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新医改三年过去了。今年全国卫生工作会议的主旋律是“革除以药养医”，7月1日起，北京市和广东省深圳市开始试水医药分开改革。此消息一出，一度沉寂的医改再次回归众人视野。
为弄清医药分开的进展，10月底，《中国经贸聚焦》赴北京第一家试点医院友谊医院进行了实地调查。据了解，友谊医院取消了1500多种药品的15%加成，旨在破除以药补医，规范医疗行为，根除乱开大处方、滥用抗生素等问题。同时，为方便患者就医，友谊医院还实行了挂号收费合一政策，即取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。
深圳医药分开改革则是一个“1+6”的综合方案，即取消公立医院药品加成、推进医疗服务支付制度改革、完善公立医院补偿机制、建立药品流通企业与医院药房竞争机制、改进药品采购方式、查处医药购销领域商业贿赂行为等以及健全公立医院监督机制。
然而，北京和深圳并不是最早进行公立医院改革的试点，最早的试点是在一些县级医院，比如2011年12月就开始公立医院改革试点工作的浙江嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点县（县级市）。
2011年3月19日，在公立医院改革试点工作会议上，卫生部党组书记张茅提出：“公立医院改革要以县级医院为突破口”，这成为新医改以来，政府关于公立医院改革路径最明确的表态。今年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在报告中也特别提到浙江省。
浙江省公立医院试点改革情况现在如何？11月中旬，《中国经贸聚焦》记者又赴浙江省试点之一的绍兴县中心医院进行实地探访，来看看县级医院是如何革除以药养医的。
绍兴医改模式探索
坐了不到一个小时的汽车，记者便到达距离绍兴市15公里左右的绍兴县。下车以后，记者不免吃了一惊，映入眼帘的这座城市高楼林立，商场众多。绍兴县的柯桥街道享有国际纺织品贸易集散地之称，当地轻纺业很发达，仅下面的镇街每年财政收入超过10亿，这也是绍兴县作为公立医院改革试点的原因之一。
绍兴县中心医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健为一体的三级乙等综合性医院，系绍兴市（县）医保、新兴农村合作医疗定点医疗机构。中心医院位于金柯桥大道、绍兴县行政中心旁，占地面积6万平方米。当记者到达医院大门口后，见到的是中心医院优美的环境和繁忙而有序的车流。
终于见到中心医院院长马高祥，他告诉记者：“医院自2011年12月26日起实施县级公立医院改革工作。浙江省当初选择嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点是出于全盘考虑，既有经济发达的试点，也有经济相对落后的地区。”
当药品零差率以后
据统计，中国13亿人一年要吃掉大约3700亿元的药，其中浙江省就吃掉了400亿元，超过10%。而浙江省所有用药中80%以上是由市级以上医院开出来的，但是，很多大医院基本药物的使用率却不到5%。浙江省副省长郑继伟曾明确表示，新医改三年来，只有公立医院改革这一项浙江省没有实质性突破。于是，浙江省决定啃下这块硬骨头，革除以药养医这个毒瘤。
首先第一步就是取消药品15%的加成。过去在此模式下，医院收入很大一部分来自药品销售，一定程度上导致老百姓看病贵、看病难。不同于一些省市对一些基本药品实行零差率，浙江省6家公立医院改革的试点则是一步到位实行了全部药品零差率。
据马高祥介绍，绍兴县中心医院药品收入去年占比为44.31%，医院注重对药品的控制，用药量没有和员工奖金挂钩。去年12月实施药品零差率后，直接体现的效果是医院收入结构优化，医疗费用得到有效控制。据统计，前十个月，中心医院总体药品收入比率为38.13%，较去年同期44.31%下降6.18%。十个月中，医院药品总让利2159.57万元，门诊每人次让利11.62元，住院每人次让利365.23元。
那么，药品让利后，医院收入减少部分由谁来埋单呢？经过反复研究，浙江省相关部门发现，如果适当提高医疗服务价格可以弥补一定的药品差价，于是出台了“一减一调一补”政策，而不是简单地采取政府财政补偿方式。
全面实施“一减一调一补”
2011年9月17日，浙江省出台的《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，确定采用“一减一调一补”，即减少药品费用、调整医疗服务收费、适当增加财政对公立医院改革的投入。在实行全部药品零差率的同时，同时跟进医疗服务费用价格调整、支付制度改革、增强财政投入、加强药品总量控制及医院加强内部控制以降低运行费用等五项措施。
