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【摘要】 目的：分析罗哌卡因复合布托啡诺在剖宫产术对产妇进行硬膜外麻醉的效果。方法：选取100例健康足月进行剖宫产的产妇，临床ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，临床检测未发现其他相关疾病，随机分为对照组与观察组，每组50例。对照组单纯采用0.75%罗哌卡因进行连续硬膜外麻醉；观察组则采用0.75%罗哌卡因复合布托啡诺2 mg进行连续硬膜外麻醉，比较两组临床麻醉效果及不良反应。结果：观察组临床麻醉起效速度快于对照组，观察组的麻醉效果、腹膜牵拉和腹肌松弛优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组产妇不良反应（恶心、呕吐、低血压）发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。结论：临床剖宫产术中，采用罗哌卡因复合布托啡诺2 mg连续硬膜外麻醉效果优于单纯采用0.75%罗哌卡因连续硬膜外麻醉，且起效快。
【关键词】 罗哌卡因； 布托啡诺； 剖宫产； 硬膜外麻醉
作为临床剖宫产术中较为常用的一种麻醉方法，连续硬膜外麻醉由于其较长的起效时间，以及对患者的骶段阻滞不全，常常会引发产妇出现各类不适。布托啡诺是一种新型阿片类受体激动拮抗剂，目前已广泛使用于硬膜外腔麻醉中，其可有效减轻腹膜牵拉和增强效果的作用[1]。本文通过对100例健康足月且进行剖宫产手术的产妇的临床资料进行分析，旨在探讨罗哌卡因复合布托啡诺硬膜外麻醉在剖宫产术中的运用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年6月来本院进行急诊剖宫产手术的产妇中选出100例，随机分为对照组和观察组，每组各50例。年龄为23～38岁，平均31.6岁，均在正常生育年龄；均是单胞胎，未见多胞胎；均没有任何妊娠期并发症，其生产期与预产期基本一致，胎儿发育良好。实验组平均身高（159.68±3.47）cm，平均体重（56.87±5.64）kg，平均年龄（30.05±1.03）岁；对照组实验组平均身高（163.12±1.09）cm，平均体重（58.73±6.31）kg，平均年龄（29.34±1.14）岁。两组产妇的身高、体重、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有产妇进行常规术前禁食禁饮，手术前均没有使用任何术前药物。入室后对其生命体征进行检测，建立静脉通道，取左侧卧位，由同一经验丰富的麻醉医师经L1～L2间隙行硬膜外穿刺并向头端直管3 cm，经硬膜外注射2%利多卡因5 mL，3～5 min后无脊麻征后，对照组推注0.75%罗哌卡因10 mL+5 mL生理盐水，观察组则采用硬膜外腔推注0.75%罗哌卡因10 mL+布托啡诺2 mg+生理盐水，总量15 mL。
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉起效时间 用针刺法测定痛觉阻滞起效时间，指给药至产妇下肢发热，麻木感的时间。
1.3.2 麻醉效果评定 镇痛完善，腹肌松弛，患者安静为优；镇痛良好，腹肌较松弛，轻微牵拉反应为良；镇痛不全，牵拉反应明显，需辅助用药为中；镇痛不全，腹肌紧张，牵拉反应严重，需辅助用药为差。
1.3.3 腹肌松弛 术者双手掌并拢能与腹直肌垂直方向进入腹腔为优；术者单手掌能与腹直肌垂直方向进入腹腔为良；术者双手掌并拢能与腹直肌平行方向进入腹腔为中；术者单手掌能与腹直肌平行方向进入腹腔为差。
1.3.4 牵拉腹膜、缝合子宫时的牵拉反应 牵拉反应用Prentom法疼痛分级。0级：无痛或无不适；1级：轻痛或轻度不适或偶有呻吟，不需辅助；2级：中度痛或中度不适或连续呻吟、鼓肠，需辅助用药。
1.3.5 不良反应 观察记录产妇术中出现的低血压、恶心、呕吐、瘙痒、寒战等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 两组产妇术中牵拉反应、腹肌松弛、麻醉效果比较 与对照组比较，观察组术中的牵拉反应更少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组术中的腹肌松弛，且麻醉效果更好，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
剖宫产麻醉既要保证母子安全，又要满足手术要求，连续硬膜外麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方法之一。但由于起效时间长，骶段阻滞不全，麻醉平面不够等不足，使手术难度增大，产妇不适。
硬膜外给予阿片类药物可缩短硬膜外局麻药的起效时间，并能提高其阻滞平面[2]。布托啡诺作为混合型酒石酸布托啡诺（商品名：诺扬）是新型阿片类镇痛药物，为全新的阿片受体激动一拮抗剂，不仅可激动κ受体产生镇痛作用，还对μ受体有弱拮抗作用，可有效地治疗与缓解各类中、重度疼痛。其镇痛强度是吗啡的5～8倍。布托啡诺硬膜外腔给药已广泛使用在术后镇痛及分娩镇痛中，局麻药复合布托啡诺连续硬膜外镇痛比单纯局麻药连续硬膜外镇痛效果好，并具有协同作用[3-4]。
