论文部分内容阅读
【摘 要】目的：总结一例糖尿病大疱病合并大疱性类天疱疮患者的护理要点。方法：回顾分析1例糖尿病大疱病合并大疱性类天疱疮患者的资料，并总结针对性的护理要点与配合方法。结果：这例患者中患者经过2周积极治疗后，红斑色变淡，水疱结痂，皮损愈合良好，无瘙痒，未出现其他并发症。结论：总结并规范化糖尿病大疱病合并大疱性类天疱疮患者的护理要点，能有效控制病情发展，提高患者生存质量。
【关键词】糖尿病；糖尿病大疱病；大疱类性天疱疮；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0183-02
糖尿病性大疱病为后天获得性的全身性疾病的皮肤疾病的局部表达。多数有一个长期的糖尿病病程，特别是常发生在有糖尿病微血管并发症的病人，比如末梢神经病变、肾脏病变、视网膜病变者，少数也可成为糖尿病发生的前兆；见于 1 型和 2 型糖尿病病人。特征的表现在四肢的远端急性起病发生的水疱，比如：足、小腿、手部、前臂等，一般水泡较小，约0.5cm左右，无自觉症状，液体大致呈浆液性粘稠，也可为血疱。糖尿病性大疱病，一般在 2 ～ 6 周是可以自行愈合的，使其自然消失，尽量不抽吸或切开引流，以防破溃后不愈或引发感染，甚至成为糖尿病足的诱发因素。
大疱性类天疱疮是一种自身免疫性表皮下大疱病，在临床中少见。本病多见于50岁以上的中老年人，好发于胸腹部和四肢近端。典型皮损为在外观正常的皮肤或红斑的基础上出现紧张性水疱或大疱，疱壁较厚，呈半球状，直径可从小于1cm至数厘米，疱液清亮，少数可呈血痂，也可愈合，成批出现或此起彼伏。少数患者可出现口腔等黏膜损害，但较轻微。可有不同程度瘙痒。
1 二者鉴别
糖尿病大疱有糖尿病史，是糖尿病患者独有的疾病，常发生于四肢远端，足及小腿，为自发性发生，呈清晰的水泡，有时可见血泡，多数可自愈。多在不知不觉中发生，大疱表浅，无炎症，有的吸收自愈，不留瘢痕，亦有破溃感染。大疱类天疱疮是自身免疫性表皮大疱病，为重症皮肤病，疱壁厚，紧张不易破，疱液清亮，少数呈血性。疱不易破。多伴有瘙痒，好发于胸腹部和四肢近端及手、足部，有皮肤松懈症，预后有瘢痕。二者可使用组织活检以明确诊断，自身抗体阳性是自身免疫性大疱病诊断的金标准，糖尿病大疱无免疫成分。
我科于2018年12月25日收治一例糖尿病大疱病合并大疱类天疱疮的患者，经过2周的精心治疗和护理，皮肤破溃处已结痂，瘙痒及疼痛感感明显减轻，达到了康复的目的，病人满意。现汇报如下：
2 临床资料
患者张某，女，86岁，发现血糖升高12年，全身皮肤瘙痒2余年，加重伴全身疱疹1个月”于2018年12月25日门诊以“糖尿病”收住院。多年来口服"阿卡波糖"等药物治疗，2年前患者出现皮肤全身瘙痒，伴有明显抓痕，无肢体麻木。7个月前患者因“血糖控制差”来我科住院治疗，发现尿蛋白升高，诊断为“糖尿病性肾病”。1个月前患者无明显原因出现全身疱疹，自四肢开始，逐渐蔓延至全身，伴明显瘙痒及皮肤变紫，影响睡眠，在外未诊治，病情未见好转，今为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠差，大便3天/次，小便排尿稍感困难，无尿频、尿急，体重无改变，体力下降。入院查体：T 36.0℃ P 84次/分、R 18次/分、 BP 124/61mmHg，双下肢凹陷性水肿，全身可见疱疹，部分破溃、结痂，伴有明显抓痕，皮肤变紫，以四肢为著。辅助检查： 2018-12-25 辅助检查：血生化指标 总蛋白 59 g/L、白蛋白 34 g/L、血糖 5.56 mmol/L，血常规 白细胞 11.63×10^9/L，中性粒细胞 7.86×10^9/L，糖化血红蛋白（HBA1C） 6.2 %。尿微量白蛋白示：尿蛋白定量121.3mg∕L，尿微量白蛋白79.99 mg∕L，尿白蛋白∕肌酐98.43 mg∕g。
