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【摘 要】近年宫颈癌发病趋于年轻化，患者对保留生育功能的要求越来越高，根治性宫颈切除术是近年来宫颈癌保守性手术领域中最令人振奋的新进展，在宫颈癌治疗历史上起到里程碑的作用，其最大的优势是既治疗宫颈癌又可保留患者的生育功能和女性特征。文章就根治性宫颈切除术的手术适应症、手术方式、手术并发症、手术疗效、肿瘤结局和生育结局等问题进行探讨。
【关键词】根治性宫颈切除术；手术适应症；手术方式；手术并发症；手术疗效；肿瘤结局；生育结局
【中图分类号】B 【文献标识码】R737.33 【文章编号】1004-7484（2014）06-3602-02
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，宫颈癌的传统治疗方法是根治性子宫切除术或放射治疗，虽然治愈率较高，但2种方法均使患者失去生育能力。近十几年来，女性将生育年龄推迟到35-40岁，使生育前宫颈癌的发病率增高。癌症普查技术的提高和防癌普查的广泛开展，越来越多的宫颈癌患者得到早期诊断，对远期生活质量和器官功能的要求也日益受到关注，一些育龄期的宫颈癌患者也渴望保留子宫，维持生殖器官的完整性，传统的根治术受到前所未有的挑战。根治性宫颈切除术（radical trachelectomy， RT）是早期宫颈癌的手术方法之一，为年轻未生育的宫颈癌患者保留了子宫体，保留了生育功能，被视为2l世纪宫颈癌手术发展的重要标志。有研究说明在严格掌握手术指征的前提下也可将该术式应用于已完成生育，但强烈要求保留子宫体的年轻早期宫颈癌患者，让这些患者获得较好的术后生活质量[1]。
1 RT的发展
宫颈癌的临床病理学和自然生物学特性具有几个重要特点：①宫颈癌的宫旁浸润主要见于沿主韧带的水平方向播散。②播散可以是连续的或不连续的。③垂直向上的扩散在早期病变中少见，是晚期病变的特征之一。④淋巴血管间隙浸润（LVSI）和肿瘤体积是不良预后的指标。⑤腺癌较鳞癌的生存率更低。根据上述特点，对于无淋巴血管间隙浸润、肿瘤体积较小的早期宫颈癌患者，实施切除原发病灶及易受累部位（宫颈、阴道上1/3及宫旁组织）而保留子宫体的保守性手术，维持其生育和生理功能，有充分理论依据。
根据宫颈癌的这些临床及生物学特点，1932年罗马尼亚学者Aburel提出对早期宫颈癌进行子宫体下根治性子宫切除手术（subfundic radical hysterectomy）以保留生育功能[2]，但未见随访数据和成功妊娠的后续报道。1987年Dargent等首先实施经阴道根治性宫颈切除联合腹腔镜盆腔淋巴结清除术的阴式根治性宫颈切除术（1aparoscopic radical vaginal trachelectomy， LRVT）治疗早期宫颈癌，术后部分患者获得了妊娠并分娩活婴。此法既能完整切除宫颈病变，又保留患者子宫，成为早期宫颈浸润癌保守治疗的里程碑。Smith等[3] 在1997年创立了腹式根治性宫颈切除术（radical abdominaltrachelectomy， RAT），即经腹行根治性宫颈切除联合盆腔淋巴结清扫术，术中切断双侧子宫动脉，在切除宫颈后再行血管端端吻合。随着腹腔镜手术设备和技术的发展和日趋完善，经腹腔镜完成RT也是可能的，目前也有采用全腹腔镜或是机器人手术操作的病例报道[4-5]。
2 手术适应症
对RT适应证较一致的结论是：①有强烈保留生育和生理功能的愿望；②经宫颈活检或锥切证实早期浸润性宫颈癌（FIGO分期IAl期伴有脉管间隙浸润或IA2-IB1期）；③肿瘤最大径≤2cm；④原发病灶局限于宫颈外口，未達宫颈管上方及未累及内口，无宫旁或宫体受累的证据；⑤无淋巴结转移；⑥年龄不大于45岁；⑦鳞癌、腺鳞癌或腺癌（除外某些恶性程度高的病理类型，如神经内分泌癌）。2014年NCCN宫颈癌临床实践指南（http：//www.nccn.org.）指出根治性宫颈切除术指征：适用于早期宫颈浸润癌，FIGO分期IAl期伴有脉管间隙浸润或IA2期或者肿瘤直径≤2cm的IBl期希望保留生育功能或女性特征的患者。复旦大学附属肿瘤医院吴小华等[6]认为腹式根治性宫颈切除术较阴式手术能切除更广泛宫旁组织，可用于大小为2-4cm的肿瘤。但Del等[7]报道1例病灶3.8cm患者行经腹根治性宫颈切除术后随访6个月后盆腔复发，目前倾向于可对最大径>2cm肿瘤先行新辅助化疗使肿瘤体积缩小后再行根治性宫颈切除术。Plante等[8]报道3例肿瘤>2cm（3-4cm）IBl期患者，给予3个疗程新辅助化疗待肿瘤灶缩小后再行根治性宫颈切除术取得成功。
