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摘要：将心外ICU 100例机械通气病人随机分为对照组和观察组，各50例。观察组采用密闭式吸痰，对照组采用开放式吸痰。结果显示，密闭式吸痰能提高机械通气做功效率，有效防止交叉感染，预防并发症并减少危险因素，操作安全性强，减轻患者痛苦，减少护士劳动环节便于护理操作。
关键词：机械通气；密闭式吸痰；开放式吸痰；气道护理
1.前言
1.1背景及意义
1.1.1吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，有创机械通气在心脏外科ICU中的应用较为广泛，心脏外科ICU心内直视手术术后患者早期呼吸循环尚未稳定，需要通过机械通气辅助以减轻呼吸做功，从而减轻心脏负担，改善术后循环功能，改善氧合，有创机械通气为抢救病人争取了时间和条件。有创机械通气中由于人工气道的建立，咳嗽反射减弱，再加上镇静剂、肌松的应用，患者气道反射性保护减弱，咳嗽反射减弱或完全被抑制，痰液难以排出，易发生肺不张及肺部感染，甚至影响动脉血液中的氧饱和度，严重会造成气道堵塞从而危及生命，气道管理是降低肺部感染，保持呼吸通畅，维持肺泡通气，氧合作用及气体交换功能的关键，而气管内吸痰是气道管理中最基本最常规的护理干预措施，吸痰的主要作用就是保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换，增加肺泡通气，减少病人呼吸做功，从而减轻心脏负担，在心衰患者的急救和治疗过程中，争取了救治时间，保障其生命安全。
1.1.2常规的气管内吸痰方式有开放式吸痰及密闭式吸痰，开放式吸痰较早应用，临床主要采用一次性吸痰管进行开放式吸痰，在操作中患者往往需要脱开呼吸机，患者出现动脉血氧饱和度（SPO2）心率血压等的变化，步骤较为繁琐，准备用物较多；20世纪80年代中期，密闭式吸痰在美国研发并在临床上使用。
1.2研究目的及目标
1.2.1 ICU宗旨是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，是续复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。
1.2.2在我科ICU随着设备及技术质量的提高，术后康复率的提升，开展手术种类的增多，病患者的增多手术量的增大及优质护理服务的推广，且重危病人集中，病人病情变化快，随时可能抢救，ICU护士劳动强度与压力逐渐增大，在有效的时间里，以提高护理质量为基礎的合理减少护士劳动量，以及减少护士做无用功，在此将密闭式吸痰与开放式吸痰的利弊作一浅层次的比较。
2.研究方法
2.1 研究设计 对比观察开放式吸痰与密闭式吸痰在机械通气病人中的临床效果，将100例心外ICU机械通气病人随即分为对照组和观察组，各50例。观察组采用密闭式吸痰方法，对照组采用开放式吸痰方法。观察观察组和对照组病人吸痰前后心率血压及SPO2值变化，呼吸道黏膜损伤、肺部感染、及清醒病人吸痰恐惧感及痰液喷出情况等作一比较。
2.2 研究对象 100例心脏外科ICU心内直视术后机械通气病人，男63例、女37例，年龄15-78岁，平均42.03岁。其中室间隔缺损修补术后33例，房间隔缺损修补术后21例，二尖瓣置换术后19例，冠状动脉血管架桥术后11例，右心室双出口矫治术后8例，同种异体原位心脏移植术后5例，其它3例。将100例病人随机分为观察组和对照组各50例。两组年龄、性别、病重、病程、心功能及通气状况等、差异无显著性意义均具有可比性。
2.3 研究工具及方法
2.3.1 吸痰方法
