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摘要：目的：回顾分析多发性硬化（Multiple sclerosis，MS）的临床特征及各种辅助检查在诊断中的价值，提高对MS的临床认识及诊断水平。方法：从MS的一般特点、临床症状体征、MRI、脑脊液检查、诱发电位等方面对2013年1月～2014年1月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院神经科病房的53例确诊为MS的患者采用临床病例统计分析方法进行回顾性分析。结果：MS患者发病年龄范围为14～67岁，平均首发年龄为34.3岁。男（19例）女（34例）比为1：1.789，急性、亚急性起病者多见。32.08%的患者首次发病或复发前有诱因，多数患者呈现复发缓解的病程。临床上肢体无力（40例，75.47%）、感觉障碍（38例，71.70%）、视力障碍（23例，43.40%）等症状多见。病灶位于大脑白质者31例（58.49%），以脑室旁最多见（26例，49.06%）；其次为脊髓（19例，35.85%），小脑最少见。41例行腰穿的患者脑脊液检查压力多正常，细胞数正常或轻度升高，蛋白增高者17例（41.46%），寡克隆带阳性及IgG指数异常者分别为21例（51.22%）和23例（56.10%）。43例行诱发电位检查的患者VEP及SAEP异常者分别为21例（48.84%）和14例（32.56%）。
关键词：多发性硬化；病例分析；诊断；特点
【中图分类号】R364.3+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）11-0007-02
多发性硬化（Multiple sclerosis，MS）是一种中枢神经系统的慢性炎性脱髓鞘疾病，其确切的发病机制尚不清楚。临床上主要表现为反复发作的神经系统功能障碍，具有中枢神经系统散在分布的多病灶及临床上呈现的缓解复发的特点，本病最常累及的部位为近皮质、脑室旁、幕下及小脑。MS临床表现复杂， 患病人群年龄偏小，对个人健康及社会的影响较大，且目前治疗方法有限，因此总结分析以往病例从而更好的掌握MS的临床表现及疾病发展规律是一项重要而十分有意义的工作。本文即对我院收治的53例MS患者进行临床病例分析。
1 临床资料和结果
1.1 一般资料 收集2013年1月～2014年1月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院神经科病房的确诊为MS的患者53例。采用2010年修订的McDonald标准[1]进行诊断。采用临床病例统计分析方法对收集的病例进行分析。采用临床病例统计分析方法对收集的病例进行回顾性分析。在本组53例病例中，男性为19例，女性为34例，男女比约为1：1.789。首发年龄最小者14岁，最大者67岁，其中<20岁者为7例（13.21%），20～40岁者为33例（62.26%），41～60岁者为11例（20.75%），>60岁者为2例（3.77%），总体的平均首发年龄为34.3岁，男性的平均首发年龄为35.2岁，发病的高峰在30～40岁，而女性的平均首发年龄为33.4岁，发病的高峰在20～30岁。收集的病例中首发病例为12例，缓解复发的病例为41例（表1）。
1.2 临床表现
1.2.1 起病形式 急性起病33例（62.26%），亚急性起病14例（26.42%），慢性起病6例（11.32%）。
1.2.2 发病诱因 53例患者中首次发病或复发有明确诱因者为17例，占总数的32.08%。其中感冒9例，劳累6例，腹泻及停用激素后复发各1例。其他均无明显诱因。
