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摘 要 目的:探讨重型颅脑损伤后继发呼吸衰竭患者的临床护理疗效。方法:对2007年6月～2009年5月收治的26例重型颅脑损伤后继发呼吸衰竭患者所采取的气管切开、机械性通气及亚低温等综合治疗与护理方法进行回顾分析。结果:经治疗和加强呼吸道护理,部分患者意识状况均有不同程度好转。在26例患者中,良好16例,中残5例,重残1例,死亡4例。结论:严格执行医嘱治疗方案,加强患者生命体征监测,做好患者呼吸道和引流管的护理,早期给予营养支持,可明显降低其死亡率。
关键词 颅脑损伤 呼吸衰竭 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.200
资料与方法
一般资料:2007年6月～年5月我院收治患者26例,男18例,女8例,年龄15～62岁。CT扫描均证实有不同程度的脑损伤。其中车祸伤15例,坠落伤5例,打击伤6例。损伤类型有闭合性伤22例、开放性伤4例。入院时GCS评分:6～8分(重型)19例,3～5分(特重型)7例。按急性呼吸衰竭诊断标准参照文献判断[2],入院时已有10例发生呼吸衰竭,16例为术后1～24小时发生急性呼吸衰竭。对合并有呼吸系统疾病、严重心肝肾功能障碍和糖尿病者均不计入病例范围。本组行气管插管6例,气管切开20例。
方法:常规检查血压、脉搏和呼吸等生命体征,观察意识形态的改变、瞳孔大小、对光反射及肢体腱反射变化。患者均于入院0.5～4小时后进行了大骨瓣减压颅内血肿清除和挫伤灶坏死组织清除术,并及时给予吸氧、补液、脱水、抗生素和亚低温等治疗。在采用呼吸机对患者进行机械通气时,必须根据临床表现及血气分析结果来选择进行。
疗效判定标准:①轻型:患者伤后昏迷在30分钟内,有轻微头痛头晕等症状。②重型:伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或出现昏迷,有明显神经系统阳性征,体温、呼吸、血压等有明显改变。③特重型:伤后昏迷深或伴有其他部位的脏器伤和休克等,已有晚期脑疝,双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
术前护理:术前要严密观察患者体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征变化,立即建立两条静脉输液通路,做好配血、备皮等准备工作,并按医嘱肌注术前针。对入院已发生急性呼吸衰竭患者,要及时清除呼吸道分泌物,行气管插管术并给予吸氧,使用脱水剂及呼吸兴奋剂后,立刻送手术室行开颅探查术。
术后护理:①术后生命体征监护:患者入院时均有明显颅内血肿和脑挫伤等症状,在术后安置于ICU病房时,要抬高床头15°～30°,观察患者生命体征变化,保持病室内空气清新,湿度及温度均适宜。②术后呼吸道护理:患者取仰卧位,头偏向一侧,稍后仰。术后患者痰液增多时,应及时吸出,以防呼吸道堵塞造成窒息或干燥后附于气管内。术后常规每30分钟向气管滴入生理盐水2ml,以保证气道湿润,使痰液易于吸出;同时配合雾化吸入,预防肺部感染。注意如患者有呼吸窘迫、咽喉部痰鸣音、呼吸机气管压力升高、氧饱和度或氧分压忽然降低等应及时吸痰[3],吸痰时要注意无菌操作,动作轻柔。③术后切口引流管护理:术后定时观察引流管是否通畅,要严格记录引流液的颜色、量及性质。若切口处有较多血性液渗出,而引流量少,多提示引流不畅,为此要保持引流管插管处的清洁和引流管密闭,引流装置始终置于切口部位以下,注意引流量的速度控制,防止发生严重低颅压。
预防呼吸道院内感染:定期进行空气消毒,保持病室内空气的流通,严格限制陪伴及探视制度,每日要更换消毒呼吸机管道、气管切开内套管,并常规进行口腔护理,吸痰用具应专用,且每日更换,防止呼吸道院内感染的发生。
