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【摘要】 目的：探討剖宫产妇女术中放置宫内节育器（IUD）及时避孕的可行性及其危险因素分析。方法：选取2017年1月-2018年1月在本院行剖宫产的妇女80例，依据是否在术中放置IUD分为对照组（n=25）与研究组（n=55），对照组未在术中放置IUD，研究组在剖宫产术中放置IUD。观察两组在住院期间的24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生情况;比较两组产后随访期间发生意外妊娠的情况;观察研究组在随访期间的不良反应发生情况;分析影响研究组发生不良停用的相关危险因素。结果：两组的24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;随访期间，研究组意外妊娠率3.6%（2/55）明显低于对照组的36.0%（9/25），差异有统计学意义（字2=4.594，P<0.05）;研究组在随访期间未出现IUD脱落的现象;有4例（7.3%）将IUD取出，全部因症取出，包括腰腹痛2例，经量过多、经期延长2例。logistic回归分析结果提示，患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响IUD发生不良停用的独立危险因素（P<0.05）。结论：在剖宫产术中放置IUD安全性高，避孕效果确切;患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响宫内节育器发生不良停用的独立危险因素。
【关键词】 剖宫产; 宫内节育器; 避孕; 危险因素
【Abstract】 Objective：To explore the feasibility and risk factors of timely contraception by placeing intrauterine device（IUD）during cesarean section for women.Method：80 women underwent cesarean section in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into control group（n=25）and research group（n=55）according to whether or not IUD was placed during the operation.The control group was not placed intraoperative IUD，while the research group was placed IUD during the cesarean section.24 h average amount of vaginal bleeding，duration of lochia and the incidence of puerperal infection of hospitalization in the two groups were observed.The occurrence of unexpected pregnancy during postpartum follow-up in the two groups were compared.The adverse reactions of the research group during the follow-up period were observed.The risk factors of adverse discontinuation in the research group were analyzed.Result：There were no significant difference in 24 h average vaginal bleeding volume，duration of lochia and incidence of puerperal infection between the two groups（P>0.05）.During follow-up，the rate of unexpected pregnancy in the research group was 3.6%（2/55）significantly lower than 36.0%（9/25）in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.594，P<0.05）.The research group during the follow-up period was without IUD detachment.There were 4 cases（7.3%）with IUD removed，all of them were due to symptoms，including 2 cases of lumbago and abdominal pain，2 cases of excessive menstruation and prolonged menstruation.Logistic regression analysis showed that age，uterine position and labor intensity were independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of IUD（P<0.05）.Conclusion：IUD placement during cesarean section is safe and effective，age，uterine position and labor intensity are independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of intrauterine devices. 【Key words】 Cesarean section; IUD; Contraception; Risk factors
