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摘要 失眠发病率日益增高，严重损害患者的社会功能。失眠发病机制及临床表现复杂，而针刺疗法作为有效治疗途径，可从睡眠、觉醒、情绪、认知等多个层面进行调节，因此，评价指标的选择成为影响临床试验科学性的重要环节。通过分析近10年相关文献，从临床神经行为学、电生理、生化指标、功能磁共振等方面对临床评价指标进行分析，以期为针刺治疗失眠的临床设计提供参考。
关键词 针刺;失眠;临床评价;指标;神经行为学;电生理;生化;功能磁共振
Selection and Analysis of Clinical Evaluation Indicators of Acupuncture in the Treatment of Insomnia Disorder
LI Weifeng1，2，GUO Jing1，3
（1 Department of Acupuncture and Moxibustion，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100011，China; 2 Clinical Medical College of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100069，China; 3 Beijing Key Laboratory of Nerve Regulation of Acupuncture and Moxibustion，Beijing 100011，China）
Abstract With the increasing incidence rate，insomnia disorder seriously damages the social function of patients.Its pathogenesis and clinical manifestations are complex.As an effective treatment，acupuncture has function of regulating sleep，awakening，emotion and cognition function.Therefore，the selection of evaluation indicators has become an important link affecting the scientificity of clinical trials.By analyzing the relevant literature in the past 10 years，this paper analyzes the clinical evaluation indexes from the aspects of clinical neurobehavioral，electrophysiological，biochemical indexes and functional magnetic resonance，in order to provide reference for the clinical design of acupuncture treatment of insomnia disorder.
Keywords Acupuncture，Insomnia disorder; Clinical evaluation; Indicators; Neuroethology; Electrophysiology; Biochemistry; Functional magnetic resonance imaging
中圖分类号：R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.024
失眠（Insomnia）已成为最常见的睡眠障碍性疾患，表现为睡眠障碍、负性情绪、日间认知功能损害等复杂临床特点，并影响机体代谢[1]。相对抗失眠药物，针灸治疗无成瘾性，可从多个层面改善失眠患者状态。临床试验设计中应选择适宜的评价指标，多角度对试验结果进行分析，方可全面准确地揭示针刺效应及机制。
1 临床神经行为学评估
针刺是治疗失眠的有效途径，可提高睡眠质量，降低过度觉醒，改善日间功能状态，全面调节失眠患者状态[2-5]。临床试验中，量表是主要的疗效评价工具，但目前尚无可以全面阐明针刺临床效应的量表，需多个量表互为补充。常用量表如下。
1.1 睡眠质量的评估
1.1.1 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） PSQI是针灸治疗失眠临床研究中作为主要指标的最常用评价工具，用于主观评估近1个月的睡眠质量，24项条目构成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物7项评分项，着重评定睡眠过程[6]。整合了夜间睡眠参数与日间功能评价，结果与多导睡眠脑电图（Polysomnography，PSG）的测评结果有较高的相关性，缺点是评分规则复杂，耗时较长[7]。以PSQI为主要指标研究显示，针刺可以明显降低量表分值，改善睡眠质量[3]。