3手术方式
RT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴清扫两大部分，可经腹腔镜或开腹完成。根据手术路径的不同分为①腹腔镜辅助下经阴道根治性宫颈切除术（1aparoscopic radical trachelectomy， LRVT）。②腹式根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（RAT）。③完全腹腔镜下根治性宫颈切除术（complet laparoscopic radical trachelectomy， CLRT）。④机器人广泛宫颈切除术（RRT）。目前我国多采用前两种手术方式。
3.1 LRVT是阴式根治性子宫切除术Schauta-Stoecker术式的改进，即先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，冰冻病理确定无淋巴结转移后再经阴道行根治性宫颈切除术。
LRVT基本操作步骤：①病人取膀胱截石位。②行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，共10组，送冰冻快速病理检查，均未见癌则转行阴式手术。③在距宫颈约2 cm处环宫颈切开阴道，锐性分离阴道黏膜，形成阴道袖口，覆盖宫颈，用4把组织钳并行钳夹或丝线缝合闭合阴道袖口并牵引。④分离子宫膀胱间隙和膀胱侧窝，钝性分离膀胱柱，看清输尿管后切断、结扎膀胱柱和子宫动脉的宫颈一阴道支。⑤分离道格拉斯窝，上推腹膜，分离出直肠侧窝，距宫颈约2cm处切断宫骶韧带。⑥在膀胱侧窝与直肠侧窝间分离主韧带，仔细检查确定输尿管位置，距宫颈2cm处切断主韧带。⑦在距子宫颈峡部1cm处（至肿瘤上缘1cm）横断宫颈，可吸收线间断8字或连续扣锁缝合宫颈止血。切下的标本送快速冰冻切片，确认宫颈切缘无癌组织浸润且至少距肿瘤上缘8mm。⑧6号宫颈扩张器插入宫颈内口，特殊不可吸收线在宫颈峡部环扎缝合，取出Hegar棒。⑨可吸收线行子宫峡部-阴道缝合，两侧阴道组织横向缝合。 LRVT以其损伤小、术后恢复快、住院时间短而被许多学者和患者接受。该手术虽然存在不育和晚期流产的风险，但使一些早期宫颈癌患者在术后获得生育的希望，在严格选择适应证的病例中，实施此术式是合理的 。
3.2 RAT RAT是由腹式根治性子宫切除术演变而来，熟悉此种技术的医师较多，也无须使用腹腔镜手术设备，广泛开展实属必然。
RAT基本操作步骤：① 常规开腹、排垫肠管；子宫前后壁各以一块纱布包裹后，以卵圆钳提拉；漏斗韧带内侧缘展开阔韧带后叶，寻找输尿管并初步游离。② 盆腔淋巴结清扫术，系统地切除上至腹主动脉分叉、下至旋髂深静脉；生殖股神经内侧、脐侧韧带外侧；闭孔神经上方范围内的髂总、髂内、外、闭孔淋巴结，切除的盆腔淋巴结送快速切片，确认淋巴结无转移后方可施行RT。③ 剪开子宫膀胱反折腹膜，向上延伸至圆韧带下缘，保留圆韧带，下推膀胱。④ 剪开子宫直肠反折腹膜，暴露并分离阴道直肠间隙；分离直肠侧窝，断开宫骶韧带。⑤进一步游离输尿管，提起膀胱宫颈浅层韧带及子宫动脉（保留子宫动脉）；打开全部输尿管隧道，处理宫颈膀胱深层韧带。⑥切断主韧带。⑦处理阴道旁组织，游离阴道长3～4cm，环切阴道壁，消毒残端后，柯氏钳夹持。⑧分离子宫动脉，于子宫动脉下方，宫颈内口处缝扎子宫动脉下行支，在子宫峡部水平下8～10mm处离断宫颈，切下标本送快速冷冻切片。⑨在剩余宫颈处行环扎术。⑩阴道断端两侧角各8字缝合1针，再锁边缝合止血后，与宫颈峡部断端吻合，间断贯穿缝合。盆腔置引流管，于一侧下腹壁引出，关闭盆腔腹膜。与LRVT比较，RAT损伤相对大，住院时间稍长，但术中术后并发症相对较少，熟悉此种技术的医生较多。此外，宫旁组织切除较阴式手術更多，降低复发的风险。
