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【摘要】目的：探讨儿童慢性咳嗽的常见病因及诊治方法。方法：通过病史询问，临床症状及体征，相关试验及影像学检查，对慢性咳嗽进行诊断及鉴别诊断。结论：慢性咳嗽虽病因复杂，专科医师经深入分析病史，行必要的辅助检查，可以减少误诊误治。
【关键词】儿童；慢性咳嗽；病因；诊断
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，而以咳嗽作为唯一或主要症状且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医师认识不足的治疗难点。咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽，其病因复杂多样，检查方法繁琐，临床易误诊误治，以致迁延不愈，给患儿带来更大痛苦。
1慢性咳嗽的病因及临床特点
在不同的国家和地区、不同种族、不同年龄的患者，其病因分布不相同。国内赖克方等研究发现，我国成人慢性咳嗽的前几位病因依次是：嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、鼻炎/鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘（CVA）、变应性咳嗽、胃食管反流（GER）。儿童慢性咳嗽的病因和治疗效果与成人不尽相同，在病原、生长发育、生理学、免疫学方面均有差异。引起儿童慢性咳嗽的三大病因是咳嗽变异性哮喘（CVA），鼻炎/鼻窦炎引起的鼻后滴流综合征（PNDs）和胃食管反流（GER）。而在小儿还须注意呼吸道感染因素和先天性肺发育畸形，近年来国内外研究表明，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）也是儿童慢性咳嗽的重要病因。
上呼吸道炎症反应综合征（UARIS）：临床上除了咳嗽外通常还有鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等相关症状，咳嗽常发生于早晨起床后，可通过对鼻及鼻窦的检查确诊，针对性治疗后咳嗽可缓解。
咳嗽变异性哮喘（CVA）：当上呼吸道感染、变应原刺激、运动或吸入冷空气时咳嗽症状更明显。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支气管舒张试验阳性。最大呼气流量（PEF）变异率＞20%是诊断CVA的关键。对支气管扩张剂治疗的反应可协助诊断。
2诊断方法
(1)详细询问病史，包括有关咳嗽的性质(犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等)、相关因素、伴随症状(发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰等)、起病年龄、最初起病情况(有无异物吸入、呛咳史等)、既往疾病史(尤其是鼻炎、鼻窦炎、喘息病史)。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等)、生长发育史、家族史、过敏史、传染病接触史(尤其是百日咳和结核)、近期有关的检查和治疗情况等。(2)进行全面体检。体格检查肺及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育状况，有无胸廓畸形和呼吸急促。并且兼顾其他系统，必要时进行专科体检。(3)根据病史、体检提示的诊断线索进行相应的辅助检查，无明确诊断线索者首选胸部影像学检查(胸部X线或高分辨胸部CT检查)、耳鼻喉科检查(怀疑鼻窦炎时拍卡瓦位片或行CT检查、结核菌素试验、痰液细胞分析、支原体和衣原体抗体检查、肺功能测定、过敏原检测)，必要时进行气管镜检查。怀疑嗜酸粒细胞性支气管炎患儿，可进行简易的运动和高渗盐水激發试验。经以上分析，仍不能确定病因的患儿，进行24 h食管pH测定。(4)诊断性治疗：原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、胃食管返流性咳嗽(GERC)顺序进行诊断性治疗。经随访：根据针对病因治疗的反应，最后确定病因。如支气管扩张剂治疗1周咳嗽明显缓解或停止，支持咳嗽变异性哮喘的诊断;若效果不明显，支持感染后咳嗽或嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断。