1.1.2 失眠严重程度量表（Insomnia Severity Index，ISI） ISI共7项条目，用于自我评估过去2周的失眠严重程度[8]，是一种可靠、有效的失眠检测工具，适用于初筛和疗效评价，包括失眠的性质、严重程度及其对患者造成的影响。ISI简短，具有良好的信度和效度，评估结果与PSG所测量的部分睡眠参数显著相关，对临床治疗反应敏感，多作为针刺治疗失眠研究的主要指标[7，9]。研究显示针刺可以明显降低失眠患者ISI评分，减轻失眠程度[10]。 1.1.3 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS） AIS用于失眠患者自我评估近1个月的睡眠质和量。AIS含5项与夜间睡眠状况相关项目（睡眠诱导、夜间觉醒、晨起、总睡眠时长、睡眠质量）及3项日间状态项目（日间精神状态、躯体功能、嗜睡情况），简单实用，可靠性高，具有较好的一致性、信度和效度[11]。其主要局限性在于不能获得主观睡眠参数。利用AIS为评价指标研究显示，针刺较艾司唑仑可以显著改善睡眠质量[3]。
1.1.4 里兹睡眠评估问卷（The Leeds Sleep Evaluation Questionaire，LSEQ） LSEQ广泛用于诊断包括失眠在内的睡眠障碍[12]，所含10个项目中仅1项针对睡眠过程，余项用于评估健康状况、精力活力、警觉行为、认知功能、工作行为、处理家政、社会交往、生活满意度等，因此主要针对日间状态测评。LSEQ一致性、信度和效度良好，可作为临床治疗失眠实践中独立的测量指标[13]。
以上量表均可用于针刺治疗失眠的临床评价，但侧重点不同，应根据试验目的，选择合适的量表，如着重探讨针刺治疗失眠的作用环节，可选用PSQI和AIS，既可以评价睡眠总体改善情况，又可通过不同亚项观察对睡眠不同方面的影响。如果侧重研究日间状态改善情况，则以ISI和LSEQ为宜[14]。
1.2 日间功能状态的评估
长期失眠可导致疲倦，注意力、记忆、学习能力减退等认知功能损害，治疗失眠的主要目的是提高患者的日间社会功能水平，因此，临床试验设计中应配合日间功能的测评。
1.2.1 疲劳量表-14（Fatigue Scale-14，FS-14） 失眠会导致体力、脑力的疲劳，临床可采用FS-14评价疲劳程度，本表由14个条目组成，从躯体疲劳、脑力疲劳反映疲劳的轻重。有研究显示针刺可降低FS-14的评分，减低疲劳感[15]。
1.2.2 过度觉醒量表（The Hyperarousal Scale，HAS） “过度觉醒”为失眠的重要发病机制，患者存在皮质、认知过度觉醒，调节觉醒状态是治疗失眠的重要途径。HAS可以测评皮质过度觉醒程度，共26个项目[16]。利用HAS研究发现，针刺可以降低失眠患者的过度觉醒[4，17]，有效降低皮质觉醒水平可能是针刺起效的潜在机制。
1.2.3 Epworth嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale，ESS） ESS适用于日间睡眠倾向的评价，有研究显示针刺治疗可以降低失眠患者ESS评分，减轻瞌睡程度[18]。因失眠患者中尤其矛盾型失眠患者的皮质、认知过度觉醒明显，日间往往无睡眠倾向，可考虑基于失眠亚型分组基础上使用。
1.2.4 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）
慢性失眠可导致注意、记忆和执行功能等方面的认知损害[19]，MoCA可用来对轻度认知功能异常进行快速筛查，可综合评估注意力、执行、记忆力、言语、视空间、抽象思维、计算和定向力等认知功能[20]。
原发性失眠患者MoCA总分评分及分项均明显低于正常对照组[21]，而针刺可以提高老年原发性失眠症患者MoCA评分，改善认知能力[5]。
1.3 抑郁焦虑情绪的评价 失眠易导致不同程度的焦虑抑郁情绪，临床研究常使用自我评价工具抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、他评工具汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。SDS，SAS较为简便实用，而HAMD，HAMA则需要经过训练的评定员进行联合检查。多项试验证明，针刺可以降低失眠的SAS、SDS，HAMA，HAMD评分，缓解焦虑抑郁情况[22-23]。
综上所述，利用神经行为学量表研究显示针刺治疗可以提高失眠患者的睡眠质量及日间功能，减轻负性情绪，多角度改善失眠患者的症状。疗效评估则应多方兼顾，联合应用相应量表，全面评价针刺临床效果，提高试验结果的准确性、科学性。量表评价基础上还应配合睡眠日记，以更为准确详尽地记录睡眠情况及干扰因素等，与量表互相补充。