术中注意事项：（1）术中注意切缘与肿瘤间的距离，一般有3种情况：①如宫颈切缘有肿瘤组织浸润，则改行广泛性子宫切除术；②如宫颈切缘<5mm内有肿瘤浸润，但切缘阴性，需再切除残留颈管组织3-5mm；③如宫颈组织切缘8-10mm内无肿瘤组织，可以认为根治性宫颈切除术范围是足够的；（2）建议结扎双侧子宫动脉下行支，保留支配宫体的上行支。Palfalvi[9]等报道在手术时结扎双侧子宫动脉，术后患者子宫血供及功能均正常，这是由于卵巢动脉与子宫动脉有丰富的吻合支，并有术后成功妊娠的病例。而Martin等[5]则认为切断子宫动脉后，子宫血供减少导致子宫内膜萎缩或宫颈狭窄，这也许正是根治性宫颈切除术术后妊娠率偏低、容易流产和早产的重要原因。（3）宫颈不应切除过多，以防止术后患者由于宫颈过短而造成反复流产，一般在子宫峡部下方5-10mm处横断。（4）为减少术后患者反复流产和早产发生，切除宫颈后一般用较粗的不可吸收线做永久性环扎。但也有报道如陆安伟等[10]认为在经阴道广泛宫颈切除术中行预防性宫颈环扎并不能减少术后流产机会，还有可能会增加不孕的几率，他主张在患者妊娠14周时行宫颈环扎术。
4 手术并发症
手术并发症包括腹腔镜手术并发症以及经阴道手术并发症。常见的并发症有：①血管损伤，主要是大血管的损伤。②邻近器官如膀胱，输尿管以及肠管的损伤，尤其是输尿管损伤。为防止输尿管损伤，有的学者建议可在术前先行双侧输尿管插管。③术后阴道旁或宫旁分离面形成血肿，术中应充分暴露确切止血，手术结束时放置盆腔引流管引流积液。④宫颈管狭窄粘连，新形成的宫颈管口在术后都会发生纤维化，有的远期还会有肉芽组织增生，造成颈管狭窄或粘连，对患者的生育功能和生活质量造成很大影响。吴小华等[6]尝试在宫体和阴道残端缝合重建前，宫腔内置入带尾丝的T型宫内节育器，术后3个月门诊随访时取出节育器，对预防颈管孔狭窄粘连取得良好的效果。王沂峰等[11]的经验则是在术后1个月内每周使用云南白药涂抹宫颈创面，用石蜡小棉支扩张宫颈。⑤大部分患者术后会发生尿潴留，这主要是手术破坏了盆腔自主神经，术后经留置导尿管7-14天后大多能够恢复膀胱功能。梁志清等[12]的经验是术中仔细分辨并保留下腹下神经丛膀胱支，将更早、更完善地恢复膀胱功能。
5 手术疗效
评价手术疗效一般有两方面的问题：① 施行根治性宫颈切除术的患者的肿瘤学结局能否与根治性子宫切除术相似；② 施行根治性宫颈切除术的患者生育结局如何。经十几年临床观察，大多数学者得到比较肯定的看法。
6 肿瘤结局
大多研究证实，根治性宫颈切除术（RT）安全有效。Beiner[13]总结术后复发率为5.1%，死亡率为3.1%，肿瘤结局和根治性子宫切除相似。目前认为肿瘤复发的高危因素有：①肿瘤大小：多数研究认为肿瘤>2cm是高危因素。②组织学类型：Beiner[13]等总结548例病人也发现宫颈腺癌占RVT中34%，和鳞癌相比复发率没有明显差异，但是也有更高腺癌复发率的报道[14]，因此腺癌是否为高危因素有待进一步证实。③血管淋巴管浸润（LVSI）：Beiner等[13]总结有LVSI者复发率为12%，相比无LVSI者的2%有显著差异（P=0.001），对有LVSI患者仍要引起重视，应告知有复发可能性。④切缘和肿瘤之间的距离：Morice等[15]报道1例切缘距肿瘤5mm患者随访26个月发现膀胱及髂总淋巴结复发患者。理想的切缘和肿瘤之间的距离没有定论，但是大多学者倾向于5-7mm，如果小于5-7mm，建议行广泛性子宫切除术。⑤宫旁切除范围：40%复发在宫旁或盆壁，更广泛的宫旁组织的切除可以降低复发率，经腹根治性宫颈术能切除更广泛的宫旁组织，但是经腹根治性宫颈切除术是否能够带来更好的肿瘤结局和生育结局，有待临床试验证实。
Morice等[15]认为，RT手术后复发的危险因素与根治性子宫切除术相同，病理类型并不是复发的特殊因素，而肿瘤病灶的大小、切缘是否有肿瘤累及与复发有关。所以影响复发率的最大因素是病例的选择。只要手术指征恰当，再加上熟练的手术技术，就可以最大程度地减少术后复发率。 严格掌握适应症的病例行根治性宫颈切除术是安全有效的。术前准确的评估和充分的准备也是减少复发的重要因素[16]。为降低复发率，术前磁共振成像（MRI）检查排除宫颈内口上方浸润或子宫肌层浸润，已成为筛查年轻宫颈癌患者是否适合行根治性子宫颈切除术的重要手段。据报道其敏感性为100%，特异性为96%，阳性预测值为83%。
