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摘要：目的：通过实验比较吗啡与不同镇痛联合使用对腹式子宫切除后镇痛的效果。
方法：
选取对腹式子宫进行切除手术的患者30例，随机分为A，B，C共3组，每组患者10例进行效果分析。A组进行单次硬膜外吗啡注射，B组进行硬膜外单次吗啡与酒石酸鼻喷剂布托啡诺联合用药，C组进行硬膜外术后吗啡与罗比卡因持续性输注镇痛。通过观察记录VAS评分和医疗费用，观察病人血压、脉搏、呼吸、SPO2的变化情况以及有无呕吐，恶心，延迟性呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良现象。
结果：对3组患者的镇痛效果进行对比。VAS评分观察，B组C组的镇痛效果要优于A组（P<0.05），B组和C组没有明显差异（P>0.05），但是各组的镇痛效果均符合临床手术后质控标准。各组的镇痛医疗费比较，C组大于B组大于A组。
结论：对腹式子宫切除术后的患者进行单次硬膜外吗啡联合酒石酸鼻喷剂布托啡诺，镇痛效果更明显，医疗费用比较合理，性价比和医疗质量中较高，所以推荐在对腹式子宫切除术后进行镇痛时使用该种用药方法。
关键词：吗啡复式子宫切除术术后镇痛联合用药
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0153-01
本次实验设计使用三种方案对腹式子宫切除手术后的患者进行镇痛比较，分别是对术后患者使用，硬膜外单次使用吗啡镇痛，单次进行吗啡与酒石酸鼻喷剂布托啡诺联合使用，吗啡与罗布卡因持续注射。观察其对术后镇痛的效果，不良反应，镇痛花费，以及患者的满意程度。
1资料与方法
1.1一般资料。选取进行腹式子宫切除手术的患者30例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～45岁，体重54～63kg，随机的分配为3组，A吗啡组、B吗啡与酒石酸鼻喷剂布托啡诺联合组和吗啡与罗布卡因联合组（T组，n=10）。患者手术前无呼吸延迟，呕吐、恶心、皮肤搔痒以及药物过敏史，并且精神状态良好，无其他手术疾病史和麻醉药品滥用史。各组患者的年龄、体重差异不会起到统计学作用。
1.2麻醉镇痛给药。待患者入室之后，按无菌常规行L2～3硬膜外穿刺，固定好导管。子宫切除的整个过程都在硬膜外静脉给药的环境下进行，手术完毕，立刻接入硬膜外镇痛泵，同时给予硬膜外5ml镇痛液当作负荷量。各组匹配量为：A组在腹前给予硬膜外单次注射吗啡0.5mg（用4ml生理盐水进行稀释）；B组给予硬膜外单次注射吗啡0.5mg（用4ml生理盐水进行稀释）与酒石酸鼻喷剂布托啡诺（规格1mg/0.1ml，q4h）联用镇痛，间断的使用到24H；C组给予硬膜外单次注射吗啡0.5mg（用4ml生理盐水进行稀释），并且接吗啡（30mg/L）+罗布卡因（1.125g/l）一次性镇痛泵（2ml/h）硬膜外持续注输进行镇痛，24H之后撤掉。
1.3对患者进行体征观察以及药物不良反应的监测。术后常规低流量吸氧2L/min；利用多功能监护器，连续监测NiBp、SPO2、ECG等，同时观察有无恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等副作用。
1.4检测评定。
1.4.1镇痛。舒适度镇静效果评定。镇痛利用视觉模拟评分方法（VAS）进行表示0分=无痛，（1～3）分=轻度疼痛，（4～6分）=中度疼痛、（7～9）分=重度疼痛、10分=剧痛；分别观察36个小时中各个时间点（0.5、4、8、12、16、20、24、28、32、36H）的疼痛强度，舒适度，镇静效果。
1.4.2镇痛医疗花费的对比。计算各组镇痛药物和术后管理收费的总额进行比较。