1.2.3 临床症状 （1）肢体无力：40例（75.47%）；（2）感觉障碍：38例（71.70%），其中麻木感31例（58.49%），束带感20例（37.74%），其它异常感觉障碍如瘙痒感、蚁行感等共6例（11.32%）；（3）视力障碍：23例（43.40%）；（4）尿便障碍：21例（39.62%）；（5）共济失调：14例（26.42%）；（6）复视：11例（20.75%）；（7）头晕：8例（15.09%）；（8）Lermittee征：8例（15.09%）；（9）头痛：6例（11.32%）；（10）其它：颈痛4例（7.55%）、面瘫3例（5.66%）、听力下降2例（3.77%）、肢体震颤1例（1.89%）（表2）。
1.2.4 神经系统体征 （1）运动系统损害体征：肌力减退38例（71.70%）；病理征阳性31例（58.50%），其中下肢病理征阳性者29例（54.72%），上肢病理征阳性者10例（18.87%）；肌张力异常者12例（22.64%）；共济失调14例（26.42%）。（2）感觉系统体征：浅感觉障碍：35例（66.04%）；浅感觉过敏13例（24.53%）；深感觉障碍3例（5.66%）。（3）颅神经损害的体征：视神经损害23例（43.40%）；面神经损害3例（5.66%）；舌下神经损害2例（3.77%）。（4）其他体征：括约肌功能障碍21例（39.62%）；Lermittee征：8例（15.09%）；眼球震颤5例（9.43%）；自主神经功能障碍4例（7.55%）。
1.3 辅助检查
1.3.1 MRI检查 53例患者均已做MRI检查。（1）大脑半球存在病灶者31例（58.49%），其中侧脑室旁26例（49.06%），皮层下白质20例（37.74%）， 半卵圆中心16例（30.19%），胼胝体11例（20.75%）。（2）脊髓存在病灶者19例（35.85%），其中颈髓13例（24.53%），胸髓9例（16.98%），腰髓1例（1.89%）。（3）脑干存在病灶者15例（28.30%）。（4）小脑存在病灶者2例（3.77%）。 1.3.2 脑脊液检查 53例患者中41例患者行腰穿检查。颅内压增高者为2例，其余病例颅内压正常。潘氏实验阳性者12例（29.27%）；细胞数>50×106/L者3例，其余均<50×106/L；脑脊液中蛋白增高者17例（41.46%）；脑脊液寡克隆带阳性者21例（51.22%）；IgG指数增高者23例（56.10%）。
1.3.3 诱发电位检查 53例患者中43例行诱发电位检查，包括BAEP和VEP，而SEP则未予检查。VEP异常者21例（48.84%），BAEP异常者14例（32.56%）。
2 讨论
多发性硬化好发于青壮年，患病人群年龄范围较广，本组年龄最小者14岁，而年龄最大者为67岁。以20～40岁最多见，发病的高峰年龄为35岁左右[2]，本组中的平均发病年龄为34.3岁，与以往的报道一致。男性与女性的发病率存在差异，约为1：1.789，这与以往西方国家及我国的报道均一致[3]。MS急性起病最常见，本组中占62.26%，其次为亚急性起病，占26.42%，慢性起病者少见，这与我国以往的报道一致，而西方国家则多以慢性起病。
MS的确切发病机制仍不清楚，病前可存在一定的诱因，如感冒、劳累、情绪激动、发热、腹泻、突然停用激素药物等，但以感冒为诱因者最常见，这提示MS的发病与感染密切相关，劳累、情绪激动等因素也对MS的发病起着重要作用。MS患者中多数病程呈复发-缓解型，本组中缓解复发的病例占77.36%，缓解可表现为完全或部分缓解，多次复发会造成残障累加，导致永久性功能障碍[4]，首次发作者为22.64%，但不能排除其中有些病例会再次出现复发。