2.3.1.1 观察组：⑴装置、采用FY-CL-I型封闭式吸痰装置，该系统为一三通装置，通过按压负压控制阀进行操作。⑵连接：连接共有三个端口，先将其前端的透明三通连接于气管插管连接端，再将透明三通侧端的透明接头连接呼吸机的螺纹管，后端负压控制阀连接中心负压吸引连接皮条，在透明接头的对侧面配有双注液孔，注液口盖务必盖好，其吸痰导管外为密闭的塑料膜包裹，负压吸引皮条接负压吸引装置，均连接中心负压吸引系统，调好负压值（成人40.0～53.3kpa，儿童<40kpa）。⑶吸痰、吸痰时一手握住透明三通，另一手拇指及食指将吸痰导管轻轻插入气管插管即呼吸道内至适宜的深度，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度，此时负压并未打开，吸痰时按压负压控制阀即可常规吸痰，吸痰时间不超过15s，务必将吸痰缓缓抽回直到薄膜护套拉直使吸痰管末端（远端）回位导引管内，松开负压控制阀，并观察前端透明三通里痰液的性状，如患者分泌物较粘稠需稀释痰液，可将稀释液通过透明接头下侧的注水孔注入气道内再吸痰，吸痰完成后呼吸机给患者三分钟纯氧。⑷冲洗 按下负压控制阀，同时经蓝色注液口注入生理盐水/呋喃西林溶液/蒸馏水以清洗吸痰管内壁，供下次使用。⑸本品为一次性使用装置，24/更换一次，用后分类至感染性医疗垃圾，专人负责消毒与销毁。
2.3.1.2对照组：⑴装置、采用丽洁14# 一次性使用吸痰包（苏州伟康医疗器械有限公司生产）⑵连接、无菌操作 打开盛有生理盐水/呋喃西林/蒸馏水的吸痰罐，罐盖向上放于桌面，撕开吸痰包外包装从中取出一次性无菌手套戴好左手，右手连接负压吸引装置，均连接中心负压吸引系统，调节负压值（成人40.0～53.3kpa，儿童<40kpa），并试吸：左手持吸痰管末端，右手持持物钳夹住吸痰管前端，于吸痰罐内试吸少量生理盐水，放回持物钳。⑶吸痰、按无菌操作，右手脱开呼吸机，右手持镊子夹住吸痰管，左手反折吸痰管末端，将吸痰管轻轻插入气管插管即呼吸道，至适宜深度，松开吸痰管末端，将吸痰管自下左右旋转，慢慢上提以常规吸痰。此时是开放式，呼吸机无法正常工作，吸痰时间不宜超过15s，每次操作不超过2min。如需稀释痰液，可将稀释液直接注入气道内，稀释液不宜过多以免引起患者呛咳稀释液喷溅，吸痰管自气管插管取出，迅速连接呼吸机与气管插管连接端，常规呼吸机给患者三分钟纯氧。⑷冲洗 在换药碗内用清水冲洗吸痰管管内痰液，放回镊子，取下吸痰管，放于弯盘内。 2.3.2评估指标⑴观察观察组和对照组病人吸痰前后心率、血压及SPO2值变化；⑵呼吸道黏膜损伤；⑶肺部感染。
2.3.3统计学方法采用PEMS软件包进行统计分析；计数资料采用x?检验；计量资料采用t检验。
2.4研究步骤
对比观察开放式吸痰与密闭式吸痰在机械通气病人中的临床效果，将100例ICU机械通气病人随即分为对照组和观察组，各50例。观察组采用密闭式吸痰方法，对照组采用开放式吸痰方法。观察观察组和对照组病人吸痰前后SPO2值变化、心率，呼吸道黏膜损伤、肺部感染、及清醒病人吸痰恐惧感及痰液喷出情况等作以比较，差异有显著性意义。吸痰时间均<15s。
3.结果
3.1 两组病人吸痰前后SPO2值变化，呼吸道黏膜损伤、肺部感染情况等比较见表1
4.讨论
4.1密闭式吸痰是指不断开呼吸机或不停止机械通气的吸痰操作，吸痰管外套有透明薄膜，整个吸痰过程都是在密闭情況下完成，操作者不需戴无菌手套即可操作。吸痰无论对于病人还是医务人员都是感染源，病人呼吸道的病菌能以120 km/h的速度被咳出[1]。并且在稀释痰液时，稀释液直接注入呼吸道内，极容易引起病人呛咳，气道内的痰液甚至喷射到医务人员身上、面部，对医务人员产生职业伤害。观察组采用FY-CL-I型封闭式吸痰装置密闭吸痰系统，导管前端侧壁为4孔设计（此设计可保证导管始终位于气道中央），贴壁吸痰的可能性降至最低，减少了损伤粘膜的可能性，因此，观察组3例在使用密闭式吸痰3-4 d后行纤支镜检查，仅发现较轻的肺部水肿。采用密闭式吸痰时由于患者不与呼吸机断开，患者肺容量降低少，有利于维持较好的氧合和防止出现反射性心率增快、血压增高[2]。开放式吸痰，尽管在吸痰前后均要进行高浓度的吸氧和肺的过度换气，但其吸痰的整个过程因需脱开呼吸机，故存在危险性，尤其是对呼吸耐受力极差的病人，和正在进行高浓度吸氧和呼吸末正压通气（PEEP）的病人，如突然脱机，病人肺泡气体交换容量突然降低，可引发复张性肺水肿导致病人肺内气体交换更加恶化，造成的缺氧和呼吸道梗阻可致低氧血症，引起病人心率不齐，甚至发生心跳骤停[3]。