本研究罗哌卡因复合2 mg的布托啡诺能使麻醉起效增快，可能跟布托啡诺能快速通过硬脊膜或神经束进入脑脊液有关，阿片类药物通过硬脊膜进入蛛网膜下腔，与脊髓组织或更高中枢的阿片受体结合，增强局麻药的阻滞效果，产生协同效应[5]。Bodridges研究证实布托啡诺与局麻药也有协同作用[6]。本研究还发现罗哌卡因复合2 mg布托啡诺可明显减少术中的探查腹腔、缝合子宫时的牵拉反应；并且腹肌松弛度及麻醉效果更好。这可能与布托啡诺与脑干和大脑皮质部位的阿片受体结合，发挥镇痛，镇静有关[7]。布托啡诺协同罗哌卡因的效应，使麻醉阻滞平面更高也可能是原因之一。本文研究表明罗哌卡因联合布托啡诺组产妇的瘙痒、恶心、呕吐的发生率明显低于单一使用罗哌卡因组（P<0.05）。这可能是与激动μ受体有关，也可能与患者胃肠排空增加，胃窦部和十二指肠平滑肌紧张度增加，以及μ受体向脑脊液头端位移，直接激活催吐化学感受器的阿片受体等因素有关[8-9]。布托啡诺针对μ受体有着一定的的拮抗作用，从而可大大可降低临床患者呕吐、恶心的发生率[10]。影响子宫收缩的因素常有：（1）骨盆神经丛引起的反射性收缩；（2）子宫平滑肌的自律性收缩；（3）交感神经兴奋程度[11-12]。硬膜外自控镇痛（PCEA）是否会对术后产妇的子宫收缩产生影响，增加术后出血量，存在争议[13-15]。但本试验表明，连续硬膜外镇痛泵的配方中，局麻药罗哌卡因浓度控制在0.15%以下，及单位时间内镇痛药布托啡诺0.03 mg/h，不至于阻滞较粗的运动神经干，引起宫缩乏力；却可阻滞较细的盆腔交感神经，并可通过疼痛的减轻、情绪改善等减少内源性儿茶酚胺的释放，从而增加子宫的收缩力，降低产后大出血的危险，有利于子宫复原，不会增加产妇产后的出血量。 综上所诉，医护人员在对急诊剖宫产的产妇实施麻醉时，采用罗哌卡因复合2 mg布托啡诺硬膜外麻醉的方式是一种比较好的方法，它不仅起效增快，麻醉效果确切，而且这种麻醉方式对产妇的内脏影响较小，不良反应轻微。对于婴儿也没有任何影响，母子双方都具有一定的保障，是值得在临床实践应用中推广的好方法。
参考文献
[1]索琨，佘守章，许立新.不同剂量布托啡诺混合左旋布比卡因应用于子宫切除术患者硬膜外麻醉效果[J].广东医学，2008，29（7）：1160-1161.
[2]郑红，张庆，夏智群，等.舒芬太尼静脉或硬膜外给药对子宫切除术病人罗哌卡因硬膜外麻醉效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2006，26（6）：804-806.
[3]陈新艳，夏中元，房先杰.布托啡诺用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果观察[J].实用药物与临床，2012，15（12）：842-843.
[4]周建美，李利文，邹定全，等.布托啡诺与曲马多复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果分析[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：3020-3022.
[5] Coda B A，Brown M C，Schaffer R，et al.Pharmacology of epidural fentanyl，alfentanil and sufentanil in volunteers[J].Anesthesiology，1994，81（11）：1149-1161.
[6] Rodridges J.This month in Anesthesiology [J].Anesthesiology，2005，102（5）：5A-6A.
[7]张文彪，陈彩云.布托啡诺在剖宫产术后镇痛的效果评价[J].吉林医学，2012，33（23）：5010.
[8] Chu C C，Chen J Y，Chen C S. The efficacy and safety of transnasal but orphanol for post operative pain control following lower laparoscopic[J].Surgery，2008，30（4）：2231-2232.
[9]杨瑞，秦秦，张晰.吗啡、芬太尼、舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2007，23（1）：78-79.
[10]赖隆.布托啡诺用于剖宫产术后镇痛的临床观察[J].当代医学，2010，16（36）：59.
[11]刘明基，许靖，潘寅兵.吗啡复合布比卡因蛛网膜下腔麻醉用于妇科术后镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2007，23（10）：855.
