〔摘要〕作者通过对一例罹患轻度强迫思维神经症的高一女生，运用元认知干预技术进行了辅导和矫治，最终帮助其消除了行为障碍，恢复了正常的社会功能，取得了良好的咨询效果。
　　〔关键词〕强迫思维；神经症；元认知干预技术
　　
　　一、个人基本情况
　　
　　1.一般资料
　　王婷（化名），女，16岁，普通高中一年级学生，身体健康，发育良好。出身于中产的工人家庭，独生女，父母感情融洽，对女儿也较为宠爱。该生成绩中等，与现在的班主任和科任教师没有过节。
　　2.个人主诉
　　我总是怀疑别人对我不怀好意，会算计或伤害自己，也常常为了一点别人看来的小事而思前想后，有时明知可能不对，但总也止不住地想个没完没了。比如，一位平时关系一般的同学向我借了支笔用，可是她还给我后，我总是会担心她是否已在笔杆上抹了毒药什么的。虽然也知道应该不会，可接下来这种想法会越来越强烈，课也听不进去，学习也学不了，直到扔掉这支笔才能作罢。又如，班里有位女生和我关系不好，她总在班里其他同学面前说我的坏话，于是，只要班级里有人窃窃私语，我就害怕她们是否在盘算着如何伤害我。我从不伤害别人，甚至对别人连重话都没有说过，即使是那位和我关系不好的女生，对她我也总是一忍再忍，一躲再躲，从未直接冲突过，甚至背后也没有说过任何她的坏话，因为我怕别人告诉她。我不明白，为什么人人都和我过不去？我现在不敢相信任何人，也不敢跟任何人深入交往……
　　3.咨询师的观察与了解
　　该生衣着整洁，性情柔顺，说话细声慢语，但思维敏捷，有条有理。说话时眼光也并不游移躲闪，对心理老师坦诚、信任。进一步了解得知，她的这种人际交往障碍和强迫性思维是在上高中之后才出现的，最近一两个月才严重起来，已干扰到正常的学习和睡眠。
　　有两件事对其症状的形成有直接影响。其一是，初三班主任按学生的成绩将学生的座位分为好、中、差三个级别，她的成绩本属于中上，可是因为她没有花钱参加班主任的“家庭英语补习班”，被老师分到了差组。该生的母亲当时曾找其班主任理论，没想到班主任竟然蛮横不讲理，娘俩儿选择了忍气吞声。其二是，上高中后，她和自己的一位小学时要好的女同学（即上文中那位“和我关系不好的女生”）分在了一班，本想再续友谊，可是却发现这些年两人都变了太多，已没有共同语言和爱好，只好选择疏离对方。可没想到对方却认为“不做朋友，就是敌人”，对方因此借故用图书打她的头，冷嘲热讽、离间孤立她。妈妈让她忍让，于是她就一再忍让。可是，结果对方变本加厉，她自己也越来越像一只惊弓之鸟……
　　进一步了解得知，该生的家庭中，父亲天性开朗乐观，是家中的“开心果”；母亲则天性敏感悲观，常常向女儿灌输人心险恶、周围环境不安全等思想，要求女儿学会“防人”、“远人”。该生幼时活泼开朗，但近些年因受妈妈的影响，也变得十分内向多疑。
　　
　　二、临床假设性诊断分析与咨询方案的制订
　　
　　根据区分正常与异常心理的三原则，该生的症状是由现实刺激所诱发的，心理的内容和形式与客观环境保持一致性；此外，该生的知情意协调一致；而且，其症状反映与其个性特征吻合。有自知力，且主动求医，没有出现幻觉、妄想等症状，因此排除罹患精神病性障碍的可能性。对照症状学标准，该生存在一定程度的强迫思维障碍和睡眠障碍，并伴有一定的社交恐惧倾向，但因为症状形成时间较短，泛化程度较低，初步诊断为轻度神经症。
　　其问题形成的心理机制如图1所示。也就是说，来访者的焦虑、强迫思维、无心听讲等行为形成的心理机制，基本上就是由于由于在来访者的大脑中，建立起了这种潜意识条件性的情绪反射。在这种潜意识条件性情绪反射的影响下，她只要处于与引起她的焦虑有关的情境中，大脑就不受控制地产生焦虑、痛苦、恐惧、厌烦等情绪，并使她产生“人人都和我过不去”等认知内容。由此引发的认知情绪会进一步加重她的焦虑程度，并使她做出逃避与人交往、学习分心等行为。这就是王婷问题形成的心理机制。
　　因而，对王婷的临床干预基本技术路线是：利用元认知干预技术，从积极认知结构与积极情绪反应的建立这两大目标入手，塑造新的心理结构。也就是使其今后在刺激情境中，要运行新的、适当的程序性知识。
　　因为来访者是高一学生，不可能全部理解此技术的理论依据及相关的专业名词等，所以我首先用较通俗的语言大致告知她：
　　1.问题的性质