机械通气的管理:患者机械通气的模式和参数,要视病情变化、监护仪所测数据及血气分析结果来进行调节,并记录呼吸机使用时的呼吸频率等各种参数,如有异常及时处理。呼吸机湿化瓶内要及时添加水,保持有效温度。每日更换呼吸机管道1次,防止肺部感染。为使病人尽快恢复呼吸肌功能,预防肺不张等并发症的发生,应给予患者鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食,以增强机体抵抗力,促进功能恢复,防止肌肉萎缩和功能障碍。护士协助由胃管缓慢注入,注入食物的温度应适宜。
亚低温治疗护理:患者术后以全身半导体降温毯,在短时间内将体温降至亚低温水平(肛温33～35℃),直到颅内压降至正常值24小时后停止。亚低温是重型颅脑损伤治疗重要措施,其作用是降低脑细胞氧耗量,减少乳酸堆积,保护血脑屏障,减轻脑水肿和神经细胞钙内流,抑制内源性产物的毒害作用,促进脑细胞结构和功能恢复。治疗时应密切观察肛温变化,防止肛温低于30℃。若体温过低可引起反射性心脏冠状动脉收缩,而导致房室传导阻滞。同时观察皮肤情况,每1～2小时翻身拍背1次,注意冰毯测温传感器固定妥当。
术后营养支持:因颅脑损伤并呼吸衰竭患者不能正常进食,机体的分解代谢明显增强,所以患者应在术后3天开始早期肠内营养,每日鼻饲6次,每次250ml。在护理时要密切观察患者胃肠反应,鼻饲饮食温度和速度都要适宜,防止速度过快引起肺水肿或脑水肿。鼻饲前后及时冲洗鼻饲管,以防鼻管堵塞。有条件的患者辅以部分静脉营养支持,保持足够的热量和水分,增强机体的抗病能力。以上均严格无菌操作。
结 果
本组患者经治疗和有效护理后,部分患者意识状况均有不同程度好转。按照GOS预后评分标准,患者良好16例,中残5例,重残1例,死亡4例。
讨 论
重型颅脑损伤并发呼吸衰竭,可发生于患者手术前或手术后,目前在治疗及护理方面难度仍然较大,死亡率也较高。但随着治疗的改进及重症监护技术水平的提高,临床治愈率有了明显提高[4]。
参考文献
1 凡金玲.150例脑挫裂伤患者的心理特征及护理.医学文选,1999,18(2):319.
2 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,1998:45.
3 丁虹.32例重型颅脑损伤继发呼吸衰竭护理.实用医技杂志,2006,13(24):4307-4309.
4 程凯敏.危重型颅脑损伤合并呼吸衰竭的临床救治.中国综合临床,2000,16(9):670-671.
关键词 颅脑损伤 呼吸衰竭 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.200
资料与方法
一般资料:2007年6月～年5月我院收治患者26例,男18例,女8例,年龄15～62岁。CT扫描均证实有不同程度的脑损伤。其中车祸伤15例,坠落伤5例,打击伤6例。损伤类型有闭合性伤22例、开放性伤4例。入院时GCS评分:6～8分(重型)19例,3～5分(特重型)7例。按急性呼吸衰竭诊断标准参照文献判断[2],入院时已有10例发生呼吸衰竭,16例为术后1～24小时发生急性呼吸衰竭。对合并有呼吸系统疾病、严重心肝肾功能障碍和糖尿病者均不计入病例范围。本组行气管插管6例,气管切开20例。
方法:常规检查血压、脉搏和呼吸等生命体征,观察意识形态的改变、瞳孔大小、对光反射及肢体腱反射变化。患者均于入院0.5～4小时后进行了大骨瓣减压颅内血肿清除和挫伤灶坏死组织清除术,并及时给予吸氧、补液、脱水、抗生素和亚低温等治疗。在采用呼吸机对患者进行机械通气时,必须根据临床表现及血气分析结果来选择进行。
疗效判定标准:①轻型:患者伤后昏迷在30分钟内,有轻微头痛头晕等症状。②重型:伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或出现昏迷,有明显神经系统阳性征,体温、呼吸、血压等有明显改变。③特重型:伤后昏迷深或伴有其他部位的脏器伤和休克等,已有晚期脑疝,双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