[12]张云红，佟香芝，张艳丽.探讨剖宫产术后硬膜外麻醉镇痛的应用[J].健康必读，2012，12（3）：269.
[13]温清娴，刘建华，周冠同，等.腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产的临床应用[J].中国医药指南，2011，22（1）：12-13.
[14]李素荣，张学辉，董芳芳.剖宫产术子宫瘢痕妊娠21例临床分析[J].中国医药指南，2011，33（4）：267-268.
[15]刘亚军，冯宇峰.腰硬联合阻滞麻醉在基层医院急诊剖宫产的应用价值[J].中国实用医药，2011，（6）：35-36.
（收稿日期：2013-07-24） （本文编辑：王宇）
【关键词】 罗哌卡因； 布托啡诺； 剖宫产； 硬膜外麻醉
作为临床剖宫产术中较为常用的一种麻醉方法，连续硬膜外麻醉由于其较长的起效时间，以及对患者的骶段阻滞不全，常常会引发产妇出现各类不适。布托啡诺是一种新型阿片类受体激动拮抗剂，目前已广泛使用于硬膜外腔麻醉中，其可有效减轻腹膜牵拉和增强效果的作用[1]。本文通过对100例健康足月且进行剖宫产手术的产妇的临床资料进行分析，旨在探讨罗哌卡因复合布托啡诺硬膜外麻醉在剖宫产术中的运用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年6月来本院进行急诊剖宫产手术的产妇中选出100例，随机分为对照组和观察组，每组各50例。年龄为23～38岁，平均31.6岁，均在正常生育年龄；均是单胞胎，未见多胞胎；均没有任何妊娠期并发症，其生产期与预产期基本一致，胎儿发育良好。实验组平均身高（159.68±3.47）cm，平均体重（56.87±5.64）kg，平均年龄（30.05±1.03）岁；对照组实验组平均身高（163.12±1.09）cm，平均体重（58.73±6.31）kg，平均年龄（29.34±1.14）岁。两组产妇的身高、体重、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有产妇进行常规术前禁食禁饮，手术前均没有使用任何术前药物。入室后对其生命体征进行检测，建立静脉通道，取左侧卧位，由同一经验丰富的麻醉医师经L1～L2间隙行硬膜外穿刺并向头端直管3 cm，经硬膜外注射2%利多卡因5 mL，3～5 min后无脊麻征后，对照组推注0.75%罗哌卡因10 mL+5 mL生理盐水，观察组则采用硬膜外腔推注0.75%罗哌卡因10 mL+布托啡诺2 mg+生理盐水，总量15 mL。
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉起效时间 用针刺法测定痛觉阻滞起效时间，指给药至产妇下肢发热，麻木感的时间。
1.3.2 麻醉效果评定 镇痛完善，腹肌松弛，患者安静为优；镇痛良好，腹肌较松弛，轻微牵拉反应为良；镇痛不全，牵拉反应明显，需辅助用药为中；镇痛不全，腹肌紧张，牵拉反应严重，需辅助用药为差。
1.3.3 腹肌松弛 术者双手掌并拢能与腹直肌垂直方向进入腹腔为优；术者单手掌能与腹直肌垂直方向进入腹腔为良；术者双手掌并拢能与腹直肌平行方向进入腹腔为中；术者单手掌能与腹直肌平行方向进入腹腔为差。
1.3.4 牵拉腹膜、缝合子宫时的牵拉反应 牵拉反应用Prentom法疼痛分级。0级：无痛或无不适；1级：轻痛或轻度不适或偶有呻吟，不需辅助；2级：中度痛或中度不适或连续呻吟、鼓肠，需辅助用药。
1.3.5 不良反应 观察记录产妇术中出现的低血压、恶心、呕吐、瘙痒、寒战等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 两组产妇术中牵拉反应、腹肌松弛、麻醉效果比较 与对照组比较，观察组术中的牵拉反应更少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组术中的腹肌松弛，且麻醉效果更好，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
剖宫产麻醉既要保证母子安全，又要满足手术要求，连续硬膜外麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方法之一。但由于起效时间长，骶段阻滞不全，麻醉平面不够等不足，使手术难度增大，产妇不适。
硬膜外给予阿片类药物可缩短硬膜外局麻药的起效时间，并能提高其阻滞平面[2]。布托啡诺作为混合型酒石酸布托啡诺（商品名：诺扬）是新型阿片类镇痛药物，为全新的阿片受体激动一拮抗剂，不仅可激动κ受体产生镇痛作用，还对μ受体有弱拮抗作用，可有效地治疗与缓解各类中、重度疼痛。其镇痛强度是吗啡的5～8倍。布托啡诺硬膜外腔给药已广泛使用在术后镇痛及分娩镇痛中，局麻药复合布托啡诺连续硬膜外镇痛比单纯局麻药连续硬膜外镇痛效果好，并具有协同作用[3-4]。