2018—12—29血生化指标总蛋白 52g/L、白蛋白 30 g/L，血常规 白细胞 14.24×10^9/L，中性粒细胞 7.14×10^9/L入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性皮肤损害（大疱、类天疱疮 ）糖尿病性神经病变 糖尿病性肾病 2、高血压3级（极高危）诊疗计划1、指导患者低盐低脂糖尿病饮食，鼓励患者多饮水.2.予以倍他司汀改善微循环，哌拉西林他唑巴坦防止炎症，甲强龙、雷公藤调节免疫，胰岛素控制血糖，补充钙剂减少渗出，监测血糖、血压。经过2周的治疗及护理，1月12日患者出院时病情及情绪平稳，未出现感染，血糖控制良好。水疱明显减少，大都破溃，部分皮肤破溃处已经结痂，干燥，双下肢水肿减轻，小便正常，体温、血压正常，无相关并发症发生。
3 护理要点
3.1做好健康教育，帮助患者控制好血糖。告知患者皮肤瘙痒时，切勿搔抓皮肤，在床上翻身活动时动作要轻，以免擦破受损皮肤；应交代患者家属或陪护人员保护好受损部位，必要时给患者戴手套，防止其抓伤。
3.2嘱按时服用药物。注意观察药物的副作用。该患者需用激素类药物和免疫抑制剂治疗，同时伴有糖尿病病史，长期用药使机体抵抗力下降，继而会发生各种感染及出血倾向。在用药过程中，应注意监测其生命体征，大便颜色，血糖变化，如有异常随时报告医生进行处理。本次护理中未发现感染、出血现象。
3.3穿舒适的衣物，保持皮肤清洁。勿使用刺激性的碱性肥皂。
3.4做好心理护理，嘱咐患者要定时作息，保持心情舒畅，多关心体贴患者。
3.5创面护理：嘱患者注意瘙痒的部位不要抓挠，引起水疱破裂，加重感染。更严重的会引起坏疽。局部涂碘伏消毒。
3.6饮食护理：大疱性类天疱疮患者水疱破溃糜烂，渗液明显时常伴大量蛋白丢失，且患者有糖尿病合并症，应选用高热量、优质蛋白、高维生素、低糖或无糖无刺激性饮食，避免辛辣、鱼腥类食物，指导患者多食新鲜蔬菜及粗粮，注意补充维生素、钙和铁，并注意磷的補充，多食菠菜、梨、等。这些水果中含有丰富的果酸，能改变胰岛素分泌量，使血糖下降，有利于糖尿病病情好转。同时这些水果含维生素和矿物质，再结合牛奶、鸡蛋、瘦肉等高蛋白食物，有利于创面愈合。
3.7保持病室安静，保证病人得到充分的休息。
3.8预防感染：患者皮肤完整性受损，激素的应用是免疫功能下降，且年龄偏大，机体抵抗力较弱，易发生感染。为了使患者减少感染的机会，病室内要严格清洁、消毒。地面每日用500-1000mg/L的含氯消毒液托地面，抹布擦拭床头柜、桌椅，2次/日；房间每日通风2～3次，每次30分钟，但应避免患者着凉；每晚空气消毒机消毒房间，1小时/次；每日更换病员服，换洗的病员服送供应室清洁消毒；严格无菌操作及规范洗手，减少陪人。
3.9运动治疗 运动是糖尿病治疗方式的一个重要部分。鼓励患者进行适当的室内活动，卧床期间要按照循序渐进的原则，合理安排运动量，避免剧烈运动，注意局部皮肤的保护，避免外力对皮肤的碰伤、擦伤。
3.10出院指导 经过2周的治疗与护理，患者临床治愈出院。指导患者积极控制血糖，改善全身营养状况，局部保持干燥，避免碰伤、擦伤，注意足部保暖，定期监测血糖，根据血糖的变化调整药物的用量，并告知低血糖的反应及处理方法，合理调整饮食，适量运动，劳逸结合，1周后门诊随访
4 结果
该患者积极配合治疗，经过1周治疗后，红斑色变淡，水疱大部分结痂，瘙痒减轻，第2周所有水疱结痂，部分痂皮脱落，未出现其他并发症。
5 结论
这类患者多年糖尿病史，并发了糖尿病性皮肤改变（糖尿病大疱及大疱类天疱疮），临床护理难度大，但经过2周的精心治疗与护理该患者基本痊愈。患者在住院期间，护士应加强与患者及家属沟通，得到患者及家属的信任、配合及支持，才能有效的控制病情发展，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]内分泌疾病诊断学
[2]乐惠玲. 大疱性类天疱疮的护理.护理与康复杂志，2007，4（6）：255- 256.