　　根据“去问题化”原则，我没有使用“神经症”、“强迫思维”、“障碍”等字眼，只告知她的问题是具有一定的交往恐惧。
　　2.问题的成因
　　我使用“特质情境论”来解释问题的成因。所谓“特质情境论”即认为个体的问题是特质与情境交互作用的结果，不良“体质”加上“病毒环境”，个体便生病了。在本案例中，妈妈的过敏性教育引导方式、别人的挑衅欺辱等都属于“病毒环境”，病毒到处都有，却不是人人都能致病，所以关键在于改善个人特质，减少压力或负面情绪，采用积极暗示与正面思维等，提升自我强度，从而获得良好发展。
　　3.问题的对策
　　在此基础上，我和她一起制订了咨询与干预的目标：帮助她改变认知思维和情绪反应模式，使她能更好地悦纳他人和自我，增强她的社会适应性，从而消除发展的障碍，更好地学习、成长。
　　


　　三、咨询及干预的原理依据
　　
　　对王婷的咨询与干预主要采用了“元认知干预理论与技术”。元认知干预理论与技术是以辽宁师范大学应用心理系金洪源教授为首的科研团队，用21世纪世界认知学习理论中前沿的智力知识观、行为知识观等研究成果为武器，在深刻剖析和反思传统的心理治疗理论与方法，并结合二十多年的临床实践经验的基础上，开发出的一种高效、广谱、短程的新一代认知行为治疗技术。
　　简单地说，元认知干预技术，就是在看到潜意识情绪与潜意识行为的实质是“程序性知识的自动运行”的基础上，以个人的知识和其他心理经验彼此之间的交互抑制效应原理为依据，通过重塑来访者积极的认知行为心理结构，来解决其认知行为障碍的技术。
　　
　　四、心理咨询的过程
　　
　　目前在心理咨询领域，众多的心理咨询家普遍认为，对于心理障碍者来说，情绪是引起其心理障碍的核心性因素，而认知和行为，则处于从属地位。当个体陷入负性情绪的困扰中时，是很难合理认知、正确判断、积极思维的，所以，在咨询辅导中应先处理来访者的情绪，再处理问题。这就是临床上的“情绪优先”原则。
　　因此，我计划先对其进行临床情绪调整，以现在班级里的那位处处为难她的女生作为临床干预的“杠杆解”与“突破口”，通过临床心理训练，帮助她建立起新的“S-E-C-R”因应模式，消除旧有的一见对方就紧张、担心、愤懑等消极的潜意识条件性情绪反射。在此基础上，再进行认知调整，消除其不合理的认知，如“人人和我过不去”、“世界上没有值得信任的人”等。最后，通过布置心理作业，强化合理的认知和巩固疗效。
　　1.暗示治疗
　　在第一次会面中，我给其进行了暗示性放松治疗。我利用采撷自大自然的水声作为背景音乐，使用暗示性放松指导语，为其进行了全身的放松。放松训练具有良好的抗应激效果。人在进入放松状态时，交感神经活动功能降低，同时加强了副交感神经系统的活动功能，表现为全身骨骼肌张力下降即肌肉放松，呼吸频率和心率减慢，血压下降，并有四肢温暖，头脑清醒，心情轻松愉快，全身舒适的感觉。经过放松训练，通过神经、内分泌及植物神经系统功能的调节，可影响机体各方面的功能，从而达到增进心身健康、诱发愉快情绪的目的。此外，人在放松状态下具有高度的暗示学习能力，此时人的知识经验结构高度可塑。这也为临床上高效的认知调整与改变奠定了生理基础。
　　为了进一步增强放松的效能和情绪高度愉快的感觉，我还使用了“情感组织者”技术，用语言引导她去想象一件她曾经经历过的最令她感到快乐的事件的全部过程，要有画面与声音，还要充分沉浸在当年的那种深切的兴奋、愉悦、自信等情绪感觉的状态中。在此基础上，再引导其想象5秒钟左右的由那位“关系不好的女生”所引起的焦虑情境，比如那位女生正在挑衅地看着她。根据沃尔普的交互抑制原理，此时来访者来不及体验不愉快的情绪，因此其在想象该问题情境时，心情是轻松、平静的，焦虑度自然降低下来。同时，利用“人在放松状态下具有高度暗示性”的原理，再用暗示语为其输入新的程序性知识，如“现在你看着她，向她微笑了一下，你感到你的内心轻松而平静……”等等。目的是使其再遇到类似情境时，会使用正确有效的应对策略，从而改变其原有的“一想再想，不想不行”的强迫思维式反应模式，也就是给她输入新的元认知策略性知识，提高她的元认知能力。
