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[摘 要] 目的 探讨双源CT应用钆喷酸二葡甲胺对不 适用碘对比剂患者冠状动脉成像的可能性。方法 分析了30例怀疑冠状动脉病变患者行钆喷酸二葡甲胺双源CT冠状动 脉成像的图像质量和冠状动脉病变。结果 30例患者均可见冠状动脉主干及其分支的强化,增强效果优 秀7例,增强效果好21例,增强效果欠佳2例。5例可见非钙化斑块或者钙化,并可见冠状动 脉管腔狭窄征象,冠状动脉起源异常1例,冠状动脉_肺动脉瘘1例,肌桥18例。结论 对于不适用碘对比造影剂的患者,怀疑冠状动脉病变时,在肾功能情况良好的前提下,可以 利用钆喷酸二葡甲胺进行双源CT冠状动脉成像。
[关键词] 体层摄影术,X线计算机;冠状动脉造影;造影剂
中图分类号:R816.2 文 献标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)04_028 4_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.04.14
双源CT冠状动脉成像能检出冠状动脉病变,与传统冠状动脉造影相对照,具有良好的敏感性 和特异性,尤其具有优异的阴性预测值[1,2]。常用CT增强对比剂为含碘对比剂 ,但部分患者由于对碘或者其他药物严重过敏或者甲状腺功能亢进等原因无法采用。我院利 用钆 喷酸二葡甲胺(马根维显,拜耳制药)进行双源CT冠状动脉成像共30例,报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:本院自2009年7月至2010年1月对30例不适用碘剂而使用钆喷酸二葡甲胺进 行双源CT冠状动脉成像,男24例,女6例,其中碘剂过敏1例,甲状腺功能亢进2例,其他药 物严重过敏者27例。所有患者均签署知情同意书。检查前血清肌酐均<135μmol/L,尿素 氮均<7.5mmol/L,且既往无肾脏病史。年龄32～76(49.3±10.0)岁,平 均体重(72.6±13.8)kg,检查时平均心率为(72.9±9.9)bpm,均为窦性心律。
1.2 CT检查方法:均由双源CT(Siemens,Somatom Definition)完成。扫描范围:头尾 向自气管隆突下到心脏下缘1.5cm。扫描参数如下:探测器宽度(准直),2mm×32mm×0. 6mm;层厚(层面准直),2mm×64mm×0.6mm(利用Z轴飞焦点技术);机架旋转时间,330 ms ;心率依赖螺距0.2～0.5;管电流—时间,400mAs/圈;管电压120KV。所有患者均应 用心电图脉冲放射剂量降低技术,R_R间期20%～80%时为最大管电流。在CT检查前两分钟 , 所有病人均舌下喷5mg的硝酸甘油喷剂,但不服用β受体阻滞剂。对比剂为钆喷酸二葡甲胺 注射液,对比剂用量为0.6ml/kg体重,注射速率4.5ml/s。在主肺动脉根部采用Bolus Tra cking技术,当达到70HU的阈值以后延迟9秒启动扫描。
1.3 图像重建及后处理:利用回顾性心电门控重建所有图像。重建层厚0.75mm,重建间 隔0.5mm,重建算法为中等软组织算法(B26f)。视野(Fov)手动调整至包括整个心脏(图 像矩阵512×512)。所有图像均传到安装了心脏后处理软件(syngo Circulation,Siemens )的三维工作站(Leonardo,Siemens)。图像处理包括多平面重组(multiple planar refor mat ion,MPR),滑动薄层最大密度投影重组(thin_slab maximum intensity projection,thin _slab MIP)和三维容积漫游重组(volume rendering,VR)。
1.4 图像评价:冠状动脉按照美国心脏联合会建议的方案划分为15段,右侧冠状动脉包括 1～4段,左主干和前降支包括5～10段,回旋支包括11～15段,如果存在中间支则为16段 [3]。图像质量按照增强效果进行分级:小于100HU为欠佳,100～150HU为好,大于15 0HU为优秀[4]。病变由两名从事冠状动脉CT诊断两年以上的高年资医生共同讨论判 断。
2 结果
30例患者均可见冠状动脉主干及其分支的强化,左主干内CT值为130.7±26.9HU。增强效 果 优秀共7例,增强效果好共21例,增强效果欠佳共2例。共显示402段,其中右侧冠状动脉显 示113段,左主干和前降支显示162段,回旋支显示123段,中间支显示4段。5例可见非钙化 斑块或者钙化,并可见冠状动脉管腔狭窄征象,冠状动脉起源异常1例,冠状动脉—肺动脉 瘘1例,肌桥18例。
3 讨论
每一钆喷酸二葡甲胺分子中含有一个钆原子,钆的原子量157.25,大于碘的原子量(126. 90 ),其对X线的吸收系数也大于碘。ESTEBAN以钆布醇进行多排CT胸、腹主动脉造影,发现主 动脉各段图像可达到诊断要求,各处CT值均大于185HU[5],因此利用钆造影剂进行 冠状动 脉CT成像成为可能。钆喷酸二葡甲胺最大单次剂量为不超过0.6ml/kg体重(相当于0.3mmo l /kg体重),远小于双源CT冠状动脉成像所用的常规碘剂对比剂剂量(70～90ml)。采用主 肺 动脉根部触发技术后,能在冠状动脉内钆喷酸二葡甲胺的峰值期起始部开始扫描,并在峰值 持续时间段内完成扫描,有利于控制钆造影剂的用量。