First-author’s address：Luohu District Maternal and Child Health Care Hospital，Shenzhen 518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.030
随着临床中剖宫产率的逐年升高及国家在生育政策方面的不断调整，使得临床中瘢痕子宫比例也不断增加[1]。瘢痕子宫如果不能进行有效避孕，十分容易出现瘢痕子宫妊娠的现象。这种妊娠方式易导致女性在妊娠过程中出现胎盘植入，情况严重的甚至会导致子宫破裂，切除子宫，使得妇女彻底丧失生育能力。吉娜宫内节育器（IUD）是专门为手术过程中即时放置而特别设计的一种节育器，在剖宮产手术过程中放置IUD，能够使妇女得到高效、长期且安全的避孕保护，到目前为止，依然是我国临床相关节育措施中最常用的一种节育方式[2-3]。相关实践研究证实，在成功置入IUD之后会出现各种不良反应，对育龄妇女的身心健康产生严重危害，对IUD的正常使用产生影响[4]。为探讨分析剖宫产术中放置IUD及时避孕的可行性及其危险因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月在本院行剖宫产的妇女80例。纳入标准：（1）正常宫内妊娠者，足月，且合并剖宫产指征。（2）妊娠期未出现妊娠期疾病合并症。（3）未合并含铜宫内节育器使用禁忌证。（4）在生产前或生产时未出现潜在出血或感染风险。（5）能够接受术后随访。排除标准：（1）宫内双胎。（2）羊水过多。将自愿在剖宫产手术过程中放置宫内节育器的55例产妇作为研究组。根据其意愿未在剖宫产手术过程中放置宫内节育器的25例产妇作为对照组。孕妇及家属知情同意且签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 两组均常规行剖宫产手术，对照组产妇根据其意愿未在剖宫产手术过程中放置吉娜宫内节育器，胎盘娩出后，常规缝合切口。研究组宫内节育器置入，与对照组产妇一样在子宫下段行常规横切口，娩出胎儿后，给予子宫注射20 U的缩宫素，对产妇宫腔使用0.9%氯化钠溶液纱垫进行擦洗[4]。从剖宫产腹部切口暴露子宫，提前准备好消毒灭菌的宫内节育器（吉娜宫内节育器，天津和杰医疗器械有限公司），用放置器送至宫底：术者左手直接托住子宫底。右手握住放置器，引导放置器送至子宫底，从卡槽里松开尾丝，左手继续压住子宫底，右手拇指按下按钮，慢慢地推进推杆，可清晰地感觉到固定锥体进入子宫肌层，撤出放置器（轻轻将推杆和套管一起撤出）。此时可见两根尾丝自子宫腔伸出，确认吉娜宫内节育器已固定，试牵尾丝，以确认固定锥已固定于子宫底肌壁，牵拉其中一根尾丝，使连接6个铜套的环形尾丝留在子宫腔，常规缝合切口[5]。
1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组在住院期间的24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生情况。24 h平均出血量使用称重法来进行测量;观察并记录两组的恶露持续时长;产褥感染诊断：4次/d给予产妇测量体温，至少有2次超过38 ℃[6]。观察两组产后发生意外妊娠的情况。两组均持续随访12个月，评估两组的避孕效果。观察研究组在随访期间的不良反应发生情况。包括脱落情况、续用情况、白带增加、经期延长及腰腹疼痛。观察分析影响研究组宫内节育器发生不良停用的相关危险因素。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，影响因素分析应用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组25例，年龄25～39岁，平均（30.8±2.1）岁;妊娠37～40周，平均（38.9±0.2）周;妊娠次数1～4次，平均（2.1±1.0）次;经产妇11例，初产妇14例。研究组55例，年龄25～39岁，平均（31.1±2.5）岁;妊娠37～41周，平均（39.0±0.3）周;妊娠次数1～6次，平均（2.2±1.1）次;经产妇24例，初产妇31例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染率比较 两组24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组产后发生意外妊娠情况比较 随访期间，研究组发生意外妊娠率为3.6%，明显低于对照组的36.0%，差异有统计学意义（字2=4.594，P<0.05），见表2。
2.4 研究组在随访期间的不良反应发生情况 研究组未出现吉娜宫内节育器脱落的现象;有4例（7.3%）将吉娜宫内节育器取出，全部为因症取出，包括腰腹痛2例，经量过多、经期延长2例。
2.5 影响研究组宫内节育器发生不良停用的相关危险因素 患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响宫内节育器发生不良停用的独立危险因素（P<0.05），见表3、4。
注：轻度劳动为8 h工作日平均耗能值为3.6×106 J/人，劳动时间率为61%，即净劳动时间为293 min。中度劳动为8 h工作日平均耗能值为5.6×106 J/人，劳动时间率为67%，即净劳动时间为322 min。重度劳动为8 h工作日平均耗能值为7.3×106 J/人，劳动时间率为73%，即净劳动时间为350 min。
3 讨论
