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【摘要】月经后期是妇科临床的常见病、多发病。近年来随着生活方式的改变，该病的发病率逐年增高，严重影响患者的生活质量。胡晓华教授擅长治疗多种妇科疑难疾病，对痰湿型月经后期亦有独到的见解，临证时重在补肾健脾、祛湿化痰，并自创了补肾祛湿化痰方，临床收效颇佳。
【关键词】月经后期；补肾祛湿化痰方；痰湿型
【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）11-0080-03
月经后期是指月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行，连续出现两个周期以上者，亦称“经期错后”、“月经落后”、“经迟”等。若经行仅延迟3～5天，或偶见1次，不作病论。本病相当于西医学的月经稀发[1]。好发人群为青春期及育龄期女性。月经后期的常见原因主要有多次人工流产导致的宫腔粘连、长期口服避孕药、短期内过度减肥、高泌乳素血症等。本病若伴经量增多或经期延長，常可发展为崩漏；若伴经量过少，可进一步发展为闭经、卵巢早衰等[2]。对于育龄期的女性，长期月经失调，内分泌功能紊乱，不仅影响其生育功能，而且还会出现面部痤疮、多毛、情志改变、体重增加等症状，给患者身心带来痛苦[3]。
导师胡晓华教授从事医教工作近40年，临床经验丰富，注重辨病与辨证相结合，对痰湿型月经后期的治疗有自己独特的见解，自创补肾祛湿化痰方，其用药独居特色，临床收效颇佳，笔者有幸跟诊左右，受益颇深。现将其经验总结如下。
1病因病机
月经是子宫内膜周期性剥脱而致的生理现象，亦称“月信”、“月水”等。正如《素问·上古通天论》云：“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”说明月经的产生是肾、天癸、冲任协调作用于胞宫的结果。张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中，首次提出月经后期，将其称为“至期不来”。孙思邈《备急千金要方·妇人方下》中有“隔月不来”、“两月三月一来”的记载。胡晓华教授认为随着生活方式的改变，痰湿所致月经后期病居多，其病机主要是脾肾亏虚为本，痰湿中阻为标，发病机理亦有虚实不同，虚者素体脾气虚弱或肾精亏虚，精血化生乏源，或产多乳众伤于血，致冲任不充，血海不能按时满溢，遂致月经周期后错。正如《灵枢·五音五味》所言：“妇女之生，有余于气，不足于血”。还有《医学正传》曰：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经血足以干涸”，指出肾精亏虚，胞宫无血可下，而经行错后。实者实邪阻滞，因寒、因滞、因痰湿，致使血行不畅，冲任受阻，月经后期不来。《妇人规》曰：“经候不调， 病皆在肾经”，“痰之本， 经之源，为肾所主”，及《景岳全书·痰饮》中云：“痰之本无不在肾”，均指出肾虚是根本，痰湿阻滞是致病因素，若肾气或肾阳亏虚，命门火衰，不能温化水饮，导致水湿停留，聚而成痰，痰湿阻滞气机，影响气血运行，使五脏六腑受累，日久及肾，致使肾亏，二者形成恶性循环[4]。脾虚与痰湿亦有密切联系，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，可知脾失运化，水液代谢失常，停聚而成痰，痰湿内生，下注冲任，壅滞胞脉，气血运行受阻，血海不能按时满溢，而致经期延后。可见，痰湿不仅是病理产物，本身亦是致病因素。元代朱丹溪的《丹溪心法》云：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不化”，痰湿滞于胞脉，经血阻隔，致使月经后错[5]。综上所述，脾、肾与痰湿相互影响，共同致病。临证中，胡教授主张审因论治，首先要排除因其他原因引起的月经后错，如对于有性生活的女性，首先要排除妊娠，对于有多次药物流产或人工流产怀疑有宫腔粘连者，建议宫腔镜检查。
2治法治则