本组病例冠状动脉节段显示率与既往文献相仿[6],所有冠状动脉节段内CT值虽然 明显小 于碘剂增强CT值[7],但是仍可显示冠状动脉病变。PATRICIA首先利用16层CT进行 了钆特 酸葡胺增强冠状动脉CT造影并与DSA对照,获得了较好的准确性[8]。双源CT时间分 辨率达 83MS,无需控制心率,图像质量及诊断准确性较以往多层CT冠状动脉造影为高[9,10 ]。
甲状腺功能亢进的发病率为1.4%,碘剂严重过敏的发生率为十万分之一,及其他药物严重 过 敏的患者其碘过敏的几率明显上升,均无法接受碘剂增强CT检查[11,12]。钆喷酸 二葡甲 胺注射液中钆螯合物过敏反应发生率约为0.0005%,主要表现为头痛、恶心、呕吐、出汗和 皮肤刺激症状,且与碘无交叉过敏[13]。肾功能不全的患者应用钆对比剂具有一定 的几率 发生肾源性系统纤维化(NSF),可以损害皮肤、肌肉和内脏器官,有时可致命,故使用钆 喷酸二葡甲胺的患者需明确肾功能是否良好[14]。
综上所述,对于碘剂过敏、甲状腺功能亢进或者其他药物严重过敏的患者,怀疑冠状动脉病 变时,在肾功能情况良好的前提下,可以利用钆喷酸二葡甲胺进行双源CT冠状动脉成像,但 尚需进一步研究该方法用于判断冠状动脉管腔狭窄的准确性。
参考文献
[1]Baumüller S, Leschka S, Desbiolles L, et al. Dual_Source versus 6 4_Section CT Coronary Angiography at Lower Heart Rates: Comparison of Accuracy a nd Radiation Dose[J]. Radiology, 2009,253(1):56-64.
[2]Leber AW, Johnson T, Becker A, et al. Diagnostic accuracy of dual_so urce multi_slice CT_coronary angiography in patients with an intermediate pretes t likelihood for coronary artery disease[J]. European Heart Journal, 2007,28( 19):2354-2360.
[3]Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al. A reporting system on patient s evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Gra ding of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Hea rt Association[J]. Circulation,1975,51(4 Suppl):5-40.
[4]Remy_Jardin M, Bahepar J, Lafitte JJ, et al. Multi_detector row CT a ngiography of pulmonary circulation with gadolinium_based contrast agents: prosp ective evaluation in 60 patients[J]. Radiology, 2006,238(3):1022-1035.
[5]Esteban JM, Alonso A, Cervera V, et al. One_molar gadolinium chelate(gadobutrol) as a contrast agent for CT angiography of the thoracic and abdomin al aorta[J]. European Radiology, 2007,17(9):2394-2400.
[6]Brodoefel H, Burgstahler C, Tsiflikas I, et al. Dual_Source CT: Effe ct of Heart Rate, Heart Rate Variability, and Calcification on Image Quality andDiagnostic Accuracy[J]. Radiology,2008,247(2):346-355.
[7]Weustink AC, Neefjes LA, Kyrzopoulos S, et al. Impact of Heart RateFrequency and Variability on Radiation Exposure, Image Quality, and Diagnostic P erformance in Dual_Source Spiral CT Coronary Angiography[J]. Radiology,2009,25 3(3):672-680.