随着我国经济的飞速发展，人们的生活水平也随之不断提高，临床中的各项医疗技术也同样显著进步，如何有效地降低临床中的重复流产率及人工流产率，是产科临床最重要的研究内容及热点之一[7]。孕产妇的分娩方式包括两种，自然分娩及剖宫产;其中最佳的分娩方式就是自然分娩，但有部分产妇因为各种原因，导致不得不为其进行剖宫产。而剖宫产术后，不可避免地会在孕产妇身体上留下瘢痕，即临床中所说的子宫瘢痕，子宫瘢痕的存在为产妇生产后的节育造成了许多问题[8]。常见的哺乳期避孕也同样存在许多的局限性，对于某些不能坚持母乳亲喂的产妇，哺乳并不能起到有效的避孕作用。导致意外妊娠发生的原因主要是没有良好的掌握自控性短效避孕方法及对避孕的重视不够。假如出现意外妊娠而又不得不终止时，剖宫产妇女要比自然分娩的妇女在流产过程中承担更高的并发症风险[9]。 宫内节育器因为可逆、经济、简便、安全及高效等诸多优点，一直以来都是临床中推荐育龄妇女使用的避孕方法之一[10]。本研究结果提示，研究组发生意外妊娠率为3.6%，显著低于对照组的36.0%（字2=4.594，P<0.05），充分说明了使用吉娜宫内节育器进行避孕的效果是比较理想、确切的。但普通节育器会导致孕产妇在使用过程中发生各种不良反应，比如：炎症、移位、疼痛及异常出血等，这也是导致孕产妇中止使用吉娜节育器的常见原因[11]。本次研究结果提示，两组在24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生率方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。此次手术中所使用的宫内节育器为吉娜IUD，其特点为可变性、固定性及无支架。而其最为显著的一项优势就是应用了可降解锥。在放置宫内节育器时，手术线附带降解锥一起在产妇的子宫肌底植入，降解锥起固定作用;待置入后的3个月左右，产妇的子宫复旧，其子宫内的降解锥就会降解成为水和乳酸，并随尿液排泄至体外[12]。此时，手术线的小结会在妇女的子宫底部达到固定的作用，将吉娜IUD悬吊在子宫腔内，尽可能地缩小其跟子宫内膜的相互接触面，进而降低對妇女子宫壁的刺激，降低不良反应的发生风险。吉娜IUD能够随着子宫的屈曲度随之进行变化，不会出现因为支架形态及大小与子宫腔不相符而对子宫产生刺激，引发子宫收缩;同时降低了子宫在置入节育器后发生排异反应的风险，减少疼痛及出血的发生[13]。
近年来，随着临床研究的不断深入，结果指出，影响吉娜宫内节育器停用的风险因素多种多样。本研究结果提示，患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响吉娜宫内节育器发生不良停用的独立危险因素（P<0.05）。年龄方面：产妇年龄<35岁时，发生宫内节育器停用的比例明显更高，分析其原因或许为年轻妇女的子宫各项生命功能都相对来说更加活跃，同时对体内异物的反应也更加敏感，导致宫内节育器发生各种不良反应的风险也就随之更高，最终导致其停用[14]。子宫位置方面：子宫位置靠后的发生宫内节育器停用的比例明显更高，分析其原因可能为正常子宫的是位于机体的盆腔中央位置，因为由于宫骶韧带及圆韧带的支持作用，既往没有生育史的妇女，其子宫正常的位置大部分都是前倾位。而生育之后的妇女，因为盆底起到支持作用的组织受损、炎症粘连牵拉、剖宫产或自然分娩的损伤等相关原因，导致一部分产妇在分娩后子宫位置变为后位或者是水平位，且不会表现出具有特异性的临床症状。子宫后位的妇女在置入宫内节育器时，会出现未放置至正常位置或放置困难而发生各种不良反应，严重的甚至出现子宫穿孔。劳动强度方面：劳动强度重的妇女发生宫内节育器停用的比例明显更高，其原因可能为重度的体力劳动会导致妇女的腹部压力显示升高，会影响宫内节育器在子宫内的正常位置发生移位，甚至是脱落[15-17]。
综上所述，在剖宫产术中放置吉娜宫内节育器（IUD）安全性高，避孕效果确切;患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响宫内节育器发生不良停用的独立危险因素。
参考文献
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（收稿日期：2019-03-22） （本文编辑：田婧）
【关键词】 剖宫产; 宫内节育器; 避孕; 危险因素
【Abstract】 Objective：To explore the feasibility and risk factors of timely contraception by placeing intrauterine device（IUD）during cesarean section for women.Method：80 women underwent cesarean section in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into control group（n=25）and research group（n=55）according to whether or not IUD was placed during the operation.The control group was not placed intraoperative IUD，while the research group was placed IUD during the cesarean section.24 h average amount of vaginal bleeding，duration of lochia and the incidence of puerperal infection of hospitalization in the two groups were observed.The occurrence of unexpected pregnancy during postpartum follow-up in the two groups were compared.The adverse reactions of the research group during the follow-up period were observed.The risk factors of adverse discontinuation in