[3]赵辨.临床皮肤病学.第3版.南京：江苏科学技术出版社，2004：806- 807.
【关键词】糖尿病；糖尿病大疱病；大疱类性天疱疮；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0183-02
糖尿病性大疱病为后天获得性的全身性疾病的皮肤疾病的局部表达。多数有一个长期的糖尿病病程，特别是常发生在有糖尿病微血管并发症的病人，比如末梢神经病变、肾脏病变、视网膜病变者，少数也可成为糖尿病发生的前兆；见于 1 型和 2 型糖尿病病人。特征的表现在四肢的远端急性起病发生的水疱，比如：足、小腿、手部、前臂等，一般水泡较小，约0.5cm左右，无自觉症状，液体大致呈浆液性粘稠，也可为血疱。糖尿病性大疱病，一般在 2 ～ 6 周是可以自行愈合的，使其自然消失，尽量不抽吸或切开引流，以防破溃后不愈或引发感染，甚至成为糖尿病足的诱发因素。
大疱性类天疱疮是一种自身免疫性表皮下大疱病，在临床中少见。本病多见于50岁以上的中老年人，好发于胸腹部和四肢近端。典型皮损为在外观正常的皮肤或红斑的基础上出现紧张性水疱或大疱，疱壁较厚，呈半球状，直径可从小于1cm至数厘米，疱液清亮，少数可呈血痂，也可愈合，成批出现或此起彼伏。少数患者可出现口腔等黏膜损害，但较轻微。可有不同程度瘙痒。
1 二者鉴别
糖尿病大疱有糖尿病史，是糖尿病患者独有的疾病，常发生于四肢远端，足及小腿，为自发性发生，呈清晰的水泡，有时可见血泡，多数可自愈。多在不知不觉中发生，大疱表浅，无炎症，有的吸收自愈，不留瘢痕，亦有破溃感染。大疱类天疱疮是自身免疫性表皮大疱病，为重症皮肤病，疱壁厚，紧张不易破，疱液清亮，少数呈血性。疱不易破。多伴有瘙痒，好发于胸腹部和四肢近端及手、足部，有皮肤松懈症，预后有瘢痕。二者可使用组织活检以明确诊断，自身抗体阳性是自身免疫性大疱病诊断的金标准，糖尿病大疱无免疫成分。
我科于2018年12月25日收治一例糖尿病大疱病合并大疱类天疱疮的患者，经过2周的精心治疗和护理，皮肤破溃处已结痂，瘙痒及疼痛感感明显减轻，达到了康复的目的，病人满意。现汇报如下：
2 临床资料
患者张某，女，86岁，发现血糖升高12年，全身皮肤瘙痒2余年，加重伴全身疱疹1个月”于2018年12月25日门诊以“糖尿病”收住院。多年来口服"阿卡波糖"等药物治疗，2年前患者出现皮肤全身瘙痒，伴有明显抓痕，无肢体麻木。7个月前患者因“血糖控制差”来我科住院治疗，发现尿蛋白升高，诊断为“糖尿病性肾病”。1个月前患者无明显原因出现全身疱疹，自四肢开始，逐渐蔓延至全身，伴明显瘙痒及皮肤变紫，影响睡眠，在外未诊治，病情未见好转，今为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠差，大便3天/次，小便排尿稍感困难，无尿频、尿急，体重无改变，体力下降。入院查体：T 36.0℃ P 84次/分、R 18次/分、 BP 124/61mmHg，双下肢凹陷性水肿，全身可见疱疹，部分破溃、结痂，伴有明显抓痕，皮肤变紫，以四肢为著。辅助检查： 2018-12-25 辅助检查：血生化指标 总蛋白 59 g/L、白蛋白 34 g/L、血糖 5.56 mmol/L，血常规 白细胞 11.63×10^9/L，中性粒细胞 7.86×10^9/L，糖化血红蛋白（HBA1C） 6.2 %。尿微量白蛋白示：尿蛋白定量121.3mg∕L，尿微量白蛋白79.99 mg∕L，尿白蛋白∕肌酐98.43 mg∕g。