1.5统计学规则。对定量数据，采用均数±的标准差，组内间的比较用t检验，组与组之间的比较用单因素方差分析。使用SPSS13.0英文版统计软件进行统计分析，P<0.05，认为二者差异有明显性。
2结果
2.1镇痛效果比较。在手术后给药的0～16小时内VAS评分都为0分；手术16小时之后开始有差异，A组的患者在活动时有轻微的疼痛感，在20，24及32h各时间点，B，C两组在活动时也开始有了痛觉反应，但经VAS显示，B组C组方案明显优于A组。
2.2镇痛医疗花费的对比。经计算得3组术后镇痛医疗花费的比较得：C组大于B组大于A组。
2.33组药物的副作用情况比较。经观察3组病人都未出现与镇痛有关的恶心，呕吐，呼吸抑制不良现象。对于皮肤瘙痒，C组出现率大于A，B两组，B组未出现皮肤瘙痒病例，A组2例，C组4例。
综合考虑：故B组方案更佳。
3讨论
阿片类药物呼吸抑制副作用与μ受体激动有关；为避免致命性呼吸抑制副作用的发生，临床上常采用部分阿片受体激动剂与吗啡协同镇痛。布托啡诺作为内源性激活κ受体、拮抗μ受体的药物，跟吗啡及其他阿片受体激动剂一样，也有剂量依赖性呼吸抑制作用，但这种呼吸抑制的副作用有封顶效应，不会引起皮肤瘙痒，不会引起尿潴留，没有吗啡的情绪反应，且潜在药物依赖的副作用也小，在本次研究结果中，酒石酸鼻喷剂布托啡诺与硬膜外吗啡联用，既可以消弱硬膜外吗啡给药镇痛引起的皮肤瘙痒等副作用，又有协同镇痛的作用，使镇痛质量大大提高。而且二者联用是按需要定时进行，这样不仅简化了给药步骤，还减少了吗啡持续性灌输的经济成本，节约了术后镇痛的成本。
参考文献
[1]Baraka A，Jabbour S，Ghabash M等.曲马多与吗啡外膜外给药用于术后镇痛的对照比较.《加拿大麻醉杂志》，1993，40（4）：308-313
[2]Bodnar R J.内源性阿片类药物作用性质：2008[J].《多肽、化学、生物和药物科学》，2009，30（12）：2432-79
[3]Chestnut D H.硬膜外阿片类药物的安全性和术后镇痛的效果[J].《麻醉学》，2005，102：221-3
方法：
选取对腹式子宫进行切除手术的患者30例，随机分为A，B，C共3组，每组患者10例进行效果分析。A组进行单次硬膜外吗啡注射，B组进行硬膜外单次吗啡与酒石酸鼻喷剂布托啡诺联合用药，C组进行硬膜外术后吗啡与罗比卡因持续性输注镇痛。通过观察记录VAS评分和医疗费用，观察病人血压、脉搏、呼吸、SPO2的变化情况以及有无呕吐，恶心，延迟性呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良现象。
结果：对3组患者的镇痛效果进行对比。VAS评分观察，B组C组的镇痛效果要优于A组（P<0.05），B组和C组没有明显差异（P>0.05），但是各组的镇痛效果均符合临床手术后质控标准。各组的镇痛医疗费比较，C组大于B组大于A组。
结论：对腹式子宫切除术后的患者进行单次硬膜外吗啡联合酒石酸鼻喷剂布托啡诺，镇痛效果更明显，医疗费用比较合理，性价比和医疗质量中较高，所以推荐在对腹式子宫切除术后进行镇痛时使用该种用药方法。
关键词：吗啡复式子宫切除术术后镇痛联合用药
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0153-01
本次实验设计使用三种方案对腹式子宫切除手术后的患者进行镇痛比较，分别是对术后患者使用，硬膜外单次使用吗啡镇痛，单次进行吗啡与酒石酸鼻喷剂布托啡诺联合使用，吗啡与罗布卡因持续注射。观察其对术后镇痛的效果，不良反应，镇痛花费，以及患者的满意程度。
1资料与方法
1.1一般资料。选取进行腹式子宫切除手术的患者30例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～45岁，体重54～63kg，随机的分配为3组，A吗啡组、B吗啡与酒石酸鼻喷剂布托啡诺联合组和吗啡与罗布卡因联合组（T组，n=10）。患者手术前无呼吸延迟，呕吐、恶心、皮肤搔痒以及药物过敏史，并且精神状态良好，无其他手术疾病史和麻醉药品滥用史。各组患者的年龄、体重差异不会起到统计学作用。