[8]Carrascosa P, Merletti PG, Capunay C, et al. New Approach to Noninva sive Coronary Angiography by Multidetector Computed Tomography: Initial Experien ce Using Gadolinium[J]. Journal of computer assisted tomography,2007,31(3):44 1-443.
[9]Burgstahler C, Reimann A, Brodoefel H, et al. Quantitative parameter s to compare image quality of non_invasive coronary angiography with 16_slice, 6 4_slice and dual_source computed tomography[J]. European Radiology,2009,19(3) :584-590.
[10]Scheffel H, Alkadhi H, Plass A, et al. Accuracy of dual_source CT co ronary angiography: first experience in a high pre_test probability population w ithout heart rate control[J]. European radiology, 2006,16(12):2739-2747.
[11]Teng W, Shan Z, Teng X, et al. Effect of iodine intake on thyroid di seases in China[J]. The New England journal of medicine, 2006,354(26):2783-27 93.
[12]Hunt CH, Hartman RP, Hesley GK. Frequency and Severity of Adverse Ef fects of Iodinated and Gadolinium Contrast Materials: Retrospective Review of 45 6,930 Doses[J]. American Journal of Roentgenology,2009,193(4):1124-1127.
[13]Arsenault TM, King BF, Marsh JW, et al. Systemic gadolinium toxicityin patients with renal insufficiency and renal failure: retrospective analysisof an initial experience[J]. In: Mayo Clinic Proceedings,1996, p. 1150-1154.
[14]Agarwal R, Brunelli SM, Williams K, et al. Gadolinium_based contrast ag ents and nephrogenic systemic fibrosis: a systematic review and meta_analysis[J ]. Nephrology Dialysis Transplantation,2009,24(3),856-863.
[关键词] 体层摄影术,X线计算机;冠状动脉造影;造影剂
中图分类号:R816.2 文 献标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)04_028 4_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2010.04.14
双源CT冠状动脉成像能检出冠状动脉病变,与传统冠状动脉造影相对照,具有良好的敏感性 和特异性,尤其具有优异的阴性预测值[1,2]。常用CT增强对比剂为含碘对比剂 ,但部分患者由于对碘或者其他药物严重过敏或者甲状腺功能亢进等原因无法采用。我院利 用钆 喷酸二葡甲胺(马根维显,拜耳制药)进行双源CT冠状动脉成像共30例,报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:本院自2009年7月至2010年1月对30例不适用碘剂而使用钆喷酸二葡甲胺进 行双源CT冠状动脉成像,男24例,女6例,其中碘剂过敏1例,甲状腺功能亢进2例,其他药 物严重过敏者27例。所有患者均签署知情同意书。检查前血清肌酐均<135μmol/L,尿素 氮均<7.5mmol/L,且既往无肾脏病史。年龄32～76(49.3±10.0)岁,平 均体重(72.6±13.8)kg,检查时平均心率为(72.9±9.9)bpm,均为窦性心律。
1.2 CT检查方法:均由双源CT(Siemens,Somatom Definition)完成。扫描范围:头尾 向自气管隆突下到心脏下缘1.5cm。扫描参数如下:探测器宽度(准直),2mm×32mm×0. 6mm;层厚(层面准直),2mm×64mm×0.6mm(利用Z轴飞焦点技术);机架旋转时间,330 ms ;心率依赖螺距0.2～0.5;管电流—时间,400mAs/圈;管电压120KV。所有患者均应 用心电图脉冲放射剂量降低技术,R_R间期20%～80%时为最大管电流。在CT检查前两分钟 , 所有病人均舌下喷5mg的硝酸甘油喷剂,但不服用β受体阻滞剂。对比剂为钆喷酸二葡甲胺 注射液,对比剂用量为0.6ml/kg体重,注射速率4.5ml/s。在主肺动脉根部采用Bolus Tra cking技术,当达到70HU的阈值以后延迟9秒启动扫描。