低氧血症一旦发生，血氧含量值回到正常值所需的时间高达8-11 min，若行下一次吸引，必须使病人病情稳定后方可进行。表1显示，两组吸痰后血性痰液及肺部感染发生率比较，差异有显著性意义（均P<0.05），提示密闭式吸痰方式明显优于开放式。另外，对照组同样选取3例此类病例，每次吸痰均非常谨慎，尽量减少吸痰次数和吸痰时间，3-4 d后纤支镜检查发现病人肺部水肿较观察组严重。表2示由于开放式吸痰操作必须断开呼吸机，在断开呼吸机的同时，一些心肺功能未完全恢复的患者以及无自主呼吸的患者极易引发由于缺氧引起的反射性心率增快血压升高，心率增快极易诱发心律失常，更甚至造成心跳骤停，高血压对刚做完心脏手术的患者心血管的愈合及新置换的人工或生物瓣膜的功能恢复有极大的影响。
4.2开放式吸痰在操作过程中，操作者必须先高浓度给氧，准备吸痰管，断开呼吸机，然后才进行气管内吸痰等，过程比较繁琐，耗时多，在患者危重等特殊情况下机械通气常需2人配合完成，1人进行吸痰，另一人在吸痰前后进行呼吸机的操作予以纯氧的吸入，步骤较多。使用密闭式吸痰系统吸痰时操作者不需要每次准备吸痰管吸痰罐呋喃西林、生理盐水及蒸馏水和断开呼吸机，只需一人即可顺利完成，且用时较短[4]。Johnson等对外伤后住ICU的35名患者149次密闭式吸痰与127次开放式吸痰进行研究后报道，每次操作全过程密闭式吸痰平均耗时93s，而开放式吸痰为153s。Zielmann等报道密闭吸痰比开放吸痰每次平均用时少1min。
5.结论
密闭式吸痰操作不仅保持了呼吸机的供气压，操作安全性强，无创伤性，还可减少呼吸道粘膜损伤。密闭吸痰简化了吸痰过程，比开放吸痰节省时间和护理人力，解放了护士的工作，提高了工作效率。采用密闭式吸痰的呼吸道管理措施更为科学、合理，能有效防范医院感染的发生，从而保障病人及医护工作者的身心健康。密闭式吸痰自问世以来，研究者就其对护理成本效益的影响，对患者呼吸循环功能的影响，对院内感染的影响，对不同模式机械通气的影响等方面做了大量的研究。关于密闭吸痰系统对吸痰效果的影响，密闭吸痰系统对不同机械通气模式的影响等方面还有待进一步研究。
参考文献：
[1]丁彩儿，气管内开放式与密闭式效果比较[J].护士进修杂志，2001，16（5）：329
[2]尹利华，王建荣，张利岩.密闭式吸痰研究进展.南方护理学报，2005，12（4）：13-15.
[3]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.8.
[4]张为华，倪卫东.密闭式吸痰管的临床应用.重庆医科大学学报，2003，28（1）：109.
关键词：机械通气；密闭式吸痰；开放式吸痰；气道护理
1.前言
1.1背景及意义
1.1.1吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，有创机械通气在心脏外科ICU中的应用较为广泛，心脏外科ICU心内直视手术术后患者早期呼吸循环尚未稳定，需要通过机械通气辅助以减轻呼吸做功，从而减轻心脏负担，改善术后循环功能，改善氧合，有创机械通气为抢救病人争取了时间和条件。有创机械通气中由于人工气道的建立，咳嗽反射减弱，再加上镇静剂、肌松的应用，患者气道反射性保护减弱，咳嗽反射减弱或完全被抑制，痰液难以排出，易发生肺不张及肺部感染，甚至影响动脉血液中的氧饱和度，严重会造成气道堵塞从而危及生命，气道管理是降低肺部感染，保持呼吸通畅，维持肺泡通气，氧合作用及气体交换功能的关键，而气管内吸痰是气道管理中最基本最常规的护理干预措施，吸痰的主要作用就是保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换，增加肺泡通气，减少病人呼吸做功，从而减轻心脏负担，在心衰患者的急救和治疗过程中，争取了救治时间，保障其生命安全。