1～3岁慢性咳嗽患儿病因主要为气管和支气管异物，其次为肺部感染或肺部感染后。临床中气管、支气管异物误诊的情况时有发生，特别是微细气道异物，严重时可危及患儿生命，长期误诊可发展为肺不张、支气管扩张等慢性合并症。临床医师对本病应有足够的重视，因此阶段患儿好动、好奇心强，进食时不安份，易造成气管、支气管异物。因此，对幼儿不明原因慢性咳嗽尤应询问呛咳史，必要时进行气管镜检查，另外胸部影像学正常并不能排除异物诊断，应行动态观察。
3岁以上儿童慢性咳嗽是以咳嗽异型哮喘或哮喘为主、其次为鼻后滴流综合征。咳嗽异型哮喘或哮喘引起的咳嗽有共同特征，即为阵发性、刺激性，咳嗽剧烈，干咳或有少许痰，运动、寒冷剌激后加重，多发生于夜间入睡前、睡眠过程中或凌晨。我们认为咳嗽变异性哮喘的诊断要点是：绝大多数有个人或家族过敏史，患儿有特应性体质的证据（IgE升高、过敏原阳性）；对支气管扩张剂反应好，单独应用支气管扩张剂1周咳嗽停止或明显缓解；痰液细胞分析显示嗜酸粒细胞增高或脱落上皮细胞增加。鼻后滴流综合征引起的咳嗽是由分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器引起，因症状、体征并不特异，临床中会易忽视而漏诊，此部分患儿的咳嗽在晨起睡醒或睡眠过程中出现，表现为清嗓子样咳嗽，多为干咳，不频繁，慢性副鼻窦炎患儿咳少量痰液，个别有咽喉异物感，在儿科其主要病因是变应性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎，对儿童不明原因的慢性咳嗽应及时进行耳鼻喉科体检和鼻窦影像学检查。
3小结
儿童慢性咳嗽病因十分复杂，临床诊断时应注意询问病史，综合分析症状、体征及辅助检查的阳性发现，依照我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南所提供的诊断及流程，结合自己的临床经验，大部分能做出正确的诊断。询问病史时应注意包括咳嗽的性质、昼夜规律、诱发因素、有无咳痰、痰液的性状，以及其他伴随症状等。
总之，慢性咳嗽是小儿常见症状，病因繁杂，采用分步诊断程序，即首先确定是否慢性咳嗽，再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析病因，能确定绝大多数慢性咳嗽小儿的病因。
参考文献
［1］徐娟，田秀文.儿童慢性咳嗽的病因及诊断探讨.《中华现代儿科学杂志》> 2009年10月6卷5期
［2］张海邻.儿童慢性咳嗽诊治进展.中华儿科杂志,2008,46(1):42.
【关键词】儿童；慢性咳嗽；病因；诊断
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，而以咳嗽作为唯一或主要症状且持续难愈的慢性咳嗽往往成为医师认识不足的治疗难点。咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽，其病因复杂多样，检查方法繁琐，临床易误诊误治，以致迁延不愈，给患儿带来更大痛苦。
1慢性咳嗽的病因及临床特点
在不同的国家和地区、不同种族、不同年龄的患者，其病因分布不相同。国内赖克方等研究发现，我国成人慢性咳嗽的前几位病因依次是：嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、鼻炎/鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘（CVA）、变应性咳嗽、胃食管反流（GER）。儿童慢性咳嗽的病因和治疗效果与成人不尽相同，在病原、生长发育、生理学、免疫学方面均有差异。引起儿童慢性咳嗽的三大病因是咳嗽变异性哮喘（CVA），鼻炎/鼻窦炎引起的鼻后滴流综合征（PNDs）和胃食管反流（GER）。而在小儿还须注意呼吸道感染因素和先天性肺发育畸形，近年来国内外研究表明，嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）也是儿童慢性咳嗽的重要病因。
上呼吸道炎症反应综合征（UARIS）：临床上除了咳嗽外通常还有鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等相关症状，咳嗽常发生于早晨起床后，可通过对鼻及鼻窦的检查确诊，针对性治疗后咳嗽可缓解。
咳嗽变异性哮喘（CVA）：当上呼吸道感染、变应原刺激、运动或吸入冷空气时咳嗽症状更明显。肺功能呈可逆性呼吸道阻塞，支气管舒张试验阳性。最大呼气流量（PEF）变异率＞20%是诊断CVA的关键。对支气管扩张剂治疗的反应可协助诊断。
