【摘要】 目的 总结粘连性肠梗阻患者小肠内排列手术期的护理经验。方法 回顾性分析22例粘连性肠梗阻患者小肠内排列术围手术期的病情变化与护理要点，总结护理经验。比较肠管内排列和单纯粘连松解的治疗效果。结果 本组22例患者术后均恢复正常肠功能。术后切口感染2例，小肠排列管口肠瘘2例，短肠综合征1例。结论 加强围手术期病情观察与护理，积极指导患者进行术后肠功能恢复治疗，可有效的减少粘连性肠梗阻患者术后并发症，改善术后肠道通畅性及肠道功能的恢复。肠管内排列比单纯粘连松解治疗粘连性肠梗阻效果佳。 【关键词】 粘连性肠梗阻； 小肠排列术； 手术； 护理 粘连性肠梗阻的治疗是医学界的一个难题，如何减少术后并发症，减少再次肠粘连肠梗阻的发生，缩短住院天数，改善生活质量，减少医患纠纷是医护工作者工作的重点。本院于2006年5月～2011年1月共收治肠梗阻患者203例，其中手术行肠粘连松解后小肠肠腔内置管排列术（以下简称肠内排列术）治疗22例。通过加强对该组患者围手术期病情观察及护理，积极防治并发症，患者病情恢复良好。现总结护理经验如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自2006年5月～2011年1月本科共收治各类肠梗阻患者203例，手术治疗98例。其中22例患者腹腔内小肠广泛粘连，手术行肠粘连松解解除肠管梗阻后，行小肠肠腔内置管排列术（简称肠内排列术）治疗，术后患者均恢复良好，76例行单纯肠粘连松解术，术后1～2周再次粘连梗阻并发症6例。22例行小肠肠腔内置管排列术中男13例，女9例，年龄22～65岁，平均43岁。合并症：糖尿病3例，高血压2例，冠心病2例。既往有腹部手术史者20例，其中两次腹部手术史者10例，1例空腹穿孔保守治疗，1例腹腔脓肿治疗后患者。 1.2 方法 手术行部分小肠肠段切除并内排列 6例。广泛分离粘连小肠，解除梗阻后行空、回肠部分肠管排列术8例，全部空、回肠肠管排列术8例。 1.3 统计学处理 计数资料采用χ²检验，检验水准α0.05。 2 结果 内排列组患者22例术后均康复出院。肠功能恢复至正常时间为术后第6～20 天，平均12 d。单纯粘连松解手术76例，术后发生再次粘连梗阻6例，通过再次手术治愈。术后手术并发症：短肠综合征1例，切口出血1例，切口感染2例，小肠管口瘘2例；护理并发症：静脉炎1例，心理障碍6例。相关并发症经及时发现并正确处理，未造成不良影响。单纯粘连松解与内排列手术恢复情况见表1。 3 护理措施 3.1 心理护理 该组患者术前有一次或多次腹部手术史或 表1 单纯粘连松解与内排列手术恢复情况比较（n） 注：χ²9.875，P<0.05 多次肠梗阻发作史，患者经济负担加重，面临再次手术的情况，心理上对治疗失去信心，存在恐惧和焦虑。笔者针对患者心理障碍的不同表现、不同文化程度及对疾病的认识情况，向患者及亲属讲明目前病情，治疗计划及预后。并介绍目前本科在该疾病治疗中的优势，结合实例介绍患者术后康复情况。让患者能够以最佳的心理状态来接受治疗，消除焦虑心态。 3.2 严密观察病情变化 定时测量记录体温、脉搏和血压，严密观察腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征变化情况。若患者症状与体征不见好转或反而加重，发现胃管内引流血性液或出现血便，应考虑有肠绞窄的可能。若腹痛加剧呈持续性疼痛，出现休克，有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快、白细胞增高等，此类患者需紧急手术，应积极做好术前准备。 