1.1.2常规的气管内吸痰方式有开放式吸痰及密闭式吸痰，开放式吸痰较早应用，临床主要采用一次性吸痰管进行开放式吸痰，在操作中患者往往需要脱开呼吸机，患者出现动脉血氧饱和度（SPO2）心率血压等的变化，步骤较为繁琐，准备用物较多；20世纪80年代中期，密闭式吸痰在美国研发并在临床上使用。
1.2研究目的及目标
1.2.1 ICU宗旨是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，是续复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。
1.2.2在我科ICU随着设备及技术质量的提高，术后康复率的提升，开展手术种类的增多，病患者的增多手术量的增大及优质护理服务的推广，且重危病人集中，病人病情变化快，随时可能抢救，ICU护士劳动强度与压力逐渐增大，在有效的时间里，以提高护理质量为基礎的合理减少护士劳动量，以及减少护士做无用功，在此将密闭式吸痰与开放式吸痰的利弊作一浅层次的比较。
2.研究方法
2.1 研究设计 对比观察开放式吸痰与密闭式吸痰在机械通气病人中的临床效果，将100例心外ICU机械通气病人随即分为对照组和观察组，各50例。观察组采用密闭式吸痰方法，对照组采用开放式吸痰方法。观察观察组和对照组病人吸痰前后心率血压及SPO2值变化，呼吸道黏膜损伤、肺部感染、及清醒病人吸痰恐惧感及痰液喷出情况等作一比较。
2.2 研究对象 100例心脏外科ICU心内直视术后机械通气病人，男63例、女37例，年龄15-78岁，平均42.03岁。其中室间隔缺损修补术后33例，房间隔缺损修补术后21例，二尖瓣置换术后19例，冠状动脉血管架桥术后11例，右心室双出口矫治术后8例，同种异体原位心脏移植术后5例，其它3例。将100例病人随机分为观察组和对照组各50例。两组年龄、性别、病重、病程、心功能及通气状况等、差异无显著性意义均具有可比性。
2.3 研究工具及方法
2.3.1 吸痰方法
2.3.1.1 观察组：⑴装置、采用FY-CL-I型封闭式吸痰装置，该系统为一三通装置，通过按压负压控制阀进行操作。⑵连接：连接共有三个端口，先将其前端的透明三通连接于气管插管连接端，再将透明三通侧端的透明接头连接呼吸机的螺纹管，后端负压控制阀连接中心负压吸引连接皮条，在透明接头的对侧面配有双注液孔，注液口盖务必盖好，其吸痰导管外为密闭的塑料膜包裹，负压吸引皮条接负压吸引装置，均连接中心负压吸引系统，调好负压值（成人40.0～53.3kpa，儿童<40kpa）。⑶吸痰、吸痰时一手握住透明三通，另一手拇指及食指将吸痰导管轻轻插入气管插管即呼吸道内至适宜的深度，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度，此时负压并未打开，吸痰时按压负压控制阀即可常规吸痰，吸痰时间不超过15s，务必将吸痰缓缓抽回直到薄膜护套拉直使吸痰管末端（远端）回位导引管内，松开负压控制阀，并观察前端透明三通里痰液的性状，如患者分泌物较粘稠需稀释痰液，可将稀释液通过透明接头下侧的注水孔注入气道内再吸痰，吸痰完成后呼吸机给患者三分钟纯氧。⑷冲洗 按下负压控制阀，同时经蓝色注液口注入生理盐水/呋喃西林溶液/蒸馏水以清洗吸痰管内壁，供下次使用。⑸本品为一次性使用装置，24/更换一次，用后分类至感染性医疗垃圾，专人负责消毒与销毁。