2 神经电生理对疗效的分析
睡眠研究的电生理测评主要为脑电监测的PSG和非脑电监测分析方法腕动睡眠监测仪（Actigraphy）。
2.1 PSG PSG是目前国际上诊断睡眠障碍的金标准方法，连续同步描记整个睡眠过程中脑电、眼动、呼吸、心跳、血氧、肢体运动、体位等指标，优点在于可客观评价总睡眠时间、睡眠效率、觉醒次数等客观数值，以及睡眠结构分析。应用PSG研究更加客观地证实针刺可增加深度睡眠时间，使睡眠结构趋于正常[24-25]。
2.2 腕动睡眠监测仪（Actigraphy） Actigraphy具有活动性强，记录时间长、非察觉性等特点。研究显示针刺治疗可以改善Actigraphy所测评数据，减轻睡眠障碍[26]。
二者比较，PSG具有客观、科学、量化的特点，国际上广泛应用，缺点是监测结果易受患者情绪及监测环境干扰，需预睡，费用高，患者依从性差。而Actigraphy可实现长期居家环境监测，虽可能不如PSG准确，但可以记录患者家居环境中的睡眠，减少改变特征睡眠模式因素的干扰，简单易行，更容易被接受，因此也逐渐被针刺治疗失眠的临床试验中所采纳[27]。
3 針刺治疗失眠机制研究临床指标
失眠的机制复杂，主要集中在过度觉醒、昼夜节律障碍、睡眠内稳态失调等学说，其中过最为广泛接受的过度觉醒学说认为长期失眠者日夜均存在自主神经、神经内分泌、神经免疫等过度活跃[28]。
3.1 失眠相关临床生化指标 失眠與多种神经内分泌激素与递质水平的变化有关，如HPA轴调节异常及褪黑素的分泌失常等。
3.1.1 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴） 失眠患者存在HPA轴过度兴奋和亢进，相关激素水平异常，产生强大的促觉醒效果，导致失眠产生[29]。浅针治疗可以降低失眠患者血浆中促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（CORT）含量，改善失眠症状[30]。壮医药线点灸联合针刺可明显降低失眠患者血浆促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、ACTH含量，表明针刺调节HPA轴功能可能是治疗失眠的有效机制之一[31]。
3.1.2 褪黑素（MT） MT的调节是昼夜节律的起搏点，其合成和分泌具有昼夜节律性，水平降低可能是睡眠障碍的发生机制之一[32]。一项开放性前瞻性临床研究发现针刺能改善失眠伴焦虑症患者睡眠质量，并促进夜间内源性MT分泌，同时有研究证实浅针山根穴治疗失眠疗效与调控血清MT水平有关[33-34]。
3.1.3 5-羟色胺（5-HT） 5-HT属中枢神经系统的单胺类神经递质，是MT合成过程的中间产物，参与睡眠的发生与维持，与睡眠障碍存在相关性。针刺能够显著降低抑郁症伴失眠患者HAMD、PSQI评分并提高血清5-HT水平[35]。头部透穴方法也被证明治疗失眠有效，且可显著提高血浆5-HT含量，提示针刺可调控5-HT而改善睡眠[36]。
3.2 心率变异性（HRV） 失眠存在自主神经系统异常活跃，表现为交感神经与副交感神经的失衡，而HRV则是了解人体自主神经系统功能状态的窗口[28，37]。研究显示针刺可明显降低失眠患者低频（LF）、高频（HF）及LF/HF指数，通过平衡交感神经与副交感神经的兴奋性，改善睡眠，减轻疲劳程度[15]。
3.3 脑功能磁共振成像（fMRI） fMRI具有非创伤性、直观性、数据分析客观性等优点，已成为揭示针刺疗效中枢机制的有力工具。fMRI研究显示失眠患者存在情绪认知相关脑区及脑网络活动连接异常。针刺可调控失眠患者情绪认知脑区如楔叶、额叶的区域活动，并增强杏仁核与脑岛、扣带回的功能连接，减弱与楔前叶的连接，从而调节负性情绪，提高睡眠质量[38-39]。针刺三阴交可以激活睡眠剥夺者的前扣带回、岛叶和丘脑，调整突显网络而恢复睡眠[40]。耳甲电针通过调制默认网络（DMN）内后扣带回与其他脑区的功能连接，降低过度觉醒，改善睡眠[41]。针刺百会、四神聪、神门可降低DMN网络度中心度值，改善睡眠和降低不良情绪反应[42]。针刺治疗失眠的fMRI研究显示可以调控情绪认知脑区及网络的变化，为探讨针刺的中枢效应机制提供客观支持，具有良好的应用前景。
4 小结
随着对失眠发病机制的深入研究，临床评价指标更为丰富全面，而针刺疗法可以对失眠进行全面的调节，因此，需要选择准确的评价指标验证其临床效应。我们从临床神经行为学、电生理、生化指标、功能磁共振等方面进行了分析，为针刺治疗失眠的临床评价指标选择提供了借鉴。
5 讨论
从主观量表到客观检测指标均显示针刺可改善睡眠，降低过度觉醒，减轻负性情绪，提高认知功能;通过生化指标、神经电生理及功能影像学分析，提示针刺效应机制与调控失眠患者脑及自主神经的过度觉醒、调节睡眠相关内分泌激素及递质分泌密切相关。针刺治疗失眠的临床研究，应基于假说，选择适宜的量表及客观评价指标，力求全面阐释针刺的临床效应，揭示潜在的疗效机制。
