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【摘 要】本文主要探讨在进行超声引导下PICC置管术的操作时需要注意的问题，以及遇到特殊情况时的相应处理。在操作过程中，可能遇到的问题有穿刺不成功、穿刺部位出血过多、导管异位等。如何提高PICC穿刺成功率，如何避免穿刺中出现的各种问题就是本文的主要讨论方向。
【关键词】PICC置管，常见问题，对策
PICC置管因其操作危险性小，对患者创伤小，使用时间长等优点在临床上应用广泛，笔者所在科室对PICC的应用主要用于乳腺癌化疗的患者。给予乳腺癌患者行PICC置管术要避开患侧，在健侧手臂进行置管，对血管的选择相对局限。本文将PICC置管时常见的问题及对策进行总结，现报道如下。
1.PICC置管的常见问题
1.1PICC穿刺不成功 在PICC置管过程中，因为置管者操作的不熟练、患者的自身原因等多种因素，都有可能导致置管不成功，即使是为了提高穿刺成功率使用超声引导下PICC穿刺，也有操作者对B超机器使用的不熟练而导致穿刺失败，这个问题在PICC穿刺中最为常见。
1.2穿刺部位出血过多 穿刺部位的出血可能是因为操作者在拔除穿刺鞘芯，送入PICC导管前按压血管不到位引起的出血，也有可能是穿刺时扩皮范围过大，或患者自身凝血功能問题等多种因素引起。
1.3导管异位 导管异位最常见的异位部位为颈静脉。当选择头静脉置管时，因为头静脉的解剖结构原因，在PICC导管进入吴明静脉时的角度问题，导管容易反折进入颈静脉。
1.4送管困难 如遇到送管困难时，万不可暴力送管，应先判断送管困难的原因再行相应对策。有些患者因自血管原因，致送管困难，如：血管畸形、静脉瓣阻碍送管、血管弯曲度大都有可能在送管过程中察觉阻力，不能顺利送管。
1.5导管置入位置欠佳 导管置入位置欠佳主要是操作前体外测量导管长度时的误差造成的，患者的皮下脂肪层的薄厚程度也会影响导管置入后尖端位置是否准确。
2.PICC置管出现问题的相应对策
2.1提高穿刺成功率 在选择血管时 可沿血管走向用B超机向肩部滑行，观察选择血管的前端状况，判断有无分支、狭窄等血管问题，操作前选择最适宜穿刺的血管尤其重要。相对于普通的PICC置管相比，超声引导下PICC置管术已经在硬件上提升了PICC穿刺的成功率，而在操作人员技术方面的提升，除了反复实战积累操作经验以外，大量的学习置管理论知识，了解B超机的应用技巧，观察他人置管过程等也可以增加操作人员的临床经验。在平时的外周静脉穿刺中积累穿刺经验，寻找针尖刺破血管瞬间的感觉，避免行PICC置管时因穿刺经验的不足刺穿血管壁而导致穿刺不成功，都可相对提升穿刺成功率，减少对患者的损伤。
2.2降低穿刺点出血的可能性 第一针穿刺成功后，进行扩皮时，扩皮刀使用的方法、力度、深度都很重要，力度过大、深度过深都有可能造成后期穿刺点出血量多的可能。如何做到恰到好处，就要操作者自己去总结经验慢慢体会了。在拔除穿刺鞘芯送入PICC导管前，麻利的动作，按压穿刺鞘前端血管的力度，都会影响血流，及时阻断血流也可减少操作中的出血。对于初学者，可在模型手臂上反复练习，熟练操作步骤，将各步骤铭记于心，行真人操作时才不会慌乱，减少病人的出血，降低对患者的伤害。
2.3 顺利送管 在PICC置管过程中，如遇送管困难，可先拔出1-2CM，再轻柔送管，如还有阻力，可从导管注水口推注生理盐水，边推边送，动作一定要轻，避免伤害血管壁，导致机械性静脉炎。
2.4体外测量管路长度的标准 为保证PICC导管置入后，导管尖端位置位于上腔静脉下1/3处这最佳位置，置管前的导管测量至关重要，在置管前，患者应采取平卧位，穿刺侧手臂外展呈90度角，手臂与肩在同一水平线，用皮尺紧贴患者皮肤，测量从肘关节至右胸锁关节，再向下反折至第3-4肋间的长度。穿刺成功后，将预先测量的长度减去实际穿刺点到肘关节的距离，作为PICC置管长度。有时，患者皮下脂肪层的厚度也可作为参考，对管路长度增减1-2CM。
3.讨论
超声引导下PICC穿刺术的首选静脉为贵要静脉，因其血管粗直，分支少，静脉瓣少，可防止穿刺失败率。穿刺后导管尖端最佳位置为上腔静脉的下1/3处。穿刺进针的最佳位置为上臂中段避开关节处，此位置在肢体活动时对导管的摩擦与牵拉影响较小，可减少因为导管的活动对皮肤及血管壁的刺激，从而减少穿刺点出血的可能，避免机械性静脉炎的发生，一举多得。PICC的应用减少了输注化疗液体时外渗的可能，避免了患者因为反复穿刺而造成的不适感，超声引导下PICC置管因其对患者创伤小、成功率高、导管留置时间长等优点在临床上广泛应用。
参考文献：
[1]黄幼程，张男.超声引导下微插管鞘技术在乳腺癌患者PICC置管中的应用[J].福建医药杂志。2011，33（6）：163—164.