7 生育结局
对于RT的患者，产科结局中出现两个突出的问题：①流产率及早产率的问题。②由于宫颈的缩短和宫颈口狭窄所导致的不孕问题。
（1）妊娠结局：根治性宫颈切除术（RT）+盆腔淋巴结清扫术用于治疗Ibl期以前想保留生育功能的年轻宫颈癌患者。Nishio[17]报道了61例年轻早期宫颈癌患者保留生育功能的开腹行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术的术后结果，术后中位随访27月（1-67），有4例患者术后怀孕成功，2例早产，2例足月产。shepherd[18]报道123例患者保留生育功能的早期宫颈癌而行根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术，其中有93例患者的肿瘤直径小于2cm，30例患者的肿瘤直径大于2cm。术后中位时间为45月（1-120月），随访期间有4.2%的复发率，3.1%的死亡率，26例患者怀孕成功，总共怀孕55次，17例早期流产，7例晚期流产，4例早产，24例足月产，3例还处于怀孕中。单从术后保留了生育能力这点来说，RT无疑是一个伟大成功。有文献统计RT术后早期妊娠失败率为18%，中期妊娠失败率为8.6%，均高于正常人群，主要因为切除子宫颈管及缺乏黏液栓易引起上行感染而发生绒毛膜羊膜炎、胎膜早破；早产率为28%也高于正常妊娠，原因可能是机械或感染因素，也可能和保留宫颈管组织过短有关。
RT术后妊娠妇女的治疗：①为减少感染，妊娠早期尽量避免行宫颈细胞学检查及阴道指诊；②妊娠20-24周卧床休息；③妊娠20--36周禁止性生活；④阴道超声连续监测宫颈长度；⑤妊娠晚期胎儿纤连蛋白的监测可预测早产；⑥习惯性流产的妇女可在妊娠14周施行宫颈环扎手术；⑦规律的生殖道感染筛查，孕14～16周预防性使用抗生素，每月两次行细菌感染筛查，卧床休息，减少运动，用糖皮质激素促胎肺成熟，孕18～28周每2周1次，28周后每周1次规律产检（包括超声检查宫颈长度）；⑧妊娠足月均行剖宫产结束妊娠。
（2）RT术后不孕 主要原因有宫颈管狭窄、宫颈黏液缺乏、子宫内膜炎、粘连、输卵管炎及术前本身不孕。术后宫颈管狭窄或粘连可通过手术纠正。宫颈管狭窄发生率为10～15%，但是大部分能自然怀孕，少部分可通过辅助生殖技术成功受孕。
8 随访
RT是治疗早期宫颈癌的一种新术式，对其术后随访，除遵循宫颈癌手术治疗后的随访原则外，应酌情增加随访频率，以获取数据和积累经验，随访的内容如下：①盆腔检查：了解创面愈合情况和有无接触性出血、盆腔有无包块和壓痛等；②阴道镜：评价新移行带变化。吕卫国等[19]主张术后第1年可常规行阴道镜检查评估，而后根据细胞学检查及HPV结果决定是否需要行阴道镜检查；③细胞学检查：有助于早期发现病变进展和复发；④高危HPV检测：有助于了解局部病毒感染情况的变化；⑤术前血清鳞状细胞癌抗原（squamous cellcarcinoma antigen， SCC）水平升高者术后须复查监测；⑥有复发可能或病情需要时，可酌情申请B超、CT/MRI检查，甚至正电子发射断层扫描（positron emission tomography， PET）或PET/CT检查。术后早期应着重了解创面愈合情况和有无术后并发症发生，以后应重点注意监测有无复发、转移和生育功能情况。术后4周观察阴道上皮愈合情况，残端创面黏膜是否会有接触性出血，如宫颈管狭窄可行宫颈管扩张术，术后多主张避孕6-12个月。随访时间：半年内可酌情每月检查1次，2年内每3～4个月至少检查1次，3年后每半年检查1次。
根治性宫颈切除术是近年来妇科肿瘤保守性手术领域中最令人振奋不已的新进展，在宫颈癌治疗历史上起到里程碑的作用，其最大的优势是既治疗宫颈癌又可保留患者的生育和生理功能，对未育的或希望保留女性特征的年轻宫颈癌患者是一个更具人性化的治疗方法。根治性宫颈切除术与传统术式相比其生存率是否受到影响，以及手术后如何能降低流产率和早产率，还缺乏大样本的数据，因此值得进一步研究。
