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目的:探讨住院患者非计划拔管的相关因素,减少此类护理不良事件的发生,确保护理安全。方法:对2013年1月~2013年9月我院发生20例非计划性拔管的不良事件进行回顾分析,查找发生原因和特点,制定确实可行的防范措施。结果:20例非计划性拔管患者初中或以下学历17例,占85%;男性17例,占85%;意识不清、烦躁患者11例,占55%;尿管、胃管、气管插管3种管道非计划性拔管18例,占90%;ICU、肿瘤中心、神经内科发生14例,占70%;烦躁患者约束不当或未约束9例,占45%;固定方法单一15例,占75%;无并发症18例,占90%;家属知情并理解17例,占85%。结论:防范非计划性拔管的发生需加强医护与患者及家属的沟通,护理人员在日常工作中对患者及家属的宣教至关重要。