痰湿型月经后错属本虚标实，虚实夹杂之证，在治疗上则攻补并施，标本兼治。在中医妇科的学习中，此型虽重在燥湿化痰，去除主证，但不可忘其本，若不及生痰之源，本因不去，痰湿复生[6]。《医门法律》中言：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病之所由生而直取之，乃为善治”，故治病求于本。《景岳全书·痰饮》曰：“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”肾阳为命门之火，脾阳依赖肾阳温煦。故痰湿之本责之于脾肾亏虚，在治其标的同时，着重调补脾肾，通过健脾补肾以杜绝生痰之源，使冲任流通，气血调达。胡晓华教授治疗本病，以补肾健脾、祛湿化痰为根本大法，自创补肾祛湿化痰方，标本主次兼顾，临床收效颇佳。具体方药组成：半夏、生白术、茯苓、陈皮、苍术、山药、菟丝子、果杞、女贞子、旱莲草、川芎、当归、怀牛膝、香附、坤草、生姜、甘草。方中含二陈汤合四君子汤以化痰燥湿、和胃健脾，杜绝生痰之源；苍术性味辛苦、温，苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃，更增其健脾燥湿之效；山药性味甘平，《本草纲目》言其“益肾气，健脾胃”；菟丝子性辛味甘平，辛以润燥，甘以补虚，入肾经求其本，平补阴阳，与二至丸及杞果相伍，可促进精血化生，胞脉充养；川芎行气活血化瘀，当归活血补血，配伍于众多祛湿化痰药中，可燥湿化痰而不伤阴血，补血而不碍脾胃。现代研究表明[7]，活血化瘀药能有效改善盆腔供血和微循环，从而增强卵巢和子宫的供血，使经血满溢，期至而下；香附疏肝理气，调经止痛，使气血畅达；牛膝既善活血祛瘀，又能补益肝肾，标本兼顾，瘀去新血生；坤草辛苦微寒，功善活血调经，利水消肿；甘草则健脾益气，调和诸药。纵观全方，共凑补肾健脾、祛湿化痰之效，佐以疏肝活血调经。胡教授指出，临证中要结合患者全身情况，辨证施治，合理加减用药。
3病案举例
患者李某，女，23岁，2016年09月15日初诊，以“月经周期后错1年余”为主诉。14岁初潮。现病史：LMP 2016-07-18，5d净，量可，色黯夹有血块，痛经（+）。1年前无明显诱因出现月经后错，周期40天至2个月，经期4～6天，量时多时少，色黯，夹块而下，或呈黏条样；带下量多，色稍黄，质稠，无异味。现纳差，眠可，口不干，心情时好时差，时有腰膝酸软，大便黏腻，小便可；舌质淡，边有齿痕，苔厚腻，脉弦滑。因患者尚无性生活，未行妇检。彩超示：子宫、附件均无明显异常，内膜：87mm。西医诊断：月经失调；中医诊断：月经后期，证型：脾肾亏虚、痰瘀互结。治法：补肾健脾、化痰祛瘀。方药：半夏15g，麸炒白术30g，茯苓15g，陈皮12g，苍术15g，山药30g，菟丝子30g，杞果15g，仙茅10g，女贞子15g，旱莲草15g，麸炒薏苡仁30g，川芎9g，当归12g，桃仁9g，红花15g，川牛膝30g，香附15g，坤草15g，生姜9g，甘草6g 。共10剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，服后复诊。 2016年9月28日二诊，病史同前，LMP 2016-09-20。服上药5剂后，月经来潮，量较前增多，色黯夹块，块下痛减，后5剂服完，无特殊不适。纳眠可，口不干，心情好转，仍感腰酸不适，大便稍稀，小便可。舌淡红，边有齿痕，苔腻，脉弦滑。方药：守上方，去桃仁、红花，麸炒薏苡仁改为生薏苡仁，川牛膝改为怀牛膝。共14剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，服完复诊。
2016年10月14日三诊，病史同前，患者诉服上药后，现双乳胀痛，偶感腰酸不适，带下量较前减少，色质可，无异味，纳可，眠差，多梦，口稍干，二便正常。舌淡红，苔薄黄，脉滑数。方药：守初诊方，去仙茅，麸炒薏苡仁改为生薏苡仁，加杜仲15g，续断15g，酸枣仁30g，远志15g，郁金15g，公英30g，黄连6g。共10剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，服完复诊。