1.2麻醉镇痛给药。待患者入室之后，按无菌常规行L2～3硬膜外穿刺，固定好导管。子宫切除的整个过程都在硬膜外静脉给药的环境下进行，手术完毕，立刻接入硬膜外镇痛泵，同时给予硬膜外5ml镇痛液当作负荷量。各组匹配量为：A组在腹前给予硬膜外单次注射吗啡0.5mg（用4ml生理盐水进行稀释）；B组给予硬膜外单次注射吗啡0.5mg（用4ml生理盐水进行稀释）与酒石酸鼻喷剂布托啡诺（规格1mg/0.1ml，q4h）联用镇痛，间断的使用到24H；C组给予硬膜外单次注射吗啡0.5mg（用4ml生理盐水进行稀释），并且接吗啡（30mg/L）+罗布卡因（1.125g/l）一次性镇痛泵（2ml/h）硬膜外持续注输进行镇痛，24H之后撤掉。
1.3对患者进行体征观察以及药物不良反应的监测。术后常规低流量吸氧2L/min；利用多功能监护器，连续监测NiBp、SPO2、ECG等，同时观察有无恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等副作用。
1.4检测评定。
1.4.1镇痛。舒适度镇静效果评定。镇痛利用视觉模拟评分方法（VAS）进行表示0分=无痛，（1～3）分=轻度疼痛，（4～6分）=中度疼痛、（7～9）分=重度疼痛、10分=剧痛；分别观察36个小时中各个时间点（0.5、4、8、12、16、20、24、28、32、36H）的疼痛强度，舒适度，镇静效果。
1.4.2镇痛医疗花费的对比。计算各组镇痛药物和术后管理收费的总额进行比较。
1.5统计学规则。对定量数据，采用均数±的标准差，组内间的比较用t检验，组与组之间的比较用单因素方差分析。使用SPSS13.0英文版统计软件进行统计分析，P<0.05，认为二者差异有明显性。
2结果
2.1镇痛效果比较。在手术后给药的0～16小时内VAS评分都为0分；手术16小时之后开始有差异，A组的患者在活动时有轻微的疼痛感，在20，24及32h各时间点，B，C两组在活动时也开始有了痛觉反应，但经VAS显示，B组C组方案明显优于A组。
2.2镇痛医疗花费的对比。经计算得3组术后镇痛医疗花费的比较得：C组大于B组大于A组。
2.33组药物的副作用情况比较。经观察3组病人都未出现与镇痛有关的恶心，呕吐，呼吸抑制不良现象。对于皮肤瘙痒，C组出现率大于A，B两组，B组未出现皮肤瘙痒病例，A组2例，C组4例。
综合考虑：故B组方案更佳。
3讨论
阿片类药物呼吸抑制副作用与μ受体激动有关；为避免致命性呼吸抑制副作用的发生，临床上常采用部分阿片受体激动剂与吗啡协同镇痛。布托啡诺作为内源性激活κ受体、拮抗μ受体的药物，跟吗啡及其他阿片受体激动剂一样，也有剂量依赖性呼吸抑制作用，但这种呼吸抑制的副作用有封顶效应，不会引起皮肤瘙痒，不会引起尿潴留，没有吗啡的情绪反应，且潜在药物依赖的副作用也小，在本次研究结果中，酒石酸鼻喷剂布托啡诺与硬膜外吗啡联用，既可以消弱硬膜外吗啡给药镇痛引起的皮肤瘙痒等副作用，又有协同镇痛的作用，使镇痛质量大大提高。而且二者联用是按需要定时进行，这样不仅简化了给药步骤，还减少了吗啡持续性灌输的经济成本，节约了术后镇痛的成本。
参考文献
[1]Baraka A，Jabbour S，Ghabash M等.曲马多与吗啡外膜外给药用于术后镇痛的对照比较.《加拿大麻醉杂志》，1993，40（4）：308-313
[2]Bodnar R J.内源性阿片类药物作用性质：2008[J].《多肽、化学、生物和药物科学》，2009，30（12）：2432-79
[3]Chestnut D H.硬膜外阿片类药物的安全性和术后镇痛的效果[J].《麻醉学》，2005，102：221-3