实际挤压频率，发现临床医护人员呼吸球囊挤压频率普遍超过标准要求。通气频率过快易导致通气压力过大从而会引起胃胀气。而急救现场混乱的局面引起操作者情绪的波动是影响按压频率的重要因素。
2 常用通气法的比较
姜伟等人在院前急救探讨中提出应选择适当的人工气道方法，以达到最好的通气效果。刘江华在气道开放研究进展中提出临床实施气道开放应根据病情及个体差异采用不同的方法和技术，建立最有效人工气道。从而最大程度地提高急诊心肺复苏的成功率。
口咽导管是一种简便易行且能较好解决舌后坠、防止舌咬伤、保证气道通畅的方法，操作时应注意清除口腔异物和正确放置；面罩-球囊人工呼吸要求患者体位能保持气道通畅，面罩密闭口鼻，头带固定面罩，要注意有无呕吐；气管插管可以迅速清除气管内分泌物、行气道给药、迅速通气供氧及防止误吸等，操作时应手法熟练；气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，一般在甲状软骨下第二和第三或第三和第四环状软骨之间作横切口，插入气管导管以形成人工气道。适用于喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留、去气管异物等，创伤性较大，并发症较多。
2.1 口咽管与常规气道开放
刘芬等人认为常规的手法开放气道是一种操作简单、安全、有效、易于掌握并能保持呼吸道通畅的方法，不需要特殊器械和物品，并能在瞬间获得有效通气，优于口咽管。
2.2 球囊-面罩与气管插管
江从兵等人认为使用球囊-面罩辅助呼吸与气管插管球囊辅助呼吸在院前严重创伤急救中抢救成功率差别不明显。而梁海乾等人对大鼠呼吸面罩及气管插管通气比较，发现面罩给氧呼吸较气管插管有如下优点：(1)操作过程比较简单，操作时间明显比气管切开插管时间短；(2)无创伤，恢复较快，清醒后即能自行进食；(3)肺部感染率较低。詹红等人提出气管插管误插食道同样也引起腹胀，两者无显著性差异。
2.3 球囊-面罩与气管切开
王晓华在无创呼吸机辅助通气的护理体会中提出采用经鼻面罩加压给氧较气管插管和气管切开并发症少，患者主观感觉相对舒适，费用低，易被接受，促进病情转归。有创与无创通气各有其不同的适应证，在人工通气治疗中起到相互补充的作用。NIPPV主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。实际选择应在达到抢救目的的同时以提高抢救率、减轻对病人的损伤为前提。
3 进行护理干预，改进装置，提高通气效果
为了避免或缓解球囊-面罩通气的不良反应，提高通气效果和抢救成功率，除了采用不同的通气方式外，改进通气装置、合理的护理干预和管理也起着很重要的作用。赵学英等人在临床无创正压通气的应用中证实无创通气的成功率伴随着无创通气使用的增加而上升的趋势，而在使用过程中并发症的发生却在逐年下降。
3.1 有效的护理干预
张会芝等人认为有效护理干预对降低无创通气患者腹胀、恐惧、漏气、氧气面罩压迫和鼻梁皮肤损伤以及胃肠胀气等不良反应方面是有效的，提醒护理人员加强有创通气治疗前对患者的指导和治疗期间对患者的观察。张芳通过实验研究也认为护理干预对于无创通气不良反应十分重要，值得临床推广应用。陈枫等人提出了解患者心理因素；加强护患沟通；患者行为干预；提高疾病的认知能力，减少并发症的发生；床边持续监测四方面的护理干预措施以缓解无创正压通气引起的不良反应。 3.2 改进装置
张晓琴在简易呼吸囊面罩两侧粘贴6 cmX 6 cm双面胶，使用时直接撕掉双面胶外层，将其罩住口鼻紧贴面颊，双手挤压气囊，能达到省时、省力、方便；呼吸囊与患者接触较紧密，不易移动的效果，护士不需要用手固定呼吸囊，挤压气囊时可以两只手均匀挤压。邢志广等人针对胃胀气、漏气、低氧血症等不良反应，发明面罩两侧孔分别有胃管和吸痰管的改进面罩。
3.3 序贯性气道开放
刘江华等人在探讨气道开放应用中得出结论：序贯性气道开放能及时、有效、可靠地早期开放气道，能更合理地协调与胸外按压的交互性，提高CPR复苏成功率和存活率，适合在CPR中普及推广；而面罩气囊口咽通气管和喉罩在序贯性气道开放术中能达到相同的效果。胡瑞红也认为序贯通气可明显缩短通气时间，降低呼吸机相关肺炎的发生率，减少再次插管的危险，护理观察与配合保证治疗的顺利进行，为后期的撤机打下良好的基础。
3.4 严格灭菌处理，降低感染发生
反复使用的医疗器械，最重要的是彻底的清洁和漂洗。医务人员可以运用验证手段考核清洗效果，作为整个质量保障项目的一部分。
左红等人实验发现彻底的清洗可以将器械表面的微生物降低103-104cfu／cm2。提出球囊面罩用后处置方案，先将简易呼吸器各部分拆开，用清水洗后消毒。三种消毒方法：(1)煮沸30 min；(2)用温和消毒剂浸泡30 min；(3)用臭氧发生器消毒30 ra8。消毒完毕后，凉干，检查各部分完好后再安装测试功能正常备用。
综上所述，球囊-面罩通气不良反应问题应观其果，溯其因，从球囊-面罩装置的改良和护理干预管理的加强方面着手解决。各种通气方式的采用应根据患者不同病理情况以产生不良反应最低为原则有目的的选择。医务人员有必要不断探索引起球囊-面罩通气不良反应的源头，积极寻找各种解决问题的方案，为进一步缓解不良反应而继续摸索。
(基金项目：浙江省大学生科技创新活动计划(新苗人才计划)(2011R413004）)
参考文献：
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[16] 张会芝,郑修霞,吴金艳,等.无创通气患者常见不良反应护理干预效果分析[J].中华现代护理杂志,2008,14(12):1374-1375.
[17] 张芳.无创通气患者常见不良反应护理干预效果分析[J].中外健康文摘,2011,08(7):285-286.
[18] 陈枫,赵春军.经鼻面罩无创正压通气患者49例的护理[J].中国误诊学杂志,2008,08(29):7191-7192.
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