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【摘要】 目的 通过对急性心肌梗塞急诊PCI术后心电图ST段的变化与患者预后的相关性研究，探讨其对预后的预测价值.方法 共选择AMI患者51例,按ST段回落幅度分为2组,A组:ST段迅速回落组(回落≥50%),共41例;B组:ST段持续抬高组(回落<50%),共10例。观察ST段变化与SPECT及心血管不良事件的相关性。结果 A组的SPECT较B组高，不良心血管事件发生少.结论AMI急诊PCI术后ST段的改变与预后存在相关性。
【关键词】 急诊PCI；ST段变化；核素心肌灌注显像
急性心肌梗塞（AMI）是我国的常见病、多发病。它危险性大，致死致残率高。AMI后直接经皮冠状动脉介入术(PCI)能有效地阻止或逆转左心室重构，进而改善左心功能，改善患者的预后。本研究通过对急性心肌梗塞急诊PCI术后早期心电图ST段的变化与SPECT的相关性研究，对AMI患者行急诊PCI术后的心肌灌注程度进行评价,探讨其对预后的预测价值。
1 研究对象
2004年6月至2006年3月我院心内科确诊为AMI行急诊PCI术患者符合入选条件者51例。
2 方法
2.1 心电图检查:分别于入院当时及PCI后2 h记录12导联心电图,下壁心肌梗死者加做V7,V8、V9及右心导联。以J点后0.08 s判断ST段抬高幅度,分别记录PCI前后每个抬高导联ST段抬高的幅度并计算ST段抬高的总和∑ST。ST段回落幅度（ST Resolution,STR)=(∑ST入院-∑STPCI后)/∑ST入院×100%。按ST段回落幅度分为2组,A组:ST段迅速回落组(回落≥50%),共32例;B组:ST段持续抬高组(回落<50%),共19例。
2.2 所有患者于PCI术后2周行核素心肌显像。
2.3 统计半年之内的不良心血管事件发生率 心血管不良事件包括：心源性猝死；Ⅱ级以上心力衰竭（心梗采用Killip分级Ⅱ级以上）；心源性休克；恶性心律失常，包括：第二度-Ⅱ型、第三度房室传导阻滞，频发室早、短阵室速，室颤等。
2.4 统计学处理:所有计量资料数据以均数±标准差表示。计数资料的比较应用χ2检验,2组均数的比较应用非配对资料的t检验。各测定结果与预后之间的关系采用Logistic回归分析.以P<0.05为差异有显著性。
3 结果
3.1 患者一般情况:2组患者年龄、性别、梗死部位、发病到IRA开通时间、CK及CK-MB峰值、血脂水平、心功能Killip分级、IRA病变情况等均具可比性;高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病危险因素无统计学差异(P均>0.05)。
3.2 PCI术后心电图ST段回落早的心血管不良事件发生率减少，P<0.05.（见表1）
表1 两组发生不良心血管事件发生率比较
注：*与A组比较P<0.05.
3.3 术后两组心肌核素显像所得参数比较，结果存在统计学差异见表2
表2 两组心肌核素显像比较X±S
注：与B组比较 *P 3.4 心电图ST段回降率、心肌核素显像测得参数、心功能参数与不良事件间的关系采用Logistic回归分析，结果见表3.
表3 配合Logistic回归的计算结果
4 讨论
AMI后左室重构分为早期及晚期重构,现已证明左室重构的程度与心梗患者的预后密切相关。而通过心肌再灌注治疗挽救濒死心肌和减轻心室负荷来限制左室重构是有效的,可以大大改善患者的预后，提高患者的生活质量。治疗方法包括静脉溶栓治疗、经皮腔内冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉搭桥术（CABG）等。使梗死相关血管IRA早期持续开通,对限制梗死范围 ,改善患者的预后非常有益。然而冠脉造影显示心外膜冠脉血流通畅不总是与组织灌注充分相匹配 ,许多资料称之为“无复流现象”或“再灌注损伤”[1]。AMI心外膜血管血流恢复正常后并不能保证微血管和心肌细胞水平足够的再灌注,心电图ST段回落幅度、心肌核素显像不仅反映心外膜血流的恢复,而且反映心肌组织水平灌注的恢复情况。
本研究结果2显示,两组患者相比较，A组的术后不良心血管事件的发生率明显低于B组，两组存在统计学差异（P<0.05）。表明AMI患者心電图ST段的回落程度与他们的预后之间可能存在一定的相关性。PCI治疗后ST段回落可能因为再灌注治疗可恢复闭塞血管远段的血流，缓解缺血造成的心肌损伤，而ST段回落不理想者，主要系梗死区心肌微循环功能失调，心肌组织水平灌注障碍，缺血心肌不能得到及时有效的营养性再灌注，使心肌细胞功能不能完全恢复，影响ST段的下降速度。由此我们认为,AMI成功再灌注后,心电图ST段持续抬高是提示梗死区心肌微循环功能失调、心肌组织水平灌注障碍的指标。
本研究结果3提示，B组患者通过心肌核素显像所测定的各项参数均明显低于A组,表明PCI后，当IRA血流达TIMI3级以上时，并非所有的心肌细胞均得到有效的血液供应。PCI能使缺血相关血管再通，同时使心肌组织得到有效再灌注，使缺血区残存的顿抑心肌、冬眠心肌得以挽救，才能抑制心室重构，也才可以使室壁运动、收缩功能得以改善。SPECT中的PFR是反映心室舒张功能的指标，冠心病患者常常出现左室舒张功能障碍，是左室舒张、顺应性、舒张负荷和局部功能不协调的结果。PCI术后左室舒张功能的改善反映心肌缺血减少是可逆的。只有在血管再通和微循环障碍均得到改善后心室的舒张功能才会逐步改善。