　　每次暗示治疗，我只针对引起她焦虑反应的两三个问题情境进行脱敏及建构。下一次治疗前首先要复习、巩固上次建构的新“S-E-C-R”，然后再进行更高一级焦虑情境的脱敏及建构。每次临床暗示治疗时间在半个小时左右。前后一共为其进行了五次临床暗示治疗。这样反复巩固与强化，是为了让新输入的程序性及策略性知识能够实现优势兴奋，成为S情境的第一反应模式。一个人大脑中的知识结构和态度经验反应实现了这种兴奋度变化以后，只要使其稳定下来，其人格即发生了改变。
　　最后一次来访中，让该生以十等级的评分标准重新为原来的焦虑情境打分，结果焦虑程度显著降低，基本上都在1~3分左右。值得一提的是，学生还反馈说，每次临床暗示治疗之后，课堂听讲效率明显提高，注意力集中的时间达1个多小时；睡眠情况也有了明显改善。
　　2.认知调整
　　在第六次来访时，通过面质、语言检定模式、角色扮演等技术，我和她一起探讨了她的“人人都和我过不去”、“这个世界上除了父母没有人值得信任”等观念，引导她觉知出这些都是“以偏概全”式的极端思维模式，属于偏差式的认知。并且和她就朋友的种类、友谊的真谛、人际沟通的有效方法、如何正确认识和对待失眠等问题彼此交换了意见。我还教授了她一些进行自我心理保健与训练的方法，以及一些相关的心理知识。
　　3.布置作业，强化疗效
　　（1）告知她情绪其实是一种生理反应，要学会观察情绪发作时的生理反应状况，克服了相应生理反应，也就调整好了情绪状态。例如，人心理上情绪低落消极时，生理上必然肌肉酸涩、呼吸加快等，这时通过肌肉放松，可以重塑健康良好心绪。要求她以后每当遇到其他消极情绪、行为反应或学习分心时，必须自己进行简单的肌肉放松练习或体育锻炼，目的是释放脑内吗啡，激活大脑内能，调整放松情绪。
　　（2）树立积极认知，关注自我的良好心绪状态及反应，并不断予以强化。
　　
　　五、咨询效果评估
　　
　　通过两周后回访时学生的自评、班主任评估和咨询师的观测，该生经过这一阶段的心理调适，神经症性症状完全消除，精神面貌焕然一新，与同学之间交往更加自信得法，个性也开朗乐观了许多，学习状态也有明显提升。咨询基本达到了预期的目标。
　　
　　六、问题讨论
　　
　　笔者认为，来访者的态度是否积极主动是治疗成功与否的最重要的因素之一。王婷对自己的问题高度重视，治疗愿望迫切，配合积极主动，这是此个案得以成功的一个重要因素。
　　对神经症的干预与治疗，可以说是困扰心理学界的一大难题之一。本个案中所采用的元认知干预技术，是以个人的知识和其他心理经验彼此之间的交互抑制效应原理为依据，塑造积极心理结构的技术。笔者通过在放松训练条件下，向来访者大脑中输入各种积极的程序性知识和自我调节的程序性知识，使其认知、情感、行为方式等方面尽快地接近正常健康个体的特点和水平。本案例的成功，再次证明了这种技术临床的有效性和可操作性。
　　介于本个案的案主已是高中生，具有一定的学识水平、思维成熟度也相对较高这一客观状况，本个案没有从系统的角度对家长或其他社会环境因素进行干预与调节，只是通过增强主体自身的元认知水平，相当于增进了自身的“免疫能力”，从而使其能更好地应对来自外界环境中的不良刺激。这也符合“内因是根本”的哲学理念。一年后回访，来访者学习、生活、人际交往各方面状态都很好，可以认为，长效也是比较显著的。
　　
　　点 评
　　本个案研究报告了对一名高中学生因强迫思维并且进一步导致人际交往障碍临床心理技术干预及其效果。其在形成原因的诊断、临床解决的技术设计等方面，均明显地表现出从学生实际出发，从学校实际出发，实实在在地解决学生心理问题的良好作风。临床诊断较准确、合理、有效，心理技术干预设计合理和容易操作。
　　作者在临床诊断与干预技术设计方面，成功地引进了现代认知心理学的信息加工思维观与认知结构的建构观，并且研究了认知结构在潜意识条件下、在不同性质的情绪背景下产生学习行为的程序性知识的运行机制。只有对人类的认知行为结构有一个正确的认识，才能更好地了解认知行为障碍者问题形成的心理机制，也才能够准确地判断出他的问题到底出在哪里，这样，我们治疗起来才能够有的放矢、事半功倍。
　　鉴于刊物读者需要，作者在心理学理论应用部分如果适当润色得更生动、通俗些，读者的反馈效果会更好。
　　点评人: 金洪源，辽宁师范大学心理学系教授，辽宁省心理学会应用技术专业委员会主任。
　　
　　（作者单位：辽宁省大连市第二中学。电邮：[email protected]）
　　编辑/舒 娟 终校/于 洪