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（2020-05-21收稿 责任编辑：杨觉雄）
关键词 针刺;失眠;临床评价;指标;神经行为学;电生理;生化;功能磁共振
Selection and Analysis of Clinical Evaluation Indicators of Acupuncture in the Treatment of Insomnia Disorder
LI Weifeng1，2，GUO Jing1，3
（1 Department of Acupuncture and Moxibustion，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100011，China; 2 Clinical Medical College of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100069，China; 3 Beijing Key Laboratory of Nerve Regulation of Acupuncture and Moxibustion，Beijing 100011，China）
Abstract With the increasing incidence rate，insomnia disorder seriously damages the social function of patients.Its pathogenesis and clinical manifestations are complex.As an effective treatment，acupuncture has function of regulating sleep，awakening，emotion and cognition function.Therefore，the selection of evaluation indicators has become an important link affecting the scientificity of clinical trials.By analyzing the relevant literature in the past 10 years，this paper analyzes the clinical evaluation indexes from the aspects of clinical neurobehavioral，electrophysiological，biochemical indexes and functional magnetic resonance，in order to provide reference for the clinical design of acupuncture treatment of insomnia disorder.
Keywords Acupuncture，Insomnia disorder; Clinical evaluation; Indicators; Neuroethology; Electrophysiology; Biochemistry; Functional magnetic resonance imaging
中圖分类号：R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.024
失眠（Insomnia）已成为最常见的睡眠障碍性疾患，表现为睡眠障碍、负性情绪、日间认知功能损害等复杂临床特点，并影响机体代谢[1]。相对抗失眠药物，针灸治疗无成瘾性，可从多个层面改善失眠患者状态。临床试验设计中应选择适宜的评价指标，多角度对试验结果进行分析，方可全面准确地揭示针刺效应及机制。
1 临床神经行为学评估
针刺是治疗失眠的有效途径，可提高睡眠质量，降低过度觉醒，改善日间功能状态，全面调节失眠患者状态[2-5]。临床试验中，量表是主要的疗效评价工具，但目前尚无可以全面阐明针刺临床效应的量表，需多个量表互为补充。常用量表如下。
1.1 睡眠质量的评估
1.1.1 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） PSQI是针灸治疗失眠临床研究中作为主要指标的最常用评价工具，用于主观评估近1个月的睡眠质量，24项条目构成睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物7项评分项，着重评定睡眠过程[6]。整合了夜间睡眠参数与日间功能评价，结果与多导睡眠脑电图（Polysomnography，PSG）的测评结果有较高的相关性，缺点是评分规则复杂，耗时较长[7]。以PSQI为主要指标研究显示，针刺可以明显降低量表分值，改善睡眠质量[3]。