术前护理:术前要严密观察患者体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征变化,立即建立两条静脉输液通路,做好配血、备皮等准备工作,并按医嘱肌注术前针。对入院已发生急性呼吸衰竭患者,要及时清除呼吸道分泌物,行气管插管术并给予吸氧,使用脱水剂及呼吸兴奋剂后,立刻送手术室行开颅探查术。
术后护理:①术后生命体征监护:患者入院时均有明显颅内血肿和脑挫伤等症状,在术后安置于ICU病房时,要抬高床头15°～30°,观察患者生命体征变化,保持病室内空气清新,湿度及温度均适宜。②术后呼吸道护理:患者取仰卧位,头偏向一侧,稍后仰。术后患者痰液增多时,应及时吸出,以防呼吸道堵塞造成窒息或干燥后附于气管内。术后常规每30分钟向气管滴入生理盐水2ml,以保证气道湿润,使痰液易于吸出;同时配合雾化吸入,预防肺部感染。注意如患者有呼吸窘迫、咽喉部痰鸣音、呼吸机气管压力升高、氧饱和度或氧分压忽然降低等应及时吸痰[3],吸痰时要注意无菌操作,动作轻柔。③术后切口引流管护理:术后定时观察引流管是否通畅,要严格记录引流液的颜色、量及性质。若切口处有较多血性液渗出,而引流量少,多提示引流不畅,为此要保持引流管插管处的清洁和引流管密闭,引流装置始终置于切口部位以下,注意引流量的速度控制,防止发生严重低颅压。
预防呼吸道院内感染:定期进行空气消毒,保持病室内空气的流通,严格限制陪伴及探视制度,每日要更换消毒呼吸机管道、气管切开内套管,并常规进行口腔护理,吸痰用具应专用,且每日更换,防止呼吸道院内感染的发生。
机械通气的管理:患者机械通气的模式和参数,要视病情变化、监护仪所测数据及血气分析结果来进行调节,并记录呼吸机使用时的呼吸频率等各种参数,如有异常及时处理。呼吸机湿化瓶内要及时添加水,保持有效温度。每日更换呼吸机管道1次,防止肺部感染。为使病人尽快恢复呼吸肌功能,预防肺不张等并发症的发生,应给予患者鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食,以增强机体抵抗力,促进功能恢复,防止肌肉萎缩和功能障碍。护士协助由胃管缓慢注入,注入食物的温度应适宜。
亚低温治疗护理:患者术后以全身半导体降温毯,在短时间内将体温降至亚低温水平(肛温33～35℃),直到颅内压降至正常值24小时后停止。亚低温是重型颅脑损伤治疗重要措施,其作用是降低脑细胞氧耗量,减少乳酸堆积,保护血脑屏障,减轻脑水肿和神经细胞钙内流,抑制内源性产物的毒害作用,促进脑细胞结构和功能恢复。治疗时应密切观察肛温变化,防止肛温低于30℃。若体温过低可引起反射性心脏冠状动脉收缩,而导致房室传导阻滞。同时观察皮肤情况,每1～2小时翻身拍背1次,注意冰毯测温传感器固定妥当。
术后营养支持:因颅脑损伤并呼吸衰竭患者不能正常进食,机体的分解代谢明显增强,所以患者应在术后3天开始早期肠内营养,每日鼻饲6次,每次250ml。在护理时要密切观察患者胃肠反应,鼻饲饮食温度和速度都要适宜,防止速度过快引起肺水肿或脑水肿。鼻饲前后及时冲洗鼻饲管,以防鼻管堵塞。有条件的患者辅以部分静脉营养支持,保持足够的热量和水分,增强机体的抗病能力。以上均严格无菌操作。
结 果
本组患者经治疗和有效护理后,部分患者意识状况均有不同程度好转。按照GOS预后评分标准,患者良好16例,中残5例,重残1例,死亡4例。
讨 论
重型颅脑损伤并发呼吸衰竭,可发生于患者手术前或手术后,目前在治疗及护理方面难度仍然较大,死亡率也较高。但随着治疗的改进及重症监护技术水平的提高,临床治愈率有了明显提高[4]。
参考文献
1 凡金玲.150例脑挫裂伤患者的心理特征及护理.医学文选,1999,18(2):319.
2 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,1998:45.
3 丁虹.32例重型颅脑损伤继发呼吸衰竭护理.实用医技杂志,2006,13(24):4307-4309.
4 程凯敏.危重型颅脑损伤合并呼吸衰竭的临床救治.中国综合临床,2000,16(9):670-671.