the research group were analyzed.Result：There were no significant difference in 24 h average vaginal bleeding volume，duration of lochia and incidence of puerperal infection between the two groups（P>0.05）.During follow-up，the rate of unexpected pregnancy in the research group was 3.6%（2/55）significantly lower than 36.0%（9/25）in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.594，P<0.05）.The research group during the follow-up period was without IUD detachment.There were 4 cases（7.3%）with IUD removed，all of them were due to symptoms，including 2 cases of lumbago and abdominal pain，2 cases of excessive menstruation and prolonged menstruation.Logistic regression analysis showed that age，uterine position and labor intensity were independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of IUD（P<0.05）.Conclusion：IUD placement during cesarean section is safe and effective，age，uterine position and labor intensity are independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of intrauterine devices. 【Key words】 Cesarean section; IUD; Contraception; Risk factors
First-author’s address：Luohu District Maternal and Child Health Care Hospital，Shenzhen 518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.030
随着临床中剖宫产率的逐年升高及国家在生育政策方面的不断调整，使得临床中瘢痕子宫比例也不断增加[1]。瘢痕子宫如果不能进行有效避孕，十分容易出现瘢痕子宫妊娠的现象。这种妊娠方式易导致女性在妊娠过程中出现胎盘植入，情况严重的甚至会导致子宫破裂，切除子宫，使得妇女彻底丧失生育能力。吉娜宫内节育器（IUD）是专门为手术过程中即时放置而特别设计的一种节育器，在剖宮产手术过程中放置IUD，能够使妇女得到高效、长期且安全的避孕保护，到目前为止，依然是我国临床相关节育措施中最常用的一种节育方式[2-3]。相关实践研究证实，在成功置入IUD之后会出现各种不良反应，对育龄妇女的身心健康产生严重危害，对IUD的正常使用产生影响[4]。为探讨分析剖宫产术中放置IUD及时避孕的可行性及其危险因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月在本院行剖宫产的妇女80例。纳入标准：（1）正常宫内妊娠者，足月，且合并剖宫产指征。（2）妊娠期未出现妊娠期疾病合并症。（3）未合并含铜宫内节育器使用禁忌证。（4）在生产前或生产时未出现潜在出血或感染风险。（5）能够接受术后随访。排除标准：（1）宫内双胎。（2）羊水过多。将自愿在剖宫产手术过程中放置宫内节育器的55例产妇作为研究组。根据其意愿未在剖宫产手术过程中放置宫内节育器的25例产妇作为对照组。孕妇及家属知情同意且签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 两组均常规行剖宫产手术，对照组产妇根据其意愿未在剖宫产手术过程中放置吉娜宫内节育器，胎盘娩出后，常规缝合切口。研究组宫内节育器置入，与对照组产妇一样在子宫下段行常规横切口，娩出胎儿后，给予子宫注射20 U的缩宫素，对产妇宫腔使用0.9%氯化钠溶液纱垫进行擦洗[4]。从剖宫产腹部切口暴露子宫，提前准备好消毒灭菌的宫内节育器（吉娜宫内节育器，天津和杰医疗器械有限公司），用放置器送至宫底：术者左手直接托住子宫底。右手握住放置器，引导放置器送至子宫底，从卡槽里松开尾丝，左手继续压住子宫底，右手拇指按下按钮，慢慢地推进推杆，可清晰地感觉到固定锥体进入子宫肌层，撤出放置器（轻轻将推杆和套管一起撤出）。此时可见两根尾丝自子宫腔伸出，确认吉娜宫内节育器已固定，试牵尾丝，以确认固定锥已固定于子宫底肌壁，牵拉其中一根尾丝，使连接6个铜套的环形尾丝留在子宫腔，常规缝合切口[5]。