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【关键词】根治性宫颈切除术；手术适应症；手术方式；手术并发症；手术疗效；肿瘤结局；生育结局
【中图分类号】B 【文献标识码】R737.33 【文章编号】1004-7484（2014）06-3602-02
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，宫颈癌的传统治疗方法是根治性子宫切除术或放射治疗，虽然治愈率较高，但2种方法均使患者失去生育能力。近十几年来，女性将生育年龄推迟到35-40岁，使生育前宫颈癌的发病率增高。癌症普查技术的提高和防癌普查的广泛开展，越来越多的宫颈癌患者得到早期诊断，对远期生活质量和器官功能的要求也日益受到关注，一些育龄期的宫颈癌患者也渴望保留子宫，维持生殖器官的完整性，传统的根治术受到前所未有的挑战。根治性宫颈切除术（radical trachelectomy， RT）是早期宫颈癌的手术方法之一，为年轻未生育的宫颈癌患者保留了子宫体，保留了生育功能，被视为2l世纪宫颈癌手术发展的重要标志。有研究说明在严格掌握手术指征的前提下也可将该术式应用于已完成生育，但强烈要求保留子宫体的年轻早期宫颈癌患者，让这些患者获得较好的术后生活质量[1]。
1 RT的发展
宫颈癌的临床病理学和自然生物学特性具有几个重要特点：①宫颈癌的宫旁浸润主要见于沿主韧带的水平方向播散。②播散可以是连续的或不连续的。③垂直向上的扩散在早期病变中少见，是晚期病变的特征之一。④淋巴血管间隙浸润（LVSI）和肿瘤体积是不良预后的指标。⑤腺癌较鳞癌的生存率更低。根据上述特点，对于无淋巴血管间隙浸润、肿瘤体积较小的早期宫颈癌患者，实施切除原发病灶及易受累部位（宫颈、阴道上1/3及宫旁组织）而保留子宫体的保守性手术，维持其生育和生理功能，有充分理论依据。
根据宫颈癌的这些临床及生物学特点，1932年罗马尼亚学者Aburel提出对早期宫颈癌进行子宫体下根治性子宫切除手术（subfundic radical hysterectomy）以保留生育功能[2]，但未见随访数据和成功妊娠的后续报道。1987年Dargent等首先实施经阴道根治性宫颈切除联合腹腔镜盆腔淋巴结清除术的阴式根治性宫颈切除术（1aparoscopic radical vaginal trachelectomy， LRVT）治疗早期宫颈癌，术后部分患者获得了妊娠并分娩活婴。此法既能完整切除宫颈病变，又保留患者子宫，成为早期宫颈浸润癌保守治疗的里程碑。Smith等[3] 在1997年创立了腹式根治性宫颈切除术（radical abdominaltrachelectomy， RAT），即经腹行根治性宫颈切除联合盆腔淋巴结清扫术，术中切断双侧子宫动脉，在切除宫颈后再行血管端端吻合。随着腹腔镜手术设备和技术的发展和日趋完善，经腹腔镜完成RT也是可能的，目前也有采用全腹腔镜或是机器人手术操作的病例报道[4-5]。
2 手术适应症
对RT适应证较一致的结论是：①有强烈保留生育和生理功能的愿望；②经宫颈活检或锥切证实早期浸润性宫颈癌（FIGO分期IAl期伴有脉管间隙浸润或IA2-IB1期）；③肿瘤最大径≤2cm；④原发病灶局限于宫颈外口，未達宫颈管上方及未累及内口，无宫旁或宫体受累的证据；⑤无淋巴结转移；⑥年龄不大于45岁；⑦鳞癌、腺鳞癌或腺癌（除外某些恶性程度高的病理类型，如神经内分泌癌）。2014年NCCN宫颈癌临床实践指南（http：//www.nccn.org.）指出根治性宫颈切除术指征：适用于早期宫颈浸润癌，FIGO分期IAl期伴有脉管间隙浸润或IA2期或者肿瘤直径≤2cm的IBl期希望保留生育功能或女性特征的患者。复旦大学附属肿瘤医院吴小华等[6]认为腹式根治性宫颈切除术较阴式手术能切除更广泛宫旁组织，可用于大小为2-4cm的肿瘤。但Del等[7]报道1例病灶3.8cm患者行经腹根治性宫颈切除术后随访6个月后盆腔复发，目前倾向于可对最大径>2cm肿瘤先行新辅助化疗使肿瘤体积缩小后再行根治性宫颈切除术。Plante等[8]报道3例肿瘤>2cm（3-4cm）IBl期患者，给予3个疗程新辅助化疗待肿瘤灶缩小后再行根治性宫颈切除术取得成功。