MS的临床表现十分复杂，症状体征多种多样。肢体无力为其最常见的症状，本组中出现肢体无力者占75.47%，多数患者下肢重于上肢，查体时可见肌力减低、肌张力增高、病理征阳性，即呈现出痉挛性瘫痪，而以肌力减低最常见，为71.70%，病理征的引出下肢也较上肢常见。其次则为感觉障碍，为71.70%，感觉障碍的表现多样且多变，以麻木感最常见，还可表现为束带感、瘙痒感、蚁走感等，查体时多数患者表现为浅感觉障碍，以痛温觉减退最明显。视力障碍在我国MS患者中所占的比例也较大，本组病例中为43.40%，符合亚洲MS患者视神经受累多见这一特点，患者可有眼痛、视力下降、视野缺损，视乳头水肿，最终可导致视力极度下降，甚至全盲。多数患者从一侧开始，一段时间后又侵犯另一侧，最终导致双眼受累，亦有少数患者短时间内即出现双眼同时受累。在本组中出现尿便障碍的患者也较多见，为39.62%，这与我国MS患者脊髓受累多见有关。另外发作性症状Lermittee征在本组病例中的发病率高于西方国家，这也与我国MS患者脊髓受累多见有关。我们还发现头晕、头痛、颈痛、面瘫等症状的发病率比以往的报道[5]要高，这可能与诊疗水平的提高有关。
辅助检查对于MS的诊断十分重要。MRI检查显示脑室旁病灶所占比例最高，其次为皮层下白质及脊髓，这与欧美国家报道的大脑白质尤其是脑室旁最多见相符，但与我国先前的一些报道不符，这可能与诊断水平的提高、更多视神经脊髓炎被确诊有关。脑内的病灶以脑室旁、皮层下白质、半卵圆中心较多见，脑干受累的病例也较多见，而小脑病灶则较少见。而脊髓病灶则以颈胸髓受累多见，腰髓受累者仅见于少数。MRI显示病灶大小不等，可从从几毫米的斑点状到几厘米的大片状，可孤立存在，也可相互融合成片，脊髓病灶呈多发性非连贯性与脊髓长轴一致的条索状病灶，以后索和侧索多见，一般不超过3个脊髓节段。T1WI 呈等或略低信号，T2WI 呈高信号，FLAIR 呈高信号，信号多数均匀，少数不均匀。急性期可有水肿等占位效应，部分病例可有加强，脊髓病灶的占位较明显，需与肿瘤相鉴别。新发病灶多均匀强化，而复发病灶多为周边增强或不均匀强化。
除MRI外，腰穿脑脊液检查对于诊断MS也至关重要。MS患者颅内压多数正常，本组中颅内压增高者仅2例，且增高不多，未见颅内压降低者。细胞数正常或轻度增高，一般不超过50×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主。脑脊液蛋白增高者约为41.46%，较以往的报道略高[6]。脑脊液寡克隆带阳性者为51.22%，低于西方国家研究人员的报道[7]，这可能与人种有关。IgG指数增高者为56.10%。寡克隆带是IgG鞘内合成的定性指标，IgG指数是鞘内合成的定量指标，二者可反映中枢神经系统的炎性本质，对MS诊断具有重要价值。
诱发电位对于MS的诊断价值也不容忽视。VEP对于视神经受累具有较高的敏感性和特异性，本组中VEP异常者占48.84%，高于欧美国家的报道，这与我国MS的特点有关；但低于国内的某些报道，可能与病例较少有关。而BAEP异常者则占32.56%。
综上所述，虽然MS临床表现复杂多变，病灶部位多种多样，但仍具有一定的规律性。本病多见于青壮年，女性多于男性，以急性或亚急性起病者多见，慢性起病者少见。临床上以肢体无力和感觉障碍最多见，我国MS具有与西方欧美国家MS不同的特点，即视神经受累者较欧美国家多见。病灶多位于大脑白质，以脑室旁居多，其次为皮层下白质及脊髓，小脑病灶少见。本病具有高复发性、高致残性的特点，因此早期诊断、早期治疗对于MS患者的预后十分重要。
参考文献
[1] Polman CH，Reingold SC，Banwell B，et a1.Diagnostic criteria for multiple sclerosis：2010 Revisions to the McDonald criteriaEJ3.Ann Neurol，2011，69（2）：292-302.
[2] 毛悦时，吕传真. 多发性硬化的流行病学[J]. 国外医学神经病学神经外科学分册，2004，31（4）：328-331.
[3] 徐纯，王玉.多发性硬化症150例临床分析[J].中华神经精神科杂志，2004，17（6）：337—381.
[4] Leary SM， Tompson AJ. Multiple sclerosis：diagnosis and the management of acute relapse[J]. Postgrad Med J， 2005， 81（955）： 302-308.
