摘要　目的：总结目前肝胆管结石治疗的临床经验。方法：分析我院1998年1月～2002年12月手术治疗肝内胆管结石34例。根据结石的部位、大小、数量和肝胆系统的病理改变分别选择不同的术式或联合手术，配合术中、术后纤维胆道镜取石等综合措施。结果：局限性肝叶段胆管结石并胆管狭窄，行肝段(叶)切除+胆管空肠盆式Y型吻合，优良率达91.8％；Ⅱ级以下胆管结石并胆管狭窄，行肝胆管空肠Y型吻合。优良率达87.2％。单纯胆道探查取石+T管引流，优良率迭69.3％。结论：利用现代影像技术，明确结石分布和肝胆系统的病理状况。分别选用肝段(叶)切除或联合肝胆管空肠Y型吻合术。配合胆道镜取石等综合措施，有利于提高疗效。而胆总管十二脂吻合术及单纯胆总管探查盲目器械取石不适宜治疗Ⅱ级以上的肝内胆管结石。
　　关键词　肝内胆管结石　外科手术　纤维胆道镜
　　
　　近年来由于影像诊断技术的发展，外科手术技术的进步以及手术器械的改进，特别是术中及术后纤维胆道镜的使用，肝内胆管的外科治疗效果有明显的提高，但术后高残石率及高再次手术率依然是肝胆外科急待解决的难题。我院外科1998年1月～2002年12月手术治疗肝内胆管结石34例。总结手术治疗方法如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　一般资料：34例中，男11例，女23例，年龄18～69岁。全组病例均有反复发作胆管炎病史，其中4例有局限性多个小脓肿。分别经B超、CT、PTC、ERCP、MRI、术中探查、术中(术后)胆道镜检查、术中胆道造影、T管造影确诊。
　　结石部位、肝胆管和肝脏的病理改变状况：①本组34例肝内胆管结石病理中结石分布：左肝管结石者18例，右肝结石者6例。②合并胆管狭窄：34例中合并胆管狭窄21例，其中左肝管狭窄13例，右肝管狭窄4例，肝门部胆管狭窄4例。③合并肝萎缩7例，肝硬化2例。
　　手术方式：肝叶(段)切除术T管引流19例，肝段(叶)切除术+胆管空肠Y型吻合8例，肝胆管盆式内引流术7例。
　　
　　随访结果
　　
　　本组34例均进行了为期3～5年的随访。结果显示局限性肝叶段胆管结石并胆管狭窄，行肝段(叶)切除+胆管空肠盆式Y型吻合，优良率达91.8％；Ⅱ级以下胆管结石并胆管狭窄，行肝胆管空肠Y型吻合，优良率达87.2％。单纯胆道探查取石+T管引流，优良率达69.3％。
　　
　　讨论
　　
　　肝叶(段)切除、T管引流：适于肝胆管结石和狭窄局限于一叶或一段者，可以做一叶或一段肝切除，亦可分隔式多段切除，本组施行多种肝叶(段)切除者占65％。肝内胆管结石往往并发胆管狭窄与扩张、局部肝组织纤维化、甚至发生肝胆管癌变。因此，肝叶(段)切除术是“根治性清除病灶”最彻底的方法。在肝叶(段)切除中应注意三点：①肝切除断面必须紧靠胆管的狭窄处，若确有困难，切除病变后直接经残余扩张的胆管取尽结石，再将此胆管缝闭。②肝断面的所有管道都必须用丝线缝扎，并经T管向肝总管内加压注生理盐水，检查肝断面无漏水再做其他方面处理肝断面。③左半肝、左外叶切除时，亦可先将胆总管切开，用取石钳或纤维胆道镜与左肝断面胆管汇师联合取石。4年中，我们利用此方法19例肝叶(段)切除、T管引流均无一例发生胆瘘。
　　肝叶(段)切除胆管空肠Y型吻合术：对于肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形，若结石部位于肝门部或左肝管者，矫形后尽量取尽结石行胆肠Y型吻合。本组8例(占23.5％)肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或部分切除，胆管切开取石。对复杂肝内胆管结石的治疗，则需根据具体病例进行多手术方式的联合应用。
　　肝胆管盆式引流术：适于肝内胆管结石合并肝门部胆管分叉处和一侧肝管狭窄，狭窄上方胆管扩张的病人，将已切开的邻近肝胆管的边缘拼合整形，与相近肝组织缝合固定胆管切口边缘，充分畅开胆管壁，组成宽大的胆管盆，再行空肠吻合。胆管狭窄切开取石后原位缝合势必造成日后严重的胆管狭窄。
　　总之，肝内胆管结石的外科手术治疗原则是：去除病灶、取出结石、解除梗阻、通畅引流。去除病灶是外科手术治疗的核心。