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目的分析静脉输液不良事件的根本原因,探讨防范措施。方法应用根本原因分析法对2010年1月至2012年1月的静脉输液不良事件48例进行调查分析。结果系统原因是静脉输液不良事件的根本原因,教育培训是系统缺陷中最多见的原因。结论为预防静脉输液不良事件的发生,应转变管理理念,强化教育培训,推行层级护理。