2016年10月30日四诊，病史同前，LMP 2016-10-23，6天净，量色可，有少量血块。患者诉服上藥后，双乳胀痛明显减轻，腰酸不适好转，带下量色可，无异味，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。方药：守二诊方。共14剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服。
随访3个月，月经周期基本正常，30～35天一行，量色可，偶有血块，经前乳胀明显好转，余无明显异常。
4体会
月经后期是目前妇科临床的常见病、多发病。
可根据患者的症状、体征及相关检查进行诊断。本病在女性各个年龄阶段，均可发病，但好发于青春期及育龄期。青春期女性多因肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能不完善，尚未建立正常的月经周期而致病，随年龄的增长，可逐渐好转；对于育龄期女性，首先要排除妊娠，然后通过妇检、超声、性激素测定等辅助检查，以明确诊断。胡教授指出，临证时，要灵活运用，适时变通，对于药物的选择，不能拘泥于中药，必要时要中西结合，优势互补，以解决病人痛苦为先。如患者停经时间较久，排除其他器质性病变后，中药效果欠佳者，则可辅助西药，使月经来潮，子宫内膜及时剥脱，防止恶变；胡教授临证中，善于辨证论治，审病求因，中西互补，用药精准，临床疗效良好。
参考文献
[1]傅淑清.中医妇科学[M].北京： 人民卫生出版社，2010：46.
[2]张晓丹，齐亚娟.张晓丹教授从肝论治月经后期经验探析[J].中医临床研究，2011，3（23）：94-95.
[3]陈颖娟，陈旦平.陈旦平治疗多囊卵巢综合症合并痤疮经验[J].中医文献杂志，2015（3）：46-48.
[4]肖晶晶，朱颖.中医药治疗月经后期的研究进展[J].陕西中医学院学报，2012，35（3）：88-90.
[5]尤兆玲，袁家麟.中国传统临床医学丛书中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2005.
[6]陈忠.浅析痰湿型月经过少的病因病机与治法治则[J].中外健康文稿，2012（41）：361-362.
[7]洪玉峰，孙蓓.加减苍附导痰丸配合克罗米芬对多囊卵巢综合征并发不孕的治疗效果评价[J].四川中医，2016，34（10）：90-93.
（收稿日期：2017-04-05编辑：穆丽华）
【关键词】月经后期；补肾祛湿化痰方；痰湿型
【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）11-0080-03
月经后期是指月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行，连续出现两个周期以上者，亦称“经期错后”、“月经落后”、“经迟”等。若经行仅延迟3～5天，或偶见1次，不作病论。本病相当于西医学的月经稀发[1]。好发人群为青春期及育龄期女性。月经后期的常见原因主要有多次人工流产导致的宫腔粘连、长期口服避孕药、短期内过度减肥、高泌乳素血症等。本病若伴经量增多或经期延長，常可发展为崩漏；若伴经量过少，可进一步发展为闭经、卵巢早衰等[2]。对于育龄期的女性，长期月经失调，内分泌功能紊乱，不仅影响其生育功能，而且还会出现面部痤疮、多毛、情志改变、体重增加等症状，给患者身心带来痛苦[3]。
导师胡晓华教授从事医教工作近40年，临床经验丰富，注重辨病与辨证相结合，对痰湿型月经后期的治疗有自己独特的见解，自创补肾祛湿化痰方，其用药独居特色，临床收效颇佳，笔者有幸跟诊左右，受益颇深。现将其经验总结如下。
1病因病机
月经是子宫内膜周期性剥脱而致的生理现象，亦称“月信”、“月水”等。正如《素问·上古通天论》云：“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”说明月经的产生是肾、天癸、冲任协调作用于胞宫的结果。张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中，首次提出月经后期，将其称为“至期不来”。孙思邈《备急千金要方·妇人方下》中有“隔月不来”、“两月三月一来”的记载。