1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组在住院期间的24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生情况。24 h平均出血量使用称重法来进行测量;观察并记录两组的恶露持续时长;产褥感染诊断：4次/d给予产妇测量体温，至少有2次超过38 ℃[6]。观察两组产后发生意外妊娠的情况。两组均持续随访12个月，评估两组的避孕效果。观察研究组在随访期间的不良反应发生情况。包括脱落情况、续用情况、白带增加、经期延长及腰腹疼痛。观察分析影响研究组宫内节育器发生不良停用的相关危险因素。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，影响因素分析应用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组25例，年龄25～39岁，平均（30.8±2.1）岁;妊娠37～40周，平均（38.9±0.2）周;妊娠次数1～4次，平均（2.1±1.0）次;经产妇11例，初产妇14例。研究组55例，年龄25～39岁，平均（31.1±2.5）岁;妊娠37～41周，平均（39.0±0.3）周;妊娠次数1～6次，平均（2.2±1.1）次;经产妇24例，初产妇31例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染率比较 两组24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组产后发生意外妊娠情况比较 随访期间，研究组发生意外妊娠率为3.6%，明显低于对照组的36.0%，差异有统计学意义（字2=4.594，P<0.05），见表2。
2.4 研究组在随访期间的不良反应发生情况 研究组未出现吉娜宫内节育器脱落的现象;有4例（7.3%）将吉娜宫内节育器取出，全部为因症取出，包括腰腹痛2例，经量过多、经期延长2例。
2.5 影响研究组宫内节育器发生不良停用的相关危险因素 患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响宫内节育器发生不良停用的独立危险因素（P<0.05），见表3、4。
注：轻度劳动为8 h工作日平均耗能值为3.6×106 J/人，劳动时间率为61%，即净劳动时间为293 min。中度劳动为8 h工作日平均耗能值为5.6×106 J/人，劳动时间率为67%，即净劳动时间为322 min。重度劳动为8 h工作日平均耗能值为7.3×106 J/人，劳动时间率为73%，即净劳动时间为350 min。
3 讨论
随着我国经济的飞速发展，人们的生活水平也随之不断提高，临床中的各项医疗技术也同样显著进步，如何有效地降低临床中的重复流产率及人工流产率，是产科临床最重要的研究内容及热点之一[7]。孕产妇的分娩方式包括两种，自然分娩及剖宫产;其中最佳的分娩方式就是自然分娩，但有部分产妇因为各种原因，导致不得不为其进行剖宫产。而剖宫产术后，不可避免地会在孕产妇身体上留下瘢痕，即临床中所说的子宫瘢痕，子宫瘢痕的存在为产妇生产后的节育造成了许多问题[8]。常见的哺乳期避孕也同样存在许多的局限性，对于某些不能坚持母乳亲喂的产妇，哺乳并不能起到有效的避孕作用。导致意外妊娠发生的原因主要是没有良好的掌握自控性短效避孕方法及对避孕的重视不够。假如出现意外妊娠而又不得不终止时，剖宫产妇女要比自然分娩的妇女在流产过程中承担更高的并发症风险[9]。 宫内节育器因为可逆、经济、简便、安全及高效等诸多优点，一直以来都是临床中推荐育龄妇女使用的避孕方法之一[10]。本研究结果提示，研究组发生意外妊娠率为3.6%，显著低于对照组的36.0%（字2=4.594，P<0.05），充分说明了使用吉娜宫内节育器进行避孕的效果是比较理想、确切的。但普通节育器会导致孕产妇在使用过程中发生各种不良反应，比如：炎症、移位、疼痛及异常出血等，这也是导致孕产妇中止使用吉娜节育器的常见原因[11]。本次研究结果提示，两组在24 h平均阴道出血量、恶露持续时长及产褥感染发生率方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。此次手术中所使用的宫内节育器为吉娜IUD，其特点为可变性、固定性及无支架。而其最为显著的一项优势就是应用了可降解锥。在放置宫内节育器时，手术线附带降解锥一起在产妇的子宫肌底植入，降解锥起固定作用;待置入后的3个月左右，产妇的子宫复旧，其子宫内的降解锥就会降解成为水和乳酸，并随尿液排泄至体外[12]。此时，手术线的小结会在妇女的子宫底部达到固定的作用，将吉娜IUD悬吊在子宫腔内，尽可能地缩小其跟子宫内膜的相互接触面，进而降低對妇女子宫壁的刺激，降低不良反应的发生风险。吉娜IUD能够随着子宫的屈曲度随之进行变化，不会出现因为支架形态及大小与子宫腔不相符而对子宫产生刺激，引发子宫收缩;同时降低了子宫在置入节育器后发生排异反应的风险，减少疼痛及出血的发生[13]。
近年来，随着临床研究的不断深入，结果指出，影响吉娜宫内节育器停用的风险因素多种多样。本研究结果提示，患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响吉娜宫内节育器发生不良停用的独立危险因素（P<0.05）。年龄方面：产妇年龄<35岁时，发生宫内节育器停用的比例明显更高，分析其原因或许为年轻妇女的子宫各项生命功能都相对来说更加活跃，同时对体内异物的反应也更加敏感，导致宫内节育器发生各种不良反应的风险也就随之更高，最终导致其停用[14]。子宫位置方面：子宫位置靠后的发生宫内节育器停用的比例明显更高，分析其原因可能为正常子宫的是位于机体的盆腔中央位置，因为由于宫骶韧带及圆韧带的支持作用，既往没有生育史的妇女，其子宫正常的位置大部分都是前倾位。而生育之后的妇女，因为盆底起到支持作用的组织受损、炎症粘连牵拉、剖宫产或自然分娩的损伤等相关原因，导致一部分产妇在分娩后子宫位置变为后位或者是水平位，且不会表现出具有特异性的临床症状。子宫后位的妇女在置入宫内节育器时，会出现未放置至正常位置或放置困难而发生各种不良反应，严重的甚至出现子宫穿孔。劳动强度方面：劳动强度重的妇女发生宫内节育器停用的比例明显更高，其原因可能为重度的体力劳动会导致妇女的腹部压力显示升高，会影响宫内节育器在子宫内的正常位置发生移位，甚至是脱落[15-17]。
综上所述，在剖宫产术中放置吉娜宫内节育器（IUD）安全性高，避孕效果确切;患者年龄、子宫位置及劳动强度是影响宫内节育器发生不良停用的独立危险因素。
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（收稿日期：2019-03-22） （本文编辑：田婧）