2诊断方法
(1)详细询问病史，包括有关咳嗽的性质(犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等)、相关因素、伴随症状(发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰等)、起病年龄、最初起病情况(有无异物吸入、呛咳史等)、既往疾病史(尤其是鼻炎、鼻窦炎、喘息病史)。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等)、生长发育史、家族史、过敏史、传染病接触史(尤其是百日咳和结核)、近期有关的检查和治疗情况等。(2)进行全面体检。体格检查肺及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育状况，有无胸廓畸形和呼吸急促。并且兼顾其他系统，必要时进行专科体检。(3)根据病史、体检提示的诊断线索进行相应的辅助检查，无明确诊断线索者首选胸部影像学检查(胸部X线或高分辨胸部CT检查)、耳鼻喉科检查(怀疑鼻窦炎时拍卡瓦位片或行CT检查、结核菌素试验、痰液细胞分析、支原体和衣原体抗体检查、肺功能测定、过敏原检测)，必要时进行气管镜检查。怀疑嗜酸粒细胞性支气管炎患儿，可进行简易的运动和高渗盐水激發试验。经以上分析，仍不能确定病因的患儿，进行24 h食管pH测定。(4)诊断性治疗：原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、胃食管返流性咳嗽(GERC)顺序进行诊断性治疗。经随访：根据针对病因治疗的反应，最后确定病因。如支气管扩张剂治疗1周咳嗽明显缓解或停止，支持咳嗽变异性哮喘的诊断;若效果不明显，支持感染后咳嗽或嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断。
1～3岁慢性咳嗽患儿病因主要为气管和支气管异物，其次为肺部感染或肺部感染后。临床中气管、支气管异物误诊的情况时有发生，特别是微细气道异物，严重时可危及患儿生命，长期误诊可发展为肺不张、支气管扩张等慢性合并症。临床医师对本病应有足够的重视，因此阶段患儿好动、好奇心强，进食时不安份，易造成气管、支气管异物。因此，对幼儿不明原因慢性咳嗽尤应询问呛咳史，必要时进行气管镜检查，另外胸部影像学正常并不能排除异物诊断，应行动态观察。
3岁以上儿童慢性咳嗽是以咳嗽异型哮喘或哮喘为主、其次为鼻后滴流综合征。咳嗽异型哮喘或哮喘引起的咳嗽有共同特征，即为阵发性、刺激性，咳嗽剧烈，干咳或有少许痰，运动、寒冷剌激后加重，多发生于夜间入睡前、睡眠过程中或凌晨。我们认为咳嗽变异性哮喘的诊断要点是：绝大多数有个人或家族过敏史，患儿有特应性体质的证据（IgE升高、过敏原阳性）；对支气管扩张剂反应好，单独应用支气管扩张剂1周咳嗽停止或明显缓解；痰液细胞分析显示嗜酸粒细胞增高或脱落上皮细胞增加。鼻后滴流综合征引起的咳嗽是由分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器引起，因症状、体征并不特异，临床中会易忽视而漏诊，此部分患儿的咳嗽在晨起睡醒或睡眠过程中出现，表现为清嗓子样咳嗽，多为干咳，不频繁，慢性副鼻窦炎患儿咳少量痰液，个别有咽喉异物感，在儿科其主要病因是变应性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎，对儿童不明原因的慢性咳嗽应及时进行耳鼻喉科体检和鼻窦影像学检查。
3小结
儿童慢性咳嗽病因十分复杂，临床诊断时应注意询问病史，综合分析症状、体征及辅助检查的阳性发现，依照我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南所提供的诊断及流程，结合自己的临床经验，大部分能做出正确的诊断。询问病史时应注意包括咳嗽的性质、昼夜规律、诱发因素、有无咳痰、痰液的性状，以及其他伴随症状等。
总之，慢性咳嗽是小儿常见症状，病因繁杂，采用分步诊断程序，即首先确定是否慢性咳嗽，再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析病因，能确定绝大多数慢性咳嗽小儿的病因。
参考文献
［1］徐娟，田秀文.儿童慢性咳嗽的病因及诊断探讨.《中华现代儿科学杂志》> 2009年10月6卷5期
［2］张海邻.儿童慢性咳嗽诊治进展.中华儿科杂志,2008,46(1):42.