首先，浙江省把医疗服务费用调整的测算权下放给了县，各试点县根据自身情况，对手术费、治疗费、护理费、诊查费及床位费五项内容进行调整。绍兴县物价局制定了几套方案，最后在实际执行时，允许试点医院的医疗服务收费价格最高调整到药品差价的70%，其余30%由政府财政补偿。而在其他经济相对落后的试点如遂昌，医疗服务收费价格最高可调整到药品差价的90%。
绍兴县中心医院的具体做法是，体现医疗技术的项目手术费、治疗费、护理费在原来的基础上提高25%，将普通门诊诊查费提高到10元，专家门诊副高为16元，正高为20元，床位费因不体现技术含量，不作调整。“但是，通过提高医疗服务的价格并不能完全覆盖药价下降带来的损失，职工对改革是有抵触情绪的。为体现政府的主导地位，缓解压力，医院基本建设、设备购置、学科建设、离退休人员经费、政策性亏损及公共卫生专项经费等方面需要得到财政的持续投入。”马高祥对记者说。 据了解，绍兴县政府财政补贴主要是五个方面：一是“五险一金”单位缴费补助，二是基本建设和大型设备购置补助，三是扶持重点学科发展补助，四是公共卫生投入，五是政策性亏损补贴。
为进一步巩固公立医院改革的成果，浙江省卫生、财政、人社、物价和纠风办联合下发了控制医药费用的文件，主要是控制医药费用的不合理增长。“像绍兴县这样经济发达的地区，人们的医疗需求不断增强，去年看病只要查B超，今年很可能还要做CT，所以要均次费用零增长很困难。我院的住院均次费用为6000元，遂昌也超过5000元，我们感到很困惑，会不会有点一刀切呢？”
总之，作为浙江省医改试点单位，绍兴县中心医院实施县级公立医院综合改革试点工作10个月来，还是取得了很好的成绩，完成门急诊83万人次，较去年同期增加22.18%；出院病人3.3万人次，增加15.45%；业务收入3.8亿元，增长25.38%。
总额预付是将来的趋势
为配合县级公立医院综合配套改革，绍兴县社保局于7月1日开始启动支付制度改革，实施总额预付。不过，由于该制度刚刚实行，医保部门和医院之间就具体细节还在进一步磋商中。
总额预付，是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。说得简单点，总额预付就是医保部门给医院一笔钱，请医院把参保者看病治病的服务搞好。
其实医保付费改革在新医改之前就有人提出了，最近中央才就此达成一致。而且2009年3月陕西省神木县就开始了“有条件的全民免费医疗”，在神木，医疗机构只要违反医疗费用的规则，就会被取消医保定点资格。政府集中财力补充需方，对医院产生了有效的约束。除神木之外，据报道，更早的试点是在1995年的江苏省镇江市，镇江市将医疗、医药和医保三联动作为一个基本模式，实施总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的医保综合支付方式，有效地让医院降低了成本。在医保改革先行的背景下，后续的医疗改革推行也很顺利。
马高祥也十分赞成总额预付制度，他认为，总额预付对医院来讲有一定压力，束缚力更大一些，确实是医院控费的一个途径，在英美发达国家落实得很好。“不过，预估的费用资金可能和现实有差距，我们希望医保部门将预付资金额度核准得尽量接近于现实，我们正在和医保部门积极沟通，相信双方之间的博弈慢慢会找到一个平衡点。”马高祥认为，总额预付制是把双刃剑，对超过预付资金额度的部分应具体分析，相应改革配套措施也需要不断完善。
医药分开的规则得说清楚
尽管绍兴还未试水医药分开改革，但在马高祥看来，继药品零差率后，医药分开是水到渠成的事情。他说，老百姓反映看病贵的很大一部分原因是因为药品及其加成的费用，实施县级公立医院改革后，药品实行了零差率销售，药品由香饽饽变成一个包袱，医院在药品上不但没有利润可言，反而是使用药品越多，人力物力支出更大的现实。一旦医药分开，对医院的效益、病人的负担、医疗行风都将产生积极的影响。
马高祥可谓未雨绸缪，他已开始寻找可接管药房的医药公司了，他认为，只要规范且提供优良服务的公司都在考虑之列，包括原配送商。“如果可以，我们愿将药房和管理人员移交给他们，在业务上由医药公司来管理，在技术上由医院来指导。只要政府下定决心，大家解放思想，彼此多一些包容，我相信医药分开肯定能做好。”
不过，马高祥向记者透露，对医药分开改革他有一个顾虑，即医院、医药公司和医保部门之间的利益如何分配。“医院不再是药房的经营主体，门诊还好，住院的药品怎么介入医保，这需要明确规定。”马高祥进一步表示，医药分开并不是在医院能单独实行的，这需要政府卫生行政部门的统一部署，“我们将密切关注北京和深圳的试点情况，同时积极向上级主管部门提供意见建议。”