1.3 图像重建及后处理:利用回顾性心电门控重建所有图像。重建层厚0.75mm,重建间 隔0.5mm,重建算法为中等软组织算法(B26f)。视野(Fov)手动调整至包括整个心脏(图 像矩阵512×512)。所有图像均传到安装了心脏后处理软件(syngo Circulation,Siemens )的三维工作站(Leonardo,Siemens)。图像处理包括多平面重组(multiple planar refor mat ion,MPR),滑动薄层最大密度投影重组(thin_slab maximum intensity projection,thin _slab MIP)和三维容积漫游重组(volume rendering,VR)。
1.4 图像评价:冠状动脉按照美国心脏联合会建议的方案划分为15段,右侧冠状动脉包括 1～4段,左主干和前降支包括5～10段,回旋支包括11～15段,如果存在中间支则为16段 [3]。图像质量按照增强效果进行分级:小于100HU为欠佳,100～150HU为好,大于15 0HU为优秀[4]。病变由两名从事冠状动脉CT诊断两年以上的高年资医生共同讨论判 断。
2 结果
30例患者均可见冠状动脉主干及其分支的强化,左主干内CT值为130.7±26.9HU。增强效 果 优秀共7例,增强效果好共21例,增强效果欠佳共2例。共显示402段,其中右侧冠状动脉显 示113段,左主干和前降支显示162段,回旋支显示123段,中间支显示4段。5例可见非钙化 斑块或者钙化,并可见冠状动脉管腔狭窄征象,冠状动脉起源异常1例,冠状动脉—肺动脉 瘘1例,肌桥18例。
3 讨论
每一钆喷酸二葡甲胺分子中含有一个钆原子,钆的原子量157.25,大于碘的原子量(126. 90 ),其对X线的吸收系数也大于碘。ESTEBAN以钆布醇进行多排CT胸、腹主动脉造影,发现主 动脉各段图像可达到诊断要求,各处CT值均大于185HU[5],因此利用钆造影剂进行 冠状动 脉CT成像成为可能。钆喷酸二葡甲胺最大单次剂量为不超过0.6ml/kg体重(相当于0.3mmo l /kg体重),远小于双源CT冠状动脉成像所用的常规碘剂对比剂剂量(70～90ml)。采用主 肺 动脉根部触发技术后,能在冠状动脉内钆喷酸二葡甲胺的峰值期起始部开始扫描,并在峰值 持续时间段内完成扫描,有利于控制钆造影剂的用量。
本组病例冠状动脉节段显示率与既往文献相仿[6],所有冠状动脉节段内CT值虽然 明显小 于碘剂增强CT值[7],但是仍可显示冠状动脉病变。PATRICIA首先利用16层CT进行 了钆特 酸葡胺增强冠状动脉CT造影并与DSA对照,获得了较好的准确性[8]。双源CT时间分 辨率达 83MS,无需控制心率,图像质量及诊断准确性较以往多层CT冠状动脉造影为高[9,10 ]。
甲状腺功能亢进的发病率为1.4%,碘剂严重过敏的发生率为十万分之一,及其他药物严重 过 敏的患者其碘过敏的几率明显上升,均无法接受碘剂增强CT检查[11,12]。钆喷酸 二葡甲 胺注射液中钆螯合物过敏反应发生率约为0.0005%,主要表现为头痛、恶心、呕吐、出汗和 皮肤刺激症状,且与碘无交叉过敏[13]。肾功能不全的患者应用钆对比剂具有一定 的几率 发生肾源性系统纤维化(NSF),可以损害皮肤、肌肉和内脏器官,有时可致命,故使用钆 喷酸二葡甲胺的患者需明确肾功能是否良好[14]。
综上所述,对于碘剂过敏、甲状腺功能亢进或者其他药物严重过敏的患者,怀疑冠状动脉病 变时,在肾功能情况良好的前提下,可以利用钆喷酸二葡甲胺进行双源CT冠状动脉成像,但 尚需进一步研究该方法用于判断冠状动脉管腔狭窄的准确性。
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[7]Weustink AC, Neefjes LA, Kyrzopoulos S, et al. Impact of Heart RateFrequency and Variability on Radiation Exposure, Image Quality, and Diagnostic P erformance in Dual_Source Spiral CT Coronary Angiography[J]. Radiology,2009,25 3(3):672-680.
[8]Carrascosa P, Merletti PG, Capunay C, et al. New Approach to Noninva sive Coronary Angiography by Multidetector Computed Tomography: Initial Experien ce Using Gadolinium[J]. Journal of computer assisted tomography,2007,31(3):44 1-443.
[9]Burgstahler C, Reimann A, Brodoefel H, et al. Quantitative parameter s to compare image quality of non_invasive coronary angiography with 16_slice, 6 4_slice and dual_source computed tomography[J]. European Radiology,2009,19(3) :584-590.
[10]Scheffel H, Alkadhi H, Plass A, et al. Accuracy of dual_source CT co ronary angiography: first experience in a high pre_test probability population w ithout heart rate control[J]. European radiology, 2006,16(12):2739-2747.
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