本研究结果4提示，ST段未回降、GEF、PER等因素都与心梗患者的预后密切相关[2] 。而其他参数则未入选,ST段未回降、GEF、PER等的参数估计值均为正值,这表明就本资料而言这几个参数是心梗患者发生不良心血管事件的危险因素[3].在AMI发病早期的治疗过程中再灌注治疗实施的越早、越可获得满意的挽救存活的心肌效果[4]。但实际工作中也可遇到即使在发病早期接受再灌注治疗使梗死相关血管再通也未收到心功能确切改善的效果。本研究结果显示，在梗死相关血管开通后，ST段抬高组的心功能参数的恢复仍不理想。这可能是由于该组患者心肌细胞对缺氧的耐受性存在着差异，耐受性较差的被再灌注心肌因严重缺血已处于顿逆状态或坏死状态，即使梗死相关血管开通，ST段恢复到等电位线的时间也会明显减慢。
参考文献
［1］Reffelmann T, Kloner RA. The "no-reflow" phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart JT - Heart (British Cardiac Society), 2002,87(2):162-168.
［2］Ma H, Zhuang X. Selection of neuromuscular blocking agents in patients undergoing renal transplantation under general anesthesia. Chin Med J (Engl) JT - Chinese medical journal, 2002,115(11):1692-1696.
［3］Hadimioglu N, Ertug Z, Bigat Z, et al. A randomized study comparing combined spinal epidural or general anesthesia for renal transplant surgery. Transplant Proc JT - Transplantation proceedings, 2005,37(5):2020-2022.
［4］Claeys MJ, Bosmans J, Veenstra L, et al. Determinants and prognostic implications of persistent ST-segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction: importance of microvascular reperfusion injury on clinical outcome. Circulation JT - Circulation, 1999,99(15):1972-1977
【关键词】 急诊PCI；ST段变化；核素心肌灌注显像
急性心肌梗塞（AMI）是我国的常见病、多发病。它危险性大，致死致残率高。AMI后直接经皮冠状动脉介入术(PCI)能有效地阻止或逆转左心室重构，进而改善左心功能，改善患者的预后。本研究通过对急性心肌梗塞急诊PCI术后早期心电图ST段的变化与SPECT的相关性研究，对AMI患者行急诊PCI术后的心肌灌注程度进行评价,探讨其对预后的预测价值。
1 研究对象
2004年6月至2006年3月我院心内科确诊为AMI行急诊PCI术患者符合入选条件者51例。
2 方法
2.1 心电图检查:分别于入院当时及PCI后2 h记录12导联心电图,下壁心肌梗死者加做V7,V8、V9及右心导联。以J点后0.08 s判断ST段抬高幅度,分别记录PCI前后每个抬高导联ST段抬高的幅度并计算ST段抬高的总和∑ST。ST段回落幅度（ST Resolution,STR)=(∑ST入院-∑STPCI后)/∑ST入院×100%。按ST段回落幅度分为2组,A组:ST段迅速回落组(回落≥50%),共32例;B组:ST段持续抬高组(回落<50%),共19例。
2.2 所有患者于PCI术后2周行核素心肌显像。
2.3 统计半年之内的不良心血管事件发生率 心血管不良事件包括：心源性猝死；Ⅱ级以上心力衰竭（心梗采用Killip分级Ⅱ级以上）；心源性休克；恶性心律失常，包括：第二度-Ⅱ型、第三度房室传导阻滞，频发室早、短阵室速，室颤等。
2.4 统计学处理:所有计量资料数据以均数±标准差表示。计数资料的比较应用χ2检验,2组均数的比较应用非配对资料的t检验。各测定结果与预后之间的关系采用Logistic回归分析.以P<0.05为差异有显著性。
3 结果
3.1 患者一般情况:2组患者年龄、性别、梗死部位、发病到IRA开通时间、CK及CK-MB峰值、血脂水平、心功能Killip分级、IRA病变情况等均具可比性;高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病危险因素无统计学差异(P均>0.05)。
3.2 PCI术后心电图ST段回落早的心血管不良事件发生率减少，P<0.05.（见表1）
表1 两组发生不良心血管事件发生率比较
注：*与A组比较P<0.05.