为弄清医药分开的进展，10月底，《中国经贸聚焦》赴北京第一家试点医院友谊医院进行了实地调查。据了解，友谊医院取消了1500多种药品的15%加成，旨在破除以药补医，规范医疗行为，根除乱开大处方、滥用抗生素等问题。同时，为方便患者就医，友谊医院还实行了挂号收费合一政策，即取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。
深圳医药分开改革则是一个“1+6”的综合方案，即取消公立医院药品加成、推进医疗服务支付制度改革、完善公立医院补偿机制、建立药品流通企业与医院药房竞争机制、改进药品采购方式、查处医药购销领域商业贿赂行为等以及健全公立医院监督机制。
然而，北京和深圳并不是最早进行公立医院改革的试点，最早的试点是在一些县级医院，比如2011年12月就开始公立医院改革试点工作的浙江嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点县（县级市）。
2011年3月19日，在公立医院改革试点工作会议上，卫生部党组书记张茅提出：“公立医院改革要以县级医院为突破口”，这成为新医改以来，政府关于公立医院改革路径最明确的表态。今年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在报告中也特别提到浙江省。
浙江省公立医院试点改革情况现在如何？11月中旬，《中国经贸聚焦》记者又赴浙江省试点之一的绍兴县中心医院进行实地探访，来看看县级医院是如何革除以药养医的。
绍兴医改模式探索
坐了不到一个小时的汽车，记者便到达距离绍兴市15公里左右的绍兴县。下车以后，记者不免吃了一惊，映入眼帘的这座城市高楼林立，商场众多。绍兴县的柯桥街道享有国际纺织品贸易集散地之称，当地轻纺业很发达，仅下面的镇街每年财政收入超过10亿，这也是绍兴县作为公立医院改革试点的原因之一。
绍兴县中心医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健为一体的三级乙等综合性医院，系绍兴市（县）医保、新兴农村合作医疗定点医疗机构。中心医院位于金柯桥大道、绍兴县行政中心旁，占地面积6万平方米。当记者到达医院大门口后，见到的是中心医院优美的环境和繁忙而有序的车流。
终于见到中心医院院长马高祥，他告诉记者：“医院自2011年12月26日起实施县级公立医院改革工作。浙江省当初选择嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点是出于全盘考虑，既有经济发达的试点，也有经济相对落后的地区。”
当药品零差率以后
据统计，中国13亿人一年要吃掉大约3700亿元的药，其中浙江省就吃掉了400亿元，超过10%。而浙江省所有用药中80%以上是由市级以上医院开出来的，但是，很多大医院基本药物的使用率却不到5%。浙江省副省长郑继伟曾明确表示，新医改三年来，只有公立医院改革这一项浙江省没有实质性突破。于是，浙江省决定啃下这块硬骨头，革除以药养医这个毒瘤。
首先第一步就是取消药品15%的加成。过去在此模式下，医院收入很大一部分来自药品销售，一定程度上导致老百姓看病贵、看病难。不同于一些省市对一些基本药品实行零差率，浙江省6家公立医院改革的试点则是一步到位实行了全部药品零差率。
据马高祥介绍，绍兴县中心医院药品收入去年占比为44.31%，医院注重对药品的控制，用药量没有和员工奖金挂钩。去年12月实施药品零差率后，直接体现的效果是医院收入结构优化，医疗费用得到有效控制。据统计，前十个月，中心医院总体药品收入比率为38.13%，较去年同期44.31%下降6.18%。十个月中，医院药品总让利2159.57万元，门诊每人次让利11.62元，住院每人次让利365.23元。
那么，药品让利后，医院收入减少部分由谁来埋单呢？经过反复研究，浙江省相关部门发现，如果适当提高医疗服务价格可以弥补一定的药品差价，于是出台了“一减一调一补”政策，而不是简单地采取政府财政补偿方式。
全面实施“一减一调一补”
2011年9月17日，浙江省出台的《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》，确定采用“一减一调一补”，即减少药品费用、调整医疗服务收费、适当增加财政对公立医院改革的投入。在实行全部药品零差率的同时，同时跟进医疗服务费用价格调整、支付制度改革、增强财政投入、加强药品总量控制及医院加强内部控制以降低运行费用等五项措施。