3手术方式
RT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴清扫两大部分，可经腹腔镜或开腹完成。根据手术路径的不同分为①腹腔镜辅助下经阴道根治性宫颈切除术（1aparoscopic radical trachelectomy， LRVT）。②腹式根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（RAT）。③完全腹腔镜下根治性宫颈切除术（complet laparoscopic radical trachelectomy， CLRT）。④机器人广泛宫颈切除术（RRT）。目前我国多采用前两种手术方式。
3.1 LRVT是阴式根治性子宫切除术Schauta-Stoecker术式的改进，即先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，冰冻病理确定无淋巴结转移后再经阴道行根治性宫颈切除术。
LRVT基本操作步骤：①病人取膀胱截石位。②行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，共10组，送冰冻快速病理检查，均未见癌则转行阴式手术。③在距宫颈约2 cm处环宫颈切开阴道，锐性分离阴道黏膜，形成阴道袖口，覆盖宫颈，用4把组织钳并行钳夹或丝线缝合闭合阴道袖口并牵引。④分离子宫膀胱间隙和膀胱侧窝，钝性分离膀胱柱，看清输尿管后切断、结扎膀胱柱和子宫动脉的宫颈一阴道支。⑤分离道格拉斯窝，上推腹膜，分离出直肠侧窝，距宫颈约2cm处切断宫骶韧带。⑥在膀胱侧窝与直肠侧窝间分离主韧带，仔细检查确定输尿管位置，距宫颈2cm处切断主韧带。⑦在距子宫颈峡部1cm处（至肿瘤上缘1cm）横断宫颈，可吸收线间断8字或连续扣锁缝合宫颈止血。切下的标本送快速冰冻切片，确认宫颈切缘无癌组织浸润且至少距肿瘤上缘8mm。⑧6号宫颈扩张器插入宫颈内口，特殊不可吸收线在宫颈峡部环扎缝合，取出Hegar棒。⑨可吸收线行子宫峡部-阴道缝合，两侧阴道组织横向缝合。 LRVT以其损伤小、术后恢复快、住院时间短而被许多学者和患者接受。该手术虽然存在不育和晚期流产的风险，但使一些早期宫颈癌患者在术后获得生育的希望，在严格选择适应证的病例中，实施此术式是合理的 。
3.2 RAT RAT是由腹式根治性子宫切除术演变而来，熟悉此种技术的医师较多，也无须使用腹腔镜手术设备，广泛开展实属必然。
RAT基本操作步骤：① 常规开腹、排垫肠管；子宫前后壁各以一块纱布包裹后，以卵圆钳提拉；漏斗韧带内侧缘展开阔韧带后叶，寻找输尿管并初步游离。② 盆腔淋巴结清扫术，系统地切除上至腹主动脉分叉、下至旋髂深静脉；生殖股神经内侧、脐侧韧带外侧；闭孔神经上方范围内的髂总、髂内、外、闭孔淋巴结，切除的盆腔淋巴结送快速切片，确认淋巴结无转移后方可施行RT。③ 剪开子宫膀胱反折腹膜，向上延伸至圆韧带下缘，保留圆韧带，下推膀胱。④ 剪开子宫直肠反折腹膜，暴露并分离阴道直肠间隙；分离直肠侧窝，断开宫骶韧带。⑤进一步游离输尿管，提起膀胱宫颈浅层韧带及子宫动脉（保留子宫动脉）；打开全部输尿管隧道，处理宫颈膀胱深层韧带。⑥切断主韧带。⑦处理阴道旁组织，游离阴道长3～4cm，环切阴道壁，消毒残端后，柯氏钳夹持。⑧分离子宫动脉，于子宫动脉下方，宫颈内口处缝扎子宫动脉下行支，在子宫峡部水平下8～10mm处离断宫颈，切下标本送快速冷冻切片。⑨在剩余宫颈处行环扎术。⑩阴道断端两侧角各8字缝合1针，再锁边缝合止血后，与宫颈峡部断端吻合，间断贯穿缝合。盆腔置引流管，于一侧下腹壁引出，关闭盆腔腹膜。与LRVT比较，RAT损伤相对大，住院时间稍长，但术中术后并发症相对较少，熟悉此种技术的医生较多。此外，宫旁组织切除较阴式手術更多，降低复发的风险。