3.3 术后两组心肌核素显像所得参数比较，结果存在统计学差异见表2
表2 两组心肌核素显像比较X±S
注：与B组比较 *P
表3 配合Logistic回归的计算结果
4 讨论
AMI后左室重构分为早期及晚期重构,现已证明左室重构的程度与心梗患者的预后密切相关。而通过心肌再灌注治疗挽救濒死心肌和减轻心室负荷来限制左室重构是有效的,可以大大改善患者的预后，提高患者的生活质量。治疗方法包括静脉溶栓治疗、经皮腔内冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉搭桥术（CABG）等。使梗死相关血管IRA早期持续开通,对限制梗死范围 ,改善患者的预后非常有益。然而冠脉造影显示心外膜冠脉血流通畅不总是与组织灌注充分相匹配 ,许多资料称之为“无复流现象”或“再灌注损伤”[1]。AMI心外膜血管血流恢复正常后并不能保证微血管和心肌细胞水平足够的再灌注,心电图ST段回落幅度、心肌核素显像不仅反映心外膜血流的恢复,而且反映心肌组织水平灌注的恢复情况。
本研究结果2显示,两组患者相比较，A组的术后不良心血管事件的发生率明显低于B组，两组存在统计学差异（P<0.05）。表明AMI患者心電图ST段的回落程度与他们的预后之间可能存在一定的相关性。PCI治疗后ST段回落可能因为再灌注治疗可恢复闭塞血管远段的血流，缓解缺血造成的心肌损伤，而ST段回落不理想者，主要系梗死区心肌微循环功能失调，心肌组织水平灌注障碍，缺血心肌不能得到及时有效的营养性再灌注，使心肌细胞功能不能完全恢复，影响ST段的下降速度。由此我们认为,AMI成功再灌注后,心电图ST段持续抬高是提示梗死区心肌微循环功能失调、心肌组织水平灌注障碍的指标。
本研究结果3提示，B组患者通过心肌核素显像所测定的各项参数均明显低于A组,表明PCI后，当IRA血流达TIMI3级以上时，并非所有的心肌细胞均得到有效的血液供应。PCI能使缺血相关血管再通，同时使心肌组织得到有效再灌注，使缺血区残存的顿抑心肌、冬眠心肌得以挽救，才能抑制心室重构，也才可以使室壁运动、收缩功能得以改善。SPECT中的PFR是反映心室舒张功能的指标，冠心病患者常常出现左室舒张功能障碍，是左室舒张、顺应性、舒张负荷和局部功能不协调的结果。PCI术后左室舒张功能的改善反映心肌缺血减少是可逆的。只有在血管再通和微循环障碍均得到改善后心室的舒张功能才会逐步改善。
本研究结果4提示，ST段未回降、GEF、PER等因素都与心梗患者的预后密切相关[2] 。而其他参数则未入选,ST段未回降、GEF、PER等的参数估计值均为正值,这表明就本资料而言这几个参数是心梗患者发生不良心血管事件的危险因素[3].在AMI发病早期的治疗过程中再灌注治疗实施的越早、越可获得满意的挽救存活的心肌效果[4]。但实际工作中也可遇到即使在发病早期接受再灌注治疗使梗死相关血管再通也未收到心功能确切改善的效果。本研究结果显示，在梗死相关血管开通后，ST段抬高组的心功能参数的恢复仍不理想。这可能是由于该组患者心肌细胞对缺氧的耐受性存在着差异，耐受性较差的被再灌注心肌因严重缺血已处于顿逆状态或坏死状态，即使梗死相关血管开通，ST段恢复到等电位线的时间也会明显减慢。
参考文献
［1］Reffelmann T, Kloner RA. The "no-reflow" phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart JT - Heart (British Cardiac Society), 2002,87(2):162-168.
［2］Ma H, Zhuang X. Selection of neuromuscular blocking agents in patients undergoing renal transplantation under general anesthesia. Chin Med J (Engl) JT - Chinese medical journal, 2002,115(11):1692-1696.
［3］Hadimioglu N, Ertug Z, Bigat Z, et al. A randomized study comparing combined spinal epidural or general anesthesia for renal transplant surgery. Transplant Proc JT - Transplantation proceedings, 2005,37(5):2020-2022.
［4］Claeys MJ, Bosmans J, Veenstra L, et al. Determinants and prognostic implications of persistent ST-segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction: importance of microvascular reperfusion injury on clinical outcome. Circulation JT - Circulation, 1999,99(15):1972-1977