[2]何丹，外周静脉置人中心静脉导管常见并发症的预防与护理[J].当代护士。2008.（5）：9-10.
（作者单位：北京市海淀区妇幼保健院）
【关键词】PICC置管，常见问题，对策
PICC置管因其操作危险性小，对患者创伤小，使用时间长等优点在临床上应用广泛，笔者所在科室对PICC的应用主要用于乳腺癌化疗的患者。给予乳腺癌患者行PICC置管术要避开患侧，在健侧手臂进行置管，对血管的选择相对局限。本文将PICC置管时常见的问题及对策进行总结，现报道如下。
1.PICC置管的常见问题
1.1PICC穿刺不成功 在PICC置管过程中，因为置管者操作的不熟练、患者的自身原因等多种因素，都有可能导致置管不成功，即使是为了提高穿刺成功率使用超声引导下PICC穿刺，也有操作者对B超机器使用的不熟练而导致穿刺失败，这个问题在PICC穿刺中最为常见。
1.2穿刺部位出血过多 穿刺部位的出血可能是因为操作者在拔除穿刺鞘芯，送入PICC导管前按压血管不到位引起的出血，也有可能是穿刺时扩皮范围过大，或患者自身凝血功能問题等多种因素引起。
1.3导管异位 导管异位最常见的异位部位为颈静脉。当选择头静脉置管时，因为头静脉的解剖结构原因，在PICC导管进入吴明静脉时的角度问题，导管容易反折进入颈静脉。
1.4送管困难 如遇到送管困难时，万不可暴力送管，应先判断送管困难的原因再行相应对策。有些患者因自血管原因，致送管困难，如：血管畸形、静脉瓣阻碍送管、血管弯曲度大都有可能在送管过程中察觉阻力，不能顺利送管。
1.5导管置入位置欠佳 导管置入位置欠佳主要是操作前体外测量导管长度时的误差造成的，患者的皮下脂肪层的薄厚程度也会影响导管置入后尖端位置是否准确。
2.PICC置管出现问题的相应对策
2.1提高穿刺成功率 在选择血管时 可沿血管走向用B超机向肩部滑行，观察选择血管的前端状况，判断有无分支、狭窄等血管问题，操作前选择最适宜穿刺的血管尤其重要。相对于普通的PICC置管相比，超声引导下PICC置管术已经在硬件上提升了PICC穿刺的成功率，而在操作人员技术方面的提升，除了反复实战积累操作经验以外，大量的学习置管理论知识，了解B超机的应用技巧，观察他人置管过程等也可以增加操作人员的临床经验。在平时的外周静脉穿刺中积累穿刺经验，寻找针尖刺破血管瞬间的感觉，避免行PICC置管时因穿刺经验的不足刺穿血管壁而导致穿刺不成功，都可相对提升穿刺成功率，减少对患者的损伤。
2.2降低穿刺点出血的可能性 第一针穿刺成功后，进行扩皮时，扩皮刀使用的方法、力度、深度都很重要，力度过大、深度过深都有可能造成后期穿刺点出血量多的可能。如何做到恰到好处，就要操作者自己去总结经验慢慢体会了。在拔除穿刺鞘芯送入PICC导管前，麻利的动作，按压穿刺鞘前端血管的力度，都会影响血流，及时阻断血流也可减少操作中的出血。对于初学者，可在模型手臂上反复练习，熟练操作步骤，将各步骤铭记于心，行真人操作时才不会慌乱，减少病人的出血，降低对患者的伤害。
2.3 顺利送管 在PICC置管过程中，如遇送管困难，可先拔出1-2CM，再轻柔送管，如还有阻力，可从导管注水口推注生理盐水，边推边送，动作一定要轻，避免伤害血管壁，导致机械性静脉炎。
2.4体外测量管路长度的标准 为保证PICC导管置入后，导管尖端位置位于上腔静脉下1/3处这最佳位置，置管前的导管测量至关重要，在置管前，患者应采取平卧位，穿刺侧手臂外展呈90度角，手臂与肩在同一水平线，用皮尺紧贴患者皮肤，测量从肘关节至右胸锁关节，再向下反折至第3-4肋间的长度。穿刺成功后，将预先测量的长度减去实际穿刺点到肘关节的距离，作为PICC置管长度。有时，患者皮下脂肪层的厚度也可作为参考，对管路长度增减1-2CM。
3.讨论
超声引导下PICC穿刺术的首选静脉为贵要静脉，因其血管粗直，分支少，静脉瓣少，可防止穿刺失败率。穿刺后导管尖端最佳位置为上腔静脉的下1/3处。穿刺进针的最佳位置为上臂中段避开关节处，此位置在肢体活动时对导管的摩擦与牵拉影响较小，可减少因为导管的活动对皮肤及血管壁的刺激，从而减少穿刺点出血的可能，避免机械性静脉炎的发生，一举多得。PICC的应用减少了输注化疗液体时外渗的可能，避免了患者因为反复穿刺而造成的不适感，超声引导下PICC置管因其对患者创伤小、成功率高、导管留置时间长等优点在临床上广泛应用。
参考文献：
[1]黄幼程，张男.超声引导下微插管鞘技术在乳腺癌患者PICC置管中的应用[J].福建医药杂志。2011，33（6）：163—164.
[2]何丹，外周静脉置人中心静脉导管常见并发症的预防与护理[J].当代护士。2008.（5）：9-10.
（作者单位：北京市海淀区妇幼保健院）