术中注意事项：（1）术中注意切缘与肿瘤间的距离，一般有3种情况：①如宫颈切缘有肿瘤组织浸润，则改行广泛性子宫切除术；②如宫颈切缘<5mm内有肿瘤浸润，但切缘阴性，需再切除残留颈管组织3-5mm；③如宫颈组织切缘8-10mm内无肿瘤组织，可以认为根治性宫颈切除术范围是足够的；（2）建议结扎双侧子宫动脉下行支，保留支配宫体的上行支。Palfalvi[9]等报道在手术时结扎双侧子宫动脉，术后患者子宫血供及功能均正常，这是由于卵巢动脉与子宫动脉有丰富的吻合支，并有术后成功妊娠的病例。而Martin等[5]则认为切断子宫动脉后，子宫血供减少导致子宫内膜萎缩或宫颈狭窄，这也许正是根治性宫颈切除术术后妊娠率偏低、容易流产和早产的重要原因。（3）宫颈不应切除过多，以防止术后患者由于宫颈过短而造成反复流产，一般在子宫峡部下方5-10mm处横断。（4）为减少术后患者反复流产和早产发生，切除宫颈后一般用较粗的不可吸收线做永久性环扎。但也有报道如陆安伟等[10]认为在经阴道广泛宫颈切除术中行预防性宫颈环扎并不能减少术后流产机会，还有可能会增加不孕的几率，他主张在患者妊娠14周时行宫颈环扎术。
4 手术并发症
手术并发症包括腹腔镜手术并发症以及经阴道手术并发症。常见的并发症有：①血管损伤，主要是大血管的损伤。②邻近器官如膀胱，输尿管以及肠管的损伤，尤其是输尿管损伤。为防止输尿管损伤，有的学者建议可在术前先行双侧输尿管插管。③术后阴道旁或宫旁分离面形成血肿，术中应充分暴露确切止血，手术结束时放置盆腔引流管引流积液。④宫颈管狭窄粘连，新形成的宫颈管口在术后都会发生纤维化，有的远期还会有肉芽组织增生，造成颈管狭窄或粘连，对患者的生育功能和生活质量造成很大影响。吴小华等[6]尝试在宫体和阴道残端缝合重建前，宫腔内置入带尾丝的T型宫内节育器，术后3个月门诊随访时取出节育器，对预防颈管孔狭窄粘连取得良好的效果。王沂峰等[11]的经验则是在术后1个月内每周使用云南白药涂抹宫颈创面，用石蜡小棉支扩张宫颈。⑤大部分患者术后会发生尿潴留，这主要是手术破坏了盆腔自主神经，术后经留置导尿管7-14天后大多能够恢复膀胱功能。梁志清等[12]的经验是术中仔细分辨并保留下腹下神经丛膀胱支，将更早、更完善地恢复膀胱功能。
5 手术疗效
评价手术疗效一般有两方面的问题：① 施行根治性宫颈切除术的患者的肿瘤学结局能否与根治性子宫切除术相似；② 施行根治性宫颈切除术的患者生育结局如何。经十几年临床观察，大多数学者得到比较肯定的看法。
6 肿瘤结局
大多研究证实，根治性宫颈切除术（RT）安全有效。Beiner[13]总结术后复发率为5.1%，死亡率为3.1%，肿瘤结局和根治性子宫切除相似。目前认为肿瘤复发的高危因素有：①肿瘤大小：多数研究认为肿瘤>2cm是高危因素。②组织学类型：Beiner[13]等总结548例病人也发现宫颈腺癌占RVT中34%，和鳞癌相比复发率没有明显差异，但是也有更高腺癌复发率的报道[14]，因此腺癌是否为高危因素有待进一步证实。③血管淋巴管浸润（LVSI）：Beiner等[13]总结有LVSI者复发率为12%，相比无LVSI者的2%有显著差异（P=0.001），对有LVSI患者仍要引起重视，应告知有复发可能性。④切缘和肿瘤之间的距离：Morice等[15]报道1例切缘距肿瘤5mm患者随访26个月发现膀胱及髂总淋巴结复发患者。理想的切缘和肿瘤之间的距离没有定论，但是大多学者倾向于5-7mm，如果小于5-7mm，建议行广泛性子宫切除术。⑤宫旁切除范围：40%复发在宫旁或盆壁，更广泛的宫旁组织的切除可以降低复发率，经腹根治性宫颈术能切除更广泛的宫旁组织，但是经腹根治性宫颈切除术是否能够带来更好的肿瘤结局和生育结局，有待临床试验证实。
Morice等[15]认为，RT手术后复发的危险因素与根治性子宫切除术相同，病理类型并不是复发的特殊因素，而肿瘤病灶的大小、切缘是否有肿瘤累及与复发有关。所以影响复发率的最大因素是病例的选择。只要手术指征恰当，再加上熟练的手术技术，就可以最大程度地减少术后复发率。 严格掌握适应症的病例行根治性宫颈切除术是安全有效的。术前准确的评估和充分的准备也是减少复发的重要因素[16]。为降低复发率，术前磁共振成像（MRI）检查排除宫颈内口上方浸润或子宫肌层浸润，已成为筛查年轻宫颈癌患者是否适合行根治性子宫颈切除术的重要手段。据报道其敏感性为100%，特异性为96%，阳性预测值为83%。