1.1.2 失眠严重程度量表（Insomnia Severity Index，ISI） ISI共7项条目，用于自我评估过去2周的失眠严重程度[8]，是一种可靠、有效的失眠检测工具，适用于初筛和疗效评价，包括失眠的性质、严重程度及其对患者造成的影响。ISI简短，具有良好的信度和效度，评估结果与PSG所测量的部分睡眠参数显著相关，对临床治疗反应敏感，多作为针刺治疗失眠研究的主要指标[7，9]。研究显示针刺可以明显降低失眠患者ISI评分，减轻失眠程度[10]。 1.1.3 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS） AIS用于失眠患者自我评估近1个月的睡眠质和量。AIS含5项与夜间睡眠状况相关项目（睡眠诱导、夜间觉醒、晨起、总睡眠时长、睡眠质量）及3项日间状态项目（日间精神状态、躯体功能、嗜睡情况），简单实用，可靠性高，具有较好的一致性、信度和效度[11]。其主要局限性在于不能获得主观睡眠参数。利用AIS为评价指标研究显示，针刺较艾司唑仑可以显著改善睡眠质量[3]。
1.1.4 里兹睡眠评估问卷（The Leeds Sleep Evaluation Questionaire，LSEQ） LSEQ广泛用于诊断包括失眠在内的睡眠障碍[12]，所含10个项目中仅1项针对睡眠过程，余项用于评估健康状况、精力活力、警觉行为、认知功能、工作行为、处理家政、社会交往、生活满意度等，因此主要针对日间状态测评。LSEQ一致性、信度和效度良好，可作为临床治疗失眠实践中独立的测量指标[13]。
以上量表均可用于针刺治疗失眠的临床评价，但侧重点不同，应根据试验目的，选择合适的量表，如着重探讨针刺治疗失眠的作用环节，可选用PSQI和AIS，既可以评价睡眠总体改善情况，又可通过不同亚项观察对睡眠不同方面的影响。如果侧重研究日间状态改善情况，则以ISI和LSEQ为宜[14]。
1.2 日间功能状态的评估
长期失眠可导致疲倦，注意力、记忆、学习能力减退等认知功能损害，治疗失眠的主要目的是提高患者的日间社会功能水平，因此，临床试验设计中应配合日间功能的测评。
1.2.1 疲劳量表-14（Fatigue Scale-14，FS-14） 失眠会导致体力、脑力的疲劳，临床可采用FS-14评价疲劳程度，本表由14个条目组成，从躯体疲劳、脑力疲劳反映疲劳的轻重。有研究显示针刺可降低FS-14的评分，减低疲劳感[15]。
1.2.2 过度觉醒量表（The Hyperarousal Scale，HAS） “过度觉醒”为失眠的重要发病机制，患者存在皮质、认知过度觉醒，调节觉醒状态是治疗失眠的重要途径。HAS可以测评皮质过度觉醒程度，共26个项目[16]。利用HAS研究发现，针刺可以降低失眠患者的过度觉醒[4，17]，有效降低皮质觉醒水平可能是针刺起效的潜在机制。
1.2.3 Epworth嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale，ESS） ESS适用于日间睡眠倾向的评价，有研究显示针刺治疗可以降低失眠患者ESS评分，减轻瞌睡程度[18]。因失眠患者中尤其矛盾型失眠患者的皮质、认知过度觉醒明显，日间往往无睡眠倾向，可考虑基于失眠亚型分组基础上使用。
1.2.4 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）
慢性失眠可导致注意、记忆和执行功能等方面的认知损害[19]，MoCA可用来对轻度认知功能异常进行快速筛查，可综合评估注意力、执行、记忆力、言语、视空间、抽象思维、计算和定向力等认知功能[20]。
原发性失眠患者MoCA总分评分及分项均明显低于正常对照组[21]，而针刺可以提高老年原发性失眠症患者MoCA评分，改善认知能力[5]。
1.3 抑郁焦虑情绪的评价 失眠易导致不同程度的焦虑抑郁情绪，临床研究常使用自我评价工具抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、他评工具汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。SDS，SAS较为简便实用，而HAMD，HAMA则需要经过训练的评定员进行联合检查。多项试验证明，针刺可以降低失眠的SAS、SDS，HAMA，HAMD评分，缓解焦虑抑郁情况[22-23]。
综上所述，利用神经行为学量表研究显示针刺治疗可以提高失眠患者的睡眠质量及日间功能，减轻负性情绪，多角度改善失眠患者的症状。疗效评估则应多方兼顾，联合应用相应量表，全面评价针刺临床效果，提高试验结果的准确性、科学性。量表评价基础上还应配合睡眠日记，以更为准确详尽地记录睡眠情况及干扰因素等，与量表互相补充。
2 神经电生理对疗效的分析
睡眠研究的电生理测评主要为脑电监测的PSG和非脑电监测分析方法腕动睡眠监测仪（Actigraphy）。