[5] 胡学强， 麦卫华，王敦敬. 多发性硬化413例患者的临床表现特点[J]. 中华神经科杂志， 2004， 37（1）： 7-10.
[6] LU Hong， SUN jian-kui， WANG Zuo-sheng. The Clinical Analysis of 118 Multiple Sclerosis Cases[J]. Chin J Neurol， 2006，13（5）： 270-276.
[7] McLean BN， Luxton RW， Thomson EJ. A study of immunoglobulin G in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the log IgG index[J]. Brain， 1990， 113（Pt5）： 1269-1289.
关键词：多发性硬化；病例分析；诊断；特点
【中图分类号】R364.3+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）11-0007-02
多发性硬化（Multiple sclerosis，MS）是一种中枢神经系统的慢性炎性脱髓鞘疾病，其确切的发病机制尚不清楚。临床上主要表现为反复发作的神经系统功能障碍，具有中枢神经系统散在分布的多病灶及临床上呈现的缓解复发的特点，本病最常累及的部位为近皮质、脑室旁、幕下及小脑。MS临床表现复杂， 患病人群年龄偏小，对个人健康及社会的影响较大，且目前治疗方法有限，因此总结分析以往病例从而更好的掌握MS的临床表现及疾病发展规律是一项重要而十分有意义的工作。本文即对我院收治的53例MS患者进行临床病例分析。
1 临床资料和结果
1.1 一般资料 收集2013年1月～2014年1月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院神经科病房的确诊为MS的患者53例。采用2010年修订的McDonald标准[1]进行诊断。采用临床病例统计分析方法对收集的病例进行分析。采用临床病例统计分析方法对收集的病例进行回顾性分析。在本组53例病例中，男性为19例，女性为34例，男女比约为1：1.789。首发年龄最小者14岁，最大者67岁，其中<20岁者为7例（13.21%），20～40岁者为33例（62.26%），41～60岁者为11例（20.75%），>60岁者为2例（3.77%），总体的平均首发年龄为34.3岁，男性的平均首发年龄为35.2岁，发病的高峰在30～40岁，而女性的平均首发年龄为33.4岁，发病的高峰在20～30岁。收集的病例中首发病例为12例，缓解复发的病例为41例（表1）。
1.2 临床表现
1.2.1 起病形式 急性起病33例（62.26%），亚急性起病14例（26.42%），慢性起病6例（11.32%）。
1.2.2 发病诱因 53例患者中首次发病或复发有明确诱因者为17例，占总数的32.08%。其中感冒9例，劳累6例，腹泻及停用激素后复发各1例。其他均无明显诱因。
1.2.3 临床症状 （1）肢体无力：40例（75.47%）；（2）感觉障碍：38例（71.70%），其中麻木感31例（58.49%），束带感20例（37.74%），其它异常感觉障碍如瘙痒感、蚁行感等共6例（11.32%）；（3）视力障碍：23例（43.40%）；（4）尿便障碍：21例（39.62%）；（5）共济失调：14例（26.42%）；（6）复视：11例（20.75%）；（7）头晕：8例（15.09%）；（8）Lermittee征：8例（15.09%）；（9）头痛：6例（11.32%）；（10）其它：颈痛4例（7.55%）、面瘫3例（5.66%）、听力下降2例（3.77%）、肢体震颤1例（1.89%）（表2）。