7 生育结局
对于RT的患者，产科结局中出现两个突出的问题：①流产率及早产率的问题。②由于宫颈的缩短和宫颈口狭窄所导致的不孕问题。
（1）妊娠结局：根治性宫颈切除术（RT）+盆腔淋巴结清扫术用于治疗Ibl期以前想保留生育功能的年轻宫颈癌患者。Nishio[17]报道了61例年轻早期宫颈癌患者保留生育功能的开腹行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术的术后结果，术后中位随访27月（1-67），有4例患者术后怀孕成功，2例早产，2例足月产。shepherd[18]报道123例患者保留生育功能的早期宫颈癌而行根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术，其中有93例患者的肿瘤直径小于2cm，30例患者的肿瘤直径大于2cm。术后中位时间为45月（1-120月），随访期间有4.2%的复发率，3.1%的死亡率，26例患者怀孕成功，总共怀孕55次，17例早期流产，7例晚期流产，4例早产，24例足月产，3例还处于怀孕中。单从术后保留了生育能力这点来说，RT无疑是一个伟大成功。有文献统计RT术后早期妊娠失败率为18%，中期妊娠失败率为8.6%，均高于正常人群，主要因为切除子宫颈管及缺乏黏液栓易引起上行感染而发生绒毛膜羊膜炎、胎膜早破；早产率为28%也高于正常妊娠，原因可能是机械或感染因素，也可能和保留宫颈管组织过短有关。
RT术后妊娠妇女的治疗：①为减少感染，妊娠早期尽量避免行宫颈细胞学检查及阴道指诊；②妊娠20-24周卧床休息；③妊娠20--36周禁止性生活；④阴道超声连续监测宫颈长度；⑤妊娠晚期胎儿纤连蛋白的监测可预测早产；⑥习惯性流产的妇女可在妊娠14周施行宫颈环扎手术；⑦规律的生殖道感染筛查，孕14～16周预防性使用抗生素，每月两次行细菌感染筛查，卧床休息，减少运动，用糖皮质激素促胎肺成熟，孕18～28周每2周1次，28周后每周1次规律产检（包括超声检查宫颈长度）；⑧妊娠足月均行剖宫产结束妊娠。
（2）RT术后不孕 主要原因有宫颈管狭窄、宫颈黏液缺乏、子宫内膜炎、粘连、输卵管炎及术前本身不孕。术后宫颈管狭窄或粘连可通过手术纠正。宫颈管狭窄发生率为10～15%，但是大部分能自然怀孕，少部分可通过辅助生殖技术成功受孕。
8 随访
RT是治疗早期宫颈癌的一种新术式，对其术后随访，除遵循宫颈癌手术治疗后的随访原则外，应酌情增加随访频率，以获取数据和积累经验，随访的内容如下：①盆腔检查：了解创面愈合情况和有无接触性出血、盆腔有无包块和壓痛等；②阴道镜：评价新移行带变化。吕卫国等[19]主张术后第1年可常规行阴道镜检查评估，而后根据细胞学检查及HPV结果决定是否需要行阴道镜检查；③细胞学检查：有助于早期发现病变进展和复发；④高危HPV检测：有助于了解局部病毒感染情况的变化；⑤术前血清鳞状细胞癌抗原（squamous cellcarcinoma antigen， SCC）水平升高者术后须复查监测；⑥有复发可能或病情需要时，可酌情申请B超、CT/MRI检查，甚至正电子发射断层扫描（positron emission tomography， PET）或PET/CT检查。术后早期应着重了解创面愈合情况和有无术后并发症发生，以后应重点注意监测有无复发、转移和生育功能情况。术后4周观察阴道上皮愈合情况，残端创面黏膜是否会有接触性出血，如宫颈管狭窄可行宫颈管扩张术，术后多主张避孕6-12个月。随访时间：半年内可酌情每月检查1次，2年内每3～4个月至少检查1次，3年后每半年检查1次。
根治性宫颈切除术是近年来妇科肿瘤保守性手术领域中最令人振奋不已的新进展，在宫颈癌治疗历史上起到里程碑的作用，其最大的优势是既治疗宫颈癌又可保留患者的生育和生理功能，对未育的或希望保留女性特征的年轻宫颈癌患者是一个更具人性化的治疗方法。根治性宫颈切除术与传统术式相比其生存率是否受到影响，以及手术后如何能降低流产率和早产率，还缺乏大样本的数据，因此值得进一步研究。
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