2.1 PSG PSG是目前国际上诊断睡眠障碍的金标准方法，连续同步描记整个睡眠过程中脑电、眼动、呼吸、心跳、血氧、肢体运动、体位等指标，优点在于可客观评价总睡眠时间、睡眠效率、觉醒次数等客观数值，以及睡眠结构分析。应用PSG研究更加客观地证实针刺可增加深度睡眠时间，使睡眠结构趋于正常[24-25]。
2.2 腕动睡眠监测仪（Actigraphy） Actigraphy具有活动性强，记录时间长、非察觉性等特点。研究显示针刺治疗可以改善Actigraphy所测评数据，减轻睡眠障碍[26]。
二者比较，PSG具有客观、科学、量化的特点，国际上广泛应用，缺点是监测结果易受患者情绪及监测环境干扰，需预睡，费用高，患者依从性差。而Actigraphy可实现长期居家环境监测，虽可能不如PSG准确，但可以记录患者家居环境中的睡眠，减少改变特征睡眠模式因素的干扰，简单易行，更容易被接受，因此也逐渐被针刺治疗失眠的临床试验中所采纳[27]。
3 針刺治疗失眠机制研究临床指标
失眠的机制复杂，主要集中在过度觉醒、昼夜节律障碍、睡眠内稳态失调等学说，其中过最为广泛接受的过度觉醒学说认为长期失眠者日夜均存在自主神经、神经内分泌、神经免疫等过度活跃[28]。
3.1 失眠相关临床生化指标 失眠與多种神经内分泌激素与递质水平的变化有关，如HPA轴调节异常及褪黑素的分泌失常等。
3.1.1 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴） 失眠患者存在HPA轴过度兴奋和亢进，相关激素水平异常，产生强大的促觉醒效果，导致失眠产生[29]。浅针治疗可以降低失眠患者血浆中促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（CORT）含量，改善失眠症状[30]。壮医药线点灸联合针刺可明显降低失眠患者血浆促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、ACTH含量，表明针刺调节HPA轴功能可能是治疗失眠的有效机制之一[31]。
3.1.2 褪黑素（MT） MT的调节是昼夜节律的起搏点，其合成和分泌具有昼夜节律性，水平降低可能是睡眠障碍的发生机制之一[32]。一项开放性前瞻性临床研究发现针刺能改善失眠伴焦虑症患者睡眠质量，并促进夜间内源性MT分泌，同时有研究证实浅针山根穴治疗失眠疗效与调控血清MT水平有关[33-34]。
3.1.3 5-羟色胺（5-HT） 5-HT属中枢神经系统的单胺类神经递质，是MT合成过程的中间产物，参与睡眠的发生与维持，与睡眠障碍存在相关性。针刺能够显著降低抑郁症伴失眠患者HAMD、PSQI评分并提高血清5-HT水平[35]。头部透穴方法也被证明治疗失眠有效，且可显著提高血浆5-HT含量，提示针刺可调控5-HT而改善睡眠[36]。
3.2 心率变异性（HRV） 失眠存在自主神经系统异常活跃，表现为交感神经与副交感神经的失衡，而HRV则是了解人体自主神经系统功能状态的窗口[28，37]。研究显示针刺可明显降低失眠患者低频（LF）、高频（HF）及LF/HF指数，通过平衡交感神经与副交感神经的兴奋性，改善睡眠，减轻疲劳程度[15]。
3.3 脑功能磁共振成像（fMRI） fMRI具有非创伤性、直观性、数据分析客观性等优点，已成为揭示针刺疗效中枢机制的有力工具。fMRI研究显示失眠患者存在情绪认知相关脑区及脑网络活动连接异常。针刺可调控失眠患者情绪认知脑区如楔叶、额叶的区域活动，并增强杏仁核与脑岛、扣带回的功能连接，减弱与楔前叶的连接，从而调节负性情绪，提高睡眠质量[38-39]。针刺三阴交可以激活睡眠剥夺者的前扣带回、岛叶和丘脑，调整突显网络而恢复睡眠[40]。耳甲电针通过调制默认网络（DMN）内后扣带回与其他脑区的功能连接，降低过度觉醒，改善睡眠[41]。针刺百会、四神聪、神门可降低DMN网络度中心度值，改善睡眠和降低不良情绪反应[42]。针刺治疗失眠的fMRI研究显示可以调控情绪认知脑区及网络的变化，为探讨针刺的中枢效应机制提供客观支持，具有良好的应用前景。
4 小结
随着对失眠发病机制的深入研究，临床评价指标更为丰富全面，而针刺疗法可以对失眠进行全面的调节，因此，需要选择准确的评价指标验证其临床效应。我们从临床神经行为学、电生理、生化指标、功能磁共振等方面进行了分析，为针刺治疗失眠的临床评价指标选择提供了借鉴。
5 讨论
从主观量表到客观检测指标均显示针刺可改善睡眠，降低过度觉醒，减轻负性情绪，提高认知功能;通过生化指标、神经电生理及功能影像学分析，提示针刺效应机制与调控失眠患者脑及自主神经的过度觉醒、调节睡眠相关内分泌激素及递质分泌密切相关。针刺治疗失眠的临床研究，应基于假说，选择适宜的量表及客观评价指标，力求全面阐释针刺的临床效应，揭示潜在的疗效机制。
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（2020-05-21收稿 责任编辑：杨觉雄）