2018—12—29血生化指标总蛋白 52g/L、白蛋白 30 g/L，血常规 白细胞 14.24×10^9/L，中性粒细胞 7.14×10^9/L入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病性皮肤损害（大疱、类天疱疮 ）糖尿病性神经病变 糖尿病性肾病 2、高血压3级（极高危）诊疗计划1、指导患者低盐低脂糖尿病饮食，鼓励患者多饮水.2.予以倍他司汀改善微循环，哌拉西林他唑巴坦防止炎症，甲强龙、雷公藤调节免疫，胰岛素控制血糖，补充钙剂减少渗出，监测血糖、血压。经过2周的治疗及护理，1月12日患者出院时病情及情绪平稳，未出现感染，血糖控制良好。水疱明显减少，大都破溃，部分皮肤破溃处已经结痂，干燥，双下肢水肿减轻，小便正常，体温、血压正常，无相关并发症发生。
3 护理要点
3.1做好健康教育，帮助患者控制好血糖。告知患者皮肤瘙痒时，切勿搔抓皮肤，在床上翻身活动时动作要轻，以免擦破受损皮肤；应交代患者家属或陪护人员保护好受损部位，必要时给患者戴手套，防止其抓伤。
3.2嘱按时服用药物。注意观察药物的副作用。该患者需用激素类药物和免疫抑制剂治疗，同时伴有糖尿病病史，长期用药使机体抵抗力下降，继而会发生各种感染及出血倾向。在用药过程中，应注意监测其生命体征，大便颜色，血糖变化，如有异常随时报告医生进行处理。本次护理中未发现感染、出血现象。
3.3穿舒适的衣物，保持皮肤清洁。勿使用刺激性的碱性肥皂。
3.4做好心理护理，嘱咐患者要定时作息，保持心情舒畅，多关心体贴患者。
3.5创面护理：嘱患者注意瘙痒的部位不要抓挠，引起水疱破裂，加重感染。更严重的会引起坏疽。局部涂碘伏消毒。
3.6饮食护理：大疱性类天疱疮患者水疱破溃糜烂，渗液明显时常伴大量蛋白丢失，且患者有糖尿病合并症，应选用高热量、优质蛋白、高维生素、低糖或无糖无刺激性饮食，避免辛辣、鱼腥类食物，指导患者多食新鲜蔬菜及粗粮，注意补充维生素、钙和铁，并注意磷的補充，多食菠菜、梨、等。这些水果中含有丰富的果酸，能改变胰岛素分泌量，使血糖下降，有利于糖尿病病情好转。同时这些水果含维生素和矿物质，再结合牛奶、鸡蛋、瘦肉等高蛋白食物，有利于创面愈合。
3.7保持病室安静，保证病人得到充分的休息。
3.8预防感染：患者皮肤完整性受损，激素的应用是免疫功能下降，且年龄偏大，机体抵抗力较弱，易发生感染。为了使患者减少感染的机会，病室内要严格清洁、消毒。地面每日用500-1000mg/L的含氯消毒液托地面，抹布擦拭床头柜、桌椅，2次/日；房间每日通风2～3次，每次30分钟，但应避免患者着凉；每晚空气消毒机消毒房间，1小时/次；每日更换病员服，换洗的病员服送供应室清洁消毒；严格无菌操作及规范洗手，减少陪人。
3.9运动治疗 运动是糖尿病治疗方式的一个重要部分。鼓励患者进行适当的室内活动，卧床期间要按照循序渐进的原则，合理安排运动量，避免剧烈运动，注意局部皮肤的保护，避免外力对皮肤的碰伤、擦伤。
3.10出院指导 经过2周的治疗与护理，患者临床治愈出院。指导患者积极控制血糖，改善全身营养状况，局部保持干燥，避免碰伤、擦伤，注意足部保暖，定期监测血糖，根据血糖的变化调整药物的用量，并告知低血糖的反应及处理方法，合理调整饮食，适量运动，劳逸结合，1周后门诊随访
4 结果
该患者积极配合治疗，经过1周治疗后，红斑色变淡，水疱大部分结痂，瘙痒减轻，第2周所有水疱结痂，部分痂皮脱落，未出现其他并发症。
5 结论
这类患者多年糖尿病史，并发了糖尿病性皮肤改变（糖尿病大疱及大疱类天疱疮），临床护理难度大，但经过2周的精心治疗与护理该患者基本痊愈。患者在住院期间，护士应加强与患者及家属沟通，得到患者及家属的信任、配合及支持，才能有效的控制病情发展，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]内分泌疾病诊断学
[2]乐惠玲. 大疱性类天疱疮的护理.护理与康复杂志，2007，4（6）：255- 256.
[3]赵辨.临床皮肤病学.第3版.南京：江苏科学技术出版社，2004：806- 807.