本研究罗哌卡因复合2 mg的布托啡诺能使麻醉起效增快，可能跟布托啡诺能快速通过硬脊膜或神经束进入脑脊液有关，阿片类药物通过硬脊膜进入蛛网膜下腔，与脊髓组织或更高中枢的阿片受体结合，增强局麻药的阻滞效果，产生协同效应[5]。Bodridges研究证实布托啡诺与局麻药也有协同作用[6]。本研究还发现罗哌卡因复合2 mg布托啡诺可明显减少术中的探查腹腔、缝合子宫时的牵拉反应；并且腹肌松弛度及麻醉效果更好。这可能与布托啡诺与脑干和大脑皮质部位的阿片受体结合，发挥镇痛，镇静有关[7]。布托啡诺协同罗哌卡因的效应，使麻醉阻滞平面更高也可能是原因之一。本文研究表明罗哌卡因联合布托啡诺组产妇的瘙痒、恶心、呕吐的发生率明显低于单一使用罗哌卡因组（P<0.05）。这可能是与激动μ受体有关，也可能与患者胃肠排空增加，胃窦部和十二指肠平滑肌紧张度增加，以及μ受体向脑脊液头端位移，直接激活催吐化学感受器的阿片受体等因素有关[8-9]。布托啡诺针对μ受体有着一定的的拮抗作用，从而可大大可降低临床患者呕吐、恶心的发生率[10]。影响子宫收缩的因素常有：（1）骨盆神经丛引起的反射性收缩；（2）子宫平滑肌的自律性收缩；（3）交感神经兴奋程度[11-12]。硬膜外自控镇痛（PCEA）是否会对术后产妇的子宫收缩产生影响，增加术后出血量，存在争议[13-15]。但本试验表明，连续硬膜外镇痛泵的配方中，局麻药罗哌卡因浓度控制在0.15%以下，及单位时间内镇痛药布托啡诺0.03 mg/h，不至于阻滞较粗的运动神经干，引起宫缩乏力；却可阻滞较细的盆腔交感神经，并可通过疼痛的减轻、情绪改善等减少内源性儿茶酚胺的释放，从而增加子宫的收缩力，降低产后大出血的危险，有利于子宫复原，不会增加产妇产后的出血量。 综上所诉，医护人员在对急诊剖宫产的产妇实施麻醉时，采用罗哌卡因复合2 mg布托啡诺硬膜外麻醉的方式是一种比较好的方法，它不仅起效增快，麻醉效果确切，而且这种麻醉方式对产妇的内脏影响较小，不良反应轻微。对于婴儿也没有任何影响，母子双方都具有一定的保障，是值得在临床实践应用中推广的好方法。
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[3]陈新艳，夏中元，房先杰.布托啡诺用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果观察[J].实用药物与临床，2012，15（12）：842-843.
[4]周建美，李利文，邹定全，等.布托啡诺与曲马多复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果分析[J].中国现代医学杂志，2010，20（19）：3020-3022.
[5] Coda B A，Brown M C，Schaffer R，et al.Pharmacology of epidural fentanyl，alfentanil and sufentanil in volunteers[J].Anesthesiology，1994，81（11）：1149-1161.
[6] Rodridges J.This month in Anesthesiology [J].Anesthesiology，2005，102（5）：5A-6A.
[7]张文彪，陈彩云.布托啡诺在剖宫产术后镇痛的效果评价[J].吉林医学，2012，33（23）：5010.
[8] Chu C C，Chen J Y，Chen C S. The efficacy and safety of transnasal but orphanol for post operative pain control following lower laparoscopic[J].Surgery，2008，30（4）：2231-2232.
[9]杨瑞，秦秦，张晰.吗啡、芬太尼、舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2007，23（1）：78-79.
[10]赖隆.布托啡诺用于剖宫产术后镇痛的临床观察[J].当代医学，2010，16（36）：59.
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[12]张云红，佟香芝，张艳丽.探讨剖宫产术后硬膜外麻醉镇痛的应用[J].健康必读，2012，12（3）：269.
[13]温清娴，刘建华，周冠同，等.腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产的临床应用[J].中国医药指南，2011，22（1）：12-13.
[14]李素荣，张学辉，董芳芳.剖宫产术子宫瘢痕妊娠21例临床分析[J].中国医药指南，2011，33（4）：267-268.
[15]刘亚军，冯宇峰.腰硬联合阻滞麻醉在基层医院急诊剖宫产的应用价值[J].中国实用医药，2011，（6）：35-36.
（收稿日期：2013-07-24） （本文编辑：王宇）