胡晓华教授认为随着生活方式的改变，痰湿所致月经后期病居多，其病机主要是脾肾亏虚为本，痰湿中阻为标，发病机理亦有虚实不同，虚者素体脾气虚弱或肾精亏虚，精血化生乏源，或产多乳众伤于血，致冲任不充，血海不能按时满溢，遂致月经周期后错。正如《灵枢·五音五味》所言：“妇女之生，有余于气，不足于血”。还有《医学正传》曰：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经血足以干涸”，指出肾精亏虚，胞宫无血可下，而经行错后。实者实邪阻滞，因寒、因滞、因痰湿，致使血行不畅，冲任受阻，月经后期不来。《妇人规》曰：“经候不调， 病皆在肾经”，“痰之本， 经之源，为肾所主”，及《景岳全书·痰饮》中云：“痰之本无不在肾”，均指出肾虚是根本，痰湿阻滞是致病因素，若肾气或肾阳亏虚，命门火衰，不能温化水饮，导致水湿停留，聚而成痰，痰湿阻滞气机，影响气血运行，使五脏六腑受累，日久及肾，致使肾亏，二者形成恶性循环[4]。脾虚与痰湿亦有密切联系，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，可知脾失运化，水液代谢失常，停聚而成痰，痰湿内生，下注冲任，壅滞胞脉，气血运行受阻，血海不能按时满溢，而致经期延后。可见，痰湿不仅是病理产物，本身亦是致病因素。元代朱丹溪的《丹溪心法》云：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不化”，痰湿滞于胞脉，经血阻隔，致使月经后错[5]。综上所述，脾、肾与痰湿相互影响，共同致病。临证中，胡教授主张审因论治，首先要排除因其他原因引起的月经后错，如对于有性生活的女性，首先要排除妊娠，对于有多次药物流产或人工流产怀疑有宫腔粘连者，建议宫腔镜检查。
2治法治则
痰湿型月经后错属本虚标实，虚实夹杂之证，在治疗上则攻补并施，标本兼治。在中医妇科的学习中，此型虽重在燥湿化痰，去除主证，但不可忘其本，若不及生痰之源，本因不去，痰湿复生[6]。《医门法律》中言：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病之所由生而直取之，乃为善治”，故治病求于本。《景岳全书·痰饮》曰：“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”肾阳为命门之火，脾阳依赖肾阳温煦。故痰湿之本责之于脾肾亏虚，在治其标的同时，着重调补脾肾，通过健脾补肾以杜绝生痰之源，使冲任流通，气血调达。胡晓华教授治疗本病，以补肾健脾、祛湿化痰为根本大法，自创补肾祛湿化痰方，标本主次兼顾，临床收效颇佳。具体方药组成：半夏、生白术、茯苓、陈皮、苍术、山药、菟丝子、果杞、女贞子、旱莲草、川芎、当归、怀牛膝、香附、坤草、生姜、甘草。方中含二陈汤合四君子汤以化痰燥湿、和胃健脾，杜绝生痰之源；苍术性味辛苦、温，苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃，更增其健脾燥湿之效；山药性味甘平，《本草纲目》言其“益肾气，健脾胃”；菟丝子性辛味甘平，辛以润燥，甘以补虚，入肾经求其本，平补阴阳，与二至丸及杞果相伍，可促进精血化生，胞脉充养；川芎行气活血化瘀，当归活血补血，配伍于众多祛湿化痰药中，可燥湿化痰而不伤阴血，补血而不碍脾胃。现代研究表明[7]，活血化瘀药能有效改善盆腔供血和微循环，从而增强卵巢和子宫的供血，使经血满溢，期至而下；香附疏肝理气，调经止痛，使气血畅达；牛膝既善活血祛瘀，又能补益肝肾，标本兼顾，瘀去新血生；坤草辛苦微寒，功善活血调经，利水消肿；甘草则健脾益气，调和诸药。纵观全方，共凑补肾健脾、祛湿化痰之效，佐以疏肝活血调经。胡教授指出，临证中要结合患者全身情况，辨证施治，合理加减用药。
3病案举例