首先，浙江省把医疗服务费用调整的测算权下放给了县，各试点县根据自身情况，对手术费、治疗费、护理费、诊查费及床位费五项内容进行调整。绍兴县物价局制定了几套方案，最后在实际执行时，允许试点医院的医疗服务收费价格最高调整到药品差价的70%，其余30%由政府财政补偿。而在其他经济相对落后的试点如遂昌，医疗服务收费价格最高可调整到药品差价的90%。
绍兴县中心医院的具体做法是，体现医疗技术的项目手术费、治疗费、护理费在原来的基础上提高25%，将普通门诊诊查费提高到10元，专家门诊副高为16元，正高为20元，床位费因不体现技术含量，不作调整。“但是，通过提高医疗服务的价格并不能完全覆盖药价下降带来的损失，职工对改革是有抵触情绪的。为体现政府的主导地位，缓解压力，医院基本建设、设备购置、学科建设、离退休人员经费、政策性亏损及公共卫生专项经费等方面需要得到财政的持续投入。”马高祥对记者说。 据了解，绍兴县政府财政补贴主要是五个方面：一是“五险一金”单位缴费补助，二是基本建设和大型设备购置补助，三是扶持重点学科发展补助，四是公共卫生投入，五是政策性亏损补贴。
为进一步巩固公立医院改革的成果，浙江省卫生、财政、人社、物价和纠风办联合下发了控制医药费用的文件，主要是控制医药费用的不合理增长。“像绍兴县这样经济发达的地区，人们的医疗需求不断增强，去年看病只要查B超，今年很可能还要做CT，所以要均次费用零增长很困难。我院的住院均次费用为6000元，遂昌也超过5000元，我们感到很困惑，会不会有点一刀切呢？”
总之，作为浙江省医改试点单位，绍兴县中心医院实施县级公立医院综合改革试点工作10个月来，还是取得了很好的成绩，完成门急诊83万人次，较去年同期增加22.18%；出院病人3.3万人次，增加15.45%；业务收入3.8亿元，增长25.38%。
总额预付是将来的趋势
为配合县级公立医院综合配套改革，绍兴县社保局于7月1日开始启动支付制度改革，实施总额预付。不过，由于该制度刚刚实行，医保部门和医院之间就具体细节还在进一步磋商中。
总额预付，是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。说得简单点，总额预付就是医保部门给医院一笔钱，请医院把参保者看病治病的服务搞好。
其实医保付费改革在新医改之前就有人提出了，最近中央才就此达成一致。而且2009年3月陕西省神木县就开始了“有条件的全民免费医疗”，在神木，医疗机构只要违反医疗费用的规则，就会被取消医保定点资格。政府集中财力补充需方，对医院产生了有效的约束。除神木之外，据报道，更早的试点是在1995年的江苏省镇江市，镇江市将医疗、医药和医保三联动作为一个基本模式，实施总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的医保综合支付方式，有效地让医院降低了成本。在医保改革先行的背景下，后续的医疗改革推行也很顺利。
马高祥也十分赞成总额预付制度，他认为，总额预付对医院来讲有一定压力，束缚力更大一些，确实是医院控费的一个途径，在英美发达国家落实得很好。“不过，预估的费用资金可能和现实有差距，我们希望医保部门将预付资金额度核准得尽量接近于现实，我们正在和医保部门积极沟通，相信双方之间的博弈慢慢会找到一个平衡点。”马高祥认为，总额预付制是把双刃剑，对超过预付资金额度的部分应具体分析，相应改革配套措施也需要不断完善。
医药分开的规则得说清楚
尽管绍兴还未试水医药分开改革，但在马高祥看来，继药品零差率后，医药分开是水到渠成的事情。他说，老百姓反映看病贵的很大一部分原因是因为药品及其加成的费用，实施县级公立医院改革后，药品实行了零差率销售，药品由香饽饽变成一个包袱，医院在药品上不但没有利润可言，反而是使用药品越多，人力物力支出更大的现实。一旦医药分开，对医院的效益、病人的负担、医疗行风都将产生积极的影响。
马高祥可谓未雨绸缪，他已开始寻找可接管药房的医药公司了，他认为，只要规范且提供优良服务的公司都在考虑之列，包括原配送商。“如果可以，我们愿将药房和管理人员移交给他们，在业务上由医药公司来管理，在技术上由医院来指导。只要政府下定决心，大家解放思想，彼此多一些包容，我相信医药分开肯定能做好。”
不过，马高祥向记者透露，对医药分开改革他有一个顾虑，即医院、医药公司和医保部门之间的利益如何分配。“医院不再是药房的经营主体，门诊还好，住院的药品怎么介入医保，这需要明确规定。”马高祥进一步表示，医药分开并不是在医院能单独实行的，这需要政府卫生行政部门的统一部署，“我们将密切关注北京和深圳的试点情况，同时积极向上级主管部门提供意见建议。”