1.2.4 神经系统体征 （1）运动系统损害体征：肌力减退38例（71.70%）；病理征阳性31例（58.50%），其中下肢病理征阳性者29例（54.72%），上肢病理征阳性者10例（18.87%）；肌张力异常者12例（22.64%）；共济失调14例（26.42%）。（2）感觉系统体征：浅感觉障碍：35例（66.04%）；浅感觉过敏13例（24.53%）；深感觉障碍3例（5.66%）。（3）颅神经损害的体征：视神经损害23例（43.40%）；面神经损害3例（5.66%）；舌下神经损害2例（3.77%）。（4）其他体征：括约肌功能障碍21例（39.62%）；Lermittee征：8例（15.09%）；眼球震颤5例（9.43%）；自主神经功能障碍4例（7.55%）。
1.3 辅助检查
1.3.1 MRI检查 53例患者均已做MRI检查。（1）大脑半球存在病灶者31例（58.49%），其中侧脑室旁26例（49.06%），皮层下白质20例（37.74%）， 半卵圆中心16例（30.19%），胼胝体11例（20.75%）。（2）脊髓存在病灶者19例（35.85%），其中颈髓13例（24.53%），胸髓9例（16.98%），腰髓1例（1.89%）。（3）脑干存在病灶者15例（28.30%）。（4）小脑存在病灶者2例（3.77%）。 1.3.2 脑脊液检查 53例患者中41例患者行腰穿检查。颅内压增高者为2例，其余病例颅内压正常。潘氏实验阳性者12例（29.27%）；细胞数>50×106/L者3例，其余均<50×106/L；脑脊液中蛋白增高者17例（41.46%）；脑脊液寡克隆带阳性者21例（51.22%）；IgG指数增高者23例（56.10%）。
1.3.3 诱发电位检查 53例患者中43例行诱发电位检查，包括BAEP和VEP，而SEP则未予检查。VEP异常者21例（48.84%），BAEP异常者14例（32.56%）。
2 讨论
多发性硬化好发于青壮年，患病人群年龄范围较广，本组年龄最小者14岁，而年龄最大者为67岁。以20～40岁最多见，发病的高峰年龄为35岁左右[2]，本组中的平均发病年龄为34.3岁，与以往的报道一致。男性与女性的发病率存在差异，约为1：1.789，这与以往西方国家及我国的报道均一致[3]。MS急性起病最常见，本组中占62.26%，其次为亚急性起病，占26.42%，慢性起病者少见，这与我国以往的报道一致，而西方国家则多以慢性起病。
MS的确切发病机制仍不清楚，病前可存在一定的诱因，如感冒、劳累、情绪激动、发热、腹泻、突然停用激素药物等，但以感冒为诱因者最常见，这提示MS的发病与感染密切相关，劳累、情绪激动等因素也对MS的发病起着重要作用。MS患者中多数病程呈复发-缓解型，本组中缓解复发的病例占77.36%，缓解可表现为完全或部分缓解，多次复发会造成残障累加，导致永久性功能障碍[4]，首次发作者为22.64%，但不能排除其中有些病例会再次出现复发。
MS的临床表现十分复杂，症状体征多种多样。肢体无力为其最常见的症状，本组中出现肢体无力者占75.47%，多数患者下肢重于上肢，查体时可见肌力减低、肌张力增高、病理征阳性，即呈现出痉挛性瘫痪，而以肌力减低最常见，为71.70%，病理征的引出下肢也较上肢常见。其次则为感觉障碍，为71.70%，感觉障碍的表现多样且多变，以麻木感最常见，还可表现为束带感、瘙痒感、蚁走感等，查体时多数患者表现为浅感觉障碍，以痛温觉减退最明显。视力障碍在我国MS患者中所占的比例也较大，本组病例中为43.40%，符合亚洲MS患者视神经受累多见这一特点，患者可有眼痛、视力下降、视野缺损，视乳头水肿，最终可导致视力极度下降，甚至全盲。多数患者从一侧开始，一段时间后又侵犯另一侧，最终导致双眼受累，亦有少数患者短时间内即出现双眼同时受累。在本组中出现尿便障碍的患者也较多见，为39.62%，这与我国MS患者脊髓受累多见有关。另外发作性症状Lermittee征在本组病例中的发病率高于西方国家，这也与我国MS患者脊髓受累多见有关。我们还发现头晕、头痛、颈痛、面瘫等症状的发病率比以往的报道[5]要高，这可能与诊疗水平的提高有关。