患者李某，女，23岁，2016年09月15日初诊，以“月经周期后错1年余”为主诉。14岁初潮。现病史：LMP 2016-07-18，5d净，量可，色黯夹有血块，痛经（+）。1年前无明显诱因出现月经后错，周期40天至2个月，经期4～6天，量时多时少，色黯，夹块而下，或呈黏条样；带下量多，色稍黄，质稠，无异味。现纳差，眠可，口不干，心情时好时差，时有腰膝酸软，大便黏腻，小便可；舌质淡，边有齿痕，苔厚腻，脉弦滑。因患者尚无性生活，未行妇检。彩超示：子宫、附件均无明显异常，内膜：87mm。西医诊断：月经失调；中医诊断：月经后期，证型：脾肾亏虚、痰瘀互结。治法：补肾健脾、化痰祛瘀。方药：半夏15g，麸炒白术30g，茯苓15g，陈皮12g，苍术15g，山药30g，菟丝子30g，杞果15g，仙茅10g，女贞子15g，旱莲草15g，麸炒薏苡仁30g，川芎9g，当归12g，桃仁9g，红花15g，川牛膝30g，香附15g，坤草15g，生姜9g，甘草6g 。共10剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，服后复诊。 2016年9月28日二诊，病史同前，LMP 2016-09-20。服上药5剂后，月经来潮，量较前增多，色黯夹块，块下痛减，后5剂服完，无特殊不适。纳眠可，口不干，心情好转，仍感腰酸不适，大便稍稀，小便可。舌淡红，边有齿痕，苔腻，脉弦滑。方药：守上方，去桃仁、红花，麸炒薏苡仁改为生薏苡仁，川牛膝改为怀牛膝。共14剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，服完复诊。
2016年10月14日三诊，病史同前，患者诉服上药后，现双乳胀痛，偶感腰酸不适，带下量较前减少，色质可，无异味，纳可，眠差，多梦，口稍干，二便正常。舌淡红，苔薄黄，脉滑数。方药：守初诊方，去仙茅，麸炒薏苡仁改为生薏苡仁，加杜仲15g，续断15g，酸枣仁30g，远志15g，郁金15g，公英30g，黄连6g。共10剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服，服完复诊。
2016年10月30日四诊，病史同前，LMP 2016-10-23，6天净，量色可，有少量血块。患者诉服上藥后，双乳胀痛明显减轻，腰酸不适好转，带下量色可，无异味，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。方药：守二诊方。共14剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服。
随访3个月，月经周期基本正常，30～35天一行，量色可，偶有血块，经前乳胀明显好转，余无明显异常。
4体会
月经后期是目前妇科临床的常见病、多发病。
可根据患者的症状、体征及相关检查进行诊断。本病在女性各个年龄阶段，均可发病，但好发于青春期及育龄期。青春期女性多因肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能不完善，尚未建立正常的月经周期而致病，随年龄的增长，可逐渐好转；对于育龄期女性，首先要排除妊娠，然后通过妇检、超声、性激素测定等辅助检查，以明确诊断。胡教授指出，临证时，要灵活运用，适时变通，对于药物的选择，不能拘泥于中药，必要时要中西结合，优势互补，以解决病人痛苦为先。如患者停经时间较久，排除其他器质性病变后，中药效果欠佳者，则可辅助西药，使月经来潮，子宫内膜及时剥脱，防止恶变；胡教授临证中，善于辨证论治，审病求因，中西互补，用药精准，临床疗效良好。
参考文献
[1]傅淑清.中医妇科学[M].北京： 人民卫生出版社，2010：46.
[2]张晓丹，齐亚娟.张晓丹教授从肝论治月经后期经验探析[J].中医临床研究，2011，3（23）：94-95.
[3]陈颖娟，陈旦平.陈旦平治疗多囊卵巢综合症合并痤疮经验[J].中医文献杂志，2015（3）：46-48.
[4]肖晶晶，朱颖.中医药治疗月经后期的研究进展[J].陕西中医学院学报，2012，35（3）：88-90.
[5]尤兆玲，袁家麟.中国传统临床医学丛书中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2005.
[6]陈忠.浅析痰湿型月经过少的病因病机与治法治则[J].中外健康文稿，2012（41）：361-362.
[7]洪玉峰，孙蓓.加减苍附导痰丸配合克罗米芬对多囊卵巢综合征并发不孕的治疗效果评价[J].四川中医，2016，34（10）：90-93.
（收稿日期：2017-04-05编辑：穆丽华）