手术后，应严密观察患者呼吸频率及呼吸深度，及时清除口腔分泌物，去枕平卧，头偏向一侧，以防止舌后坠及呕吐物误吸引起肺部感染或窒息。待患者完全清醒后改半卧位，以减少呕吐反射，利于术后腹腔引流。给予鼻导管或面罩吸氧，年老体弱、病情危重、心肺功能不全者应快速连接好心电监护仪，注意监测血压、脉搏、呼吸及氧饱和度变化。并向患者陪护人员讲明观察注意事项。做到勤观察，勤记录。病情危重者应10～20 min观察记录一次，直至病情平稳^［1］。 3.3 术后引流管的护理 针对该组患者术后引流管较多，管理复杂的特点。患者回病房后即请示手术医生，了解各引流管名称，放置目的及观察注意事项。妥善固定各引流管于床边并做好标记，以防引流管脱落或移位。保证鼻胃管或胃肠造口管的减压效果，减少肠腔内积留的肠液，降低毒素的吸收。采用手指挤压引流管的方法，保持腹腔内引流管的通畅，减轻腹腔内炎症，预防残余感染的发生。密切观察引流管引流液颜色及量的变化。准确记录24 h引流量，若有异常情况及时向医生汇报。 3.4 加强静脉营养支持的护理 由于该组患者围手术期禁饮食时间较长，部分患者术前已存在营养不良，故术后需进行静脉营养支持。本组患者有6（6/22）例术前存在营养不良。术后按医嘱进行静脉营养液配置及周围静脉输入。严重低蛋白血症患者，给予清蛋白或血浆静脉输入，以纠正低蛋白血症。护理人员在静脉营养液配置及输液过程中必须严格无菌操作，及时发现患者输液过程中的不良反应。 在应用静脉营养期间，需严密监护，最初数日，遵医嘱每6 h监测血糖、尿糖，每1～2 d检测电解质；定期检测肝、肾功能，及时准确的留取各种标本并送检，准确记录24 h出入量，经常巡视，保持输液速度恒定，将1 d内预定输入的液体均匀地在24 h输入。详细了解静脉营养支持过程中可能发生的不良反应，如静脉炎，电解质紊乱，高血糖及低血糖反应，肝功能障碍，非结石性淤胆性胆囊炎等。了解上述并发症发生原因，临床症状及体征。以便及时发现，及时向医生汇报，并积极主动配合医生治疗。 3.5 鼓励患者早期下床活动 手术24 h后即鼓励患者下床活动，病情危重、年老体弱者适当床上翻身及四肢活动，以防止背部及骶尾部压疮，减少下肢静脉血栓形成的发生。早期下床活动能有效地促进肠功能恢复，减少肠粘连及肠梗阻的发生。 3.6 红外线腹部照射理疗 红外线腹部照射理疗已成为本科的治疗特色。由于红外线烤灯具有较强穿透性，腹部照射后可减轻肠管水肿，改善血液循环，加快肠蠕动，从而有效的减轻患者腹胀，促进肠功能恢复。术后行腹部红外线照射理疗，2～3次/d，每次照射30 min。在具体实施过程中，由护理人员调试烤灯位置，开始烤灯距离腹壁约30 cm较为合适。根据患者耐受情况，适当调整烤灯与腹壁距离，以便提高疗效。严防对腹壁造成烧伤。腹部电极进行理疗刺激肠蠕动，2次/d，每次20 min，效果良好。 3.7 出院指导 患者出院后3月内主要进食要素饮食，少量进食米汤、菜汤等流质。进食宜少量多餐，以后逐渐增加饮食量，严禁暴饮暴食，保持大便通畅。餐后禁忌剧烈活动。半年后根据肠功能恢复情况，停用要素饮食改半流质或普食，规律饮食，细嚼慢咽。加强户外活动，定期来院复诊。 4 讨论 由于肠梗阻手术是在肠道梗阻非手术治疗无效的情况下进行的。因此患者在术前已有水、电解质、酸碱平衡紊乱。肠梗阻解除后，肠腔内毒素被吸收。手术又多在有粘连、水肿与炎症的肠管上进行。术后出现的并发症较多，须密切观察病情变化。 