辅助检查对于MS的诊断十分重要。MRI检查显示脑室旁病灶所占比例最高，其次为皮层下白质及脊髓，这与欧美国家报道的大脑白质尤其是脑室旁最多见相符，但与我国先前的一些报道不符，这可能与诊断水平的提高、更多视神经脊髓炎被确诊有关。脑内的病灶以脑室旁、皮层下白质、半卵圆中心较多见，脑干受累的病例也较多见，而小脑病灶则较少见。而脊髓病灶则以颈胸髓受累多见，腰髓受累者仅见于少数。MRI显示病灶大小不等，可从从几毫米的斑点状到几厘米的大片状，可孤立存在，也可相互融合成片，脊髓病灶呈多发性非连贯性与脊髓长轴一致的条索状病灶，以后索和侧索多见，一般不超过3个脊髓节段。T1WI 呈等或略低信号，T2WI 呈高信号，FLAIR 呈高信号，信号多数均匀，少数不均匀。急性期可有水肿等占位效应，部分病例可有加强，脊髓病灶的占位较明显，需与肿瘤相鉴别。新发病灶多均匀强化，而复发病灶多为周边增强或不均匀强化。
除MRI外，腰穿脑脊液检查对于诊断MS也至关重要。MS患者颅内压多数正常，本组中颅内压增高者仅2例，且增高不多，未见颅内压降低者。细胞数正常或轻度增高，一般不超过50×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主。脑脊液蛋白增高者约为41.46%，较以往的报道略高[6]。脑脊液寡克隆带阳性者为51.22%，低于西方国家研究人员的报道[7]，这可能与人种有关。IgG指数增高者为56.10%。寡克隆带是IgG鞘内合成的定性指标，IgG指数是鞘内合成的定量指标，二者可反映中枢神经系统的炎性本质，对MS诊断具有重要价值。
诱发电位对于MS的诊断价值也不容忽视。VEP对于视神经受累具有较高的敏感性和特异性，本组中VEP异常者占48.84%，高于欧美国家的报道，这与我国MS的特点有关；但低于国内的某些报道，可能与病例较少有关。而BAEP异常者则占32.56%。
综上所述，虽然MS临床表现复杂多变，病灶部位多种多样，但仍具有一定的规律性。本病多见于青壮年，女性多于男性，以急性或亚急性起病者多见，慢性起病者少见。临床上以肢体无力和感觉障碍最多见，我国MS具有与西方欧美国家MS不同的特点，即视神经受累者较欧美国家多见。病灶多位于大脑白质，以脑室旁居多，其次为皮层下白质及脊髓，小脑病灶少见。本病具有高复发性、高致残性的特点，因此早期诊断、早期治疗对于MS患者的预后十分重要。
参考文献
[1] Polman CH，Reingold SC，Banwell B，et a1.Diagnostic criteria for multiple sclerosis：2010 Revisions to the McDonald criteriaEJ3.Ann Neurol，2011，69（2）：292-302.
[2] 毛悦时，吕传真. 多发性硬化的流行病学[J]. 国外医学神经病学神经外科学分册，2004，31（4）：328-331.
[3] 徐纯，王玉.多发性硬化症150例临床分析[J].中华神经精神科杂志，2004，17（6）：337—381.
[4] Leary SM， Tompson AJ. Multiple sclerosis：diagnosis and the management of acute relapse[J]. Postgrad Med J， 2005， 81（955）： 302-308.
[5] 胡学强， 麦卫华，王敦敬. 多发性硬化413例患者的临床表现特点[J]. 中华神经科杂志， 2004， 37（1）： 7-10.
[6] LU Hong， SUN jian-kui， WANG Zuo-sheng. The Clinical Analysis of 118 Multiple Sclerosis Cases[J]. Chin J Neurol， 2006，13（5）： 270-276.
[7] McLean BN， Luxton RW， Thomson EJ. A study of immunoglobulin G in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the log IgG index[J]. Brain， 1990， 113（Pt5）： 1269-1289.