4.1 注意观察术后并发症的发生 由于肠内排列管管径较粗（Miller-Abott管外径0.5 cm），术后放置时间较长（7～14 d），若合并营养不良，易发生肠排列管口处肠瘘。本组有2（10%）例出现小肠排列管口肠瘘，1例术后第6天出现肠瘘，另1例术后第8天出现肠瘘。2例患者均由护理人员首先发现，及时通知医生，拔除肠排列管，由于肠瘘流量少，经加强营养，多次换药后治愈。 4.2 深静脉穿刺置管在静脉营养支持中的应用及护理 本组所有患者均在手术进行前由麻醉师在严格无菌条件下行锁骨下或颈外静脉穿刺置管。由于静脉营养液渗透压偏高，可刺激血管壁引起局部肿胀，易引发浅静脉炎。文献报道浅静脉炎的发生率为7%^［2］。为减少静脉炎发生率，应用深静脉穿刺管进行静脉营养，留管时间最长可达15 d，减少了患者每日静脉穿刺的痛苦。 护理工作中严格无菌操作，更换静脉穿刺点处敷料，1次/d，应用碘伏纱布敷盖于静脉穿刺点，再覆盖无菌纱布一块，四周用无菌透明贴，以防止敷料翘起被污染^［3］。输液完毕后，套管针用1∶5000肝素盐水2 ml封闭。做到勤巡视，多检查，严密观察。本组1（5%）例患者发生静脉炎，低于文献报道的发生率（7%）。发现病情后立即停用静脉营养，局部常规消毒后无菌包扎，局部热敷等综合治疗后治愈。由于发现及时处理得当，未发生不良后果。 4.3 术后心理护理及医患沟通 由于梗阻肠管的水肿、扩张、肠管空气中暴露、术中广泛分离粘连、营养不良、肠内毒素吸收等因素，术后数日仍将出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，更有甚者梗阻症状较术前加重。本组有4例（20%）患者术后腹痛、腹胀较术前加重。再加鼻胃管刺激鼻咽部疼痛不适、腹腔各引流管、肠排列管的刺激等因素，容易引发患者出现心理障碍。有6例（30%）患者出现心理障碍，表现为性情急躁、易怒，对治疗失去信心或对手术质量及效果产生怀疑，不配合治疗，甚至与医护人员发生争吵等。发现问题后，应积极配合主管医生向患者讲明目前病情均系术后疾病恢复的正常现象，及时与患者亲属沟通，向患者亲属讲明心理护理的重要性及目前患者病情。争取患者亲属在经济上及心理上给予患者最大支持。进行心理护理及医患沟通后，消除了患者心理障碍，积极配合治疗，顺利康复，无一例医患纠纷发生。 广泛粘连性肠梗阻临床发病率较少，手术方式及术后并发症较多^［4］。小肠内置管排列术仍是治疗复杂性肠梗阻的有效方法 ^［5］。广泛粘连性肠梗阻患者术后病情变化复杂，并发症多，需采取有效的治疗及护理措施。加强围手术期病情观察与护理，及时发现及正确分析影响患者病情恢复的不良因素，积极指导患者进行术后肠功能恢复治疗，可有效的减少粘连性肠梗阻患者术后并发症，改善术后肠道通畅性及肠道功能的恢复。 参 考 文 献 ［1］ 薛富善,袁风华.围手术期护理学.北京:科学技术文献出版社,2001：410. ［2］ 张俊,燕敏,曹伟新.周围静脉营养的临床应用.外科理论与实践,2004,9（5）:436-438. ［3］ 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京:人们军医出版社，1997：309. ［4］ 任建安,黎介寿.肠排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用.中国实用外科杂志,2000,20（10）:502-504. ［5］ 周振理,殷铭,李伟,等.小肠内置管排列术治疗肠梗阻35例分析.中国实用外科杂志,2003,23（8）:490-491. （收稿日期：2011-07-25） （本文编辑：车艳）