2.3.1.2对照组：⑴装置、采用丽洁14# 一次性使用吸痰包（苏州伟康医疗器械有限公司生产）⑵连接、无菌操作 打开盛有生理盐水/呋喃西林/蒸馏水的吸痰罐，罐盖向上放于桌面，撕开吸痰包外包装从中取出一次性无菌手套戴好左手，右手连接负压吸引装置，均连接中心负压吸引系统，调节负压值（成人40.0～53.3kpa，儿童<40kpa），并试吸：左手持吸痰管末端，右手持持物钳夹住吸痰管前端，于吸痰罐内试吸少量生理盐水，放回持物钳。⑶吸痰、按无菌操作，右手脱开呼吸机，右手持镊子夹住吸痰管，左手反折吸痰管末端，将吸痰管轻轻插入气管插管即呼吸道，至适宜深度，松开吸痰管末端，将吸痰管自下左右旋转，慢慢上提以常规吸痰。此时是开放式，呼吸机无法正常工作，吸痰时间不宜超过15s，每次操作不超过2min。如需稀释痰液，可将稀释液直接注入气道内，稀释液不宜过多以免引起患者呛咳稀释液喷溅，吸痰管自气管插管取出，迅速连接呼吸机与气管插管连接端，常规呼吸机给患者三分钟纯氧。⑷冲洗 在换药碗内用清水冲洗吸痰管管内痰液，放回镊子，取下吸痰管，放于弯盘内。 2.3.2评估指标⑴观察观察组和对照组病人吸痰前后心率、血压及SPO2值变化；⑵呼吸道黏膜损伤；⑶肺部感染。
2.3.3统计学方法采用PEMS软件包进行统计分析；计数资料采用x?检验；计量资料采用t检验。
2.4研究步骤
对比观察开放式吸痰与密闭式吸痰在机械通气病人中的临床效果，将100例ICU机械通气病人随即分为对照组和观察组，各50例。观察组采用密闭式吸痰方法，对照组采用开放式吸痰方法。观察观察组和对照组病人吸痰前后SPO2值变化、心率，呼吸道黏膜损伤、肺部感染、及清醒病人吸痰恐惧感及痰液喷出情况等作以比较，差异有显著性意义。吸痰时间均<15s。
3.结果
3.1 两组病人吸痰前后SPO2值变化，呼吸道黏膜损伤、肺部感染情况等比较见表1
4.讨论
4.1密闭式吸痰是指不断开呼吸机或不停止机械通气的吸痰操作，吸痰管外套有透明薄膜，整个吸痰过程都是在密闭情況下完成，操作者不需戴无菌手套即可操作。吸痰无论对于病人还是医务人员都是感染源，病人呼吸道的病菌能以120 km/h的速度被咳出[1]。并且在稀释痰液时，稀释液直接注入呼吸道内，极容易引起病人呛咳，气道内的痰液甚至喷射到医务人员身上、面部，对医务人员产生职业伤害。观察组采用FY-CL-I型封闭式吸痰装置密闭吸痰系统，导管前端侧壁为4孔设计（此设计可保证导管始终位于气道中央），贴壁吸痰的可能性降至最低，减少了损伤粘膜的可能性，因此，观察组3例在使用密闭式吸痰3-4 d后行纤支镜检查，仅发现较轻的肺部水肿。采用密闭式吸痰时由于患者不与呼吸机断开，患者肺容量降低少，有利于维持较好的氧合和防止出现反射性心率增快、血压增高[2]。开放式吸痰，尽管在吸痰前后均要进行高浓度的吸氧和肺的过度换气，但其吸痰的整个过程因需脱开呼吸机，故存在危险性，尤其是对呼吸耐受力极差的病人，和正在进行高浓度吸氧和呼吸末正压通气（PEEP）的病人，如突然脱机，病人肺泡气体交换容量突然降低，可引发复张性肺水肿导致病人肺内气体交换更加恶化，造成的缺氧和呼吸道梗阻可致低氧血症，引起病人心率不齐，甚至发生心跳骤停[3]。低氧血症一旦发生，血氧含量值回到正常值所需的时间高达8-11 min，若行下一次吸引，必须使病人病情稳定后方可进行。表1显示，两组吸痰后血性痰液及肺部感染发生率比较，差异有显著性意义（均P<0.05），提示密闭式吸痰方式明显优于开放式。另外，对照组同样选取3例此类病例，每次吸痰均非常谨慎，尽量减少吸痰次数和吸痰时间，3-4 d后纤支镜检查发现病人肺部水肿较观察组严重。表2示由于开放式吸痰操作必须断开呼吸机，在断开呼吸机的同时，一些心肺功能未完全恢复的患者以及无自主呼吸的患者极易引发由于缺氧引起的反射性心率增快血压升高，心率增快极易诱发心律失常，更甚至造成心跳骤停，高血压对刚做完心脏手术的患者心血管的愈合及新置换的人工或生物瓣膜的功能恢复有极大的影响。
4.2开放式吸痰在操作过程中，操作者必须先高浓度给氧，准备吸痰管，断开呼吸机，然后才进行气管内吸痰等，过程比较繁琐，耗时多，在患者危重等特殊情况下机械通气常需2人配合完成，1人进行吸痰，另一人在吸痰前后进行呼吸机的操作予以纯氧的吸入，步骤较多。使用密闭式吸痰系统吸痰时操作者不需要每次准备吸痰管吸痰罐呋喃西林、生理盐水及蒸馏水和断开呼吸机，只需一人即可顺利完成，且用时较短[4]。Johnson等对外伤后住ICU的35名患者149次密闭式吸痰与127次开放式吸痰进行研究后报道，每次操作全过程密闭式吸痰平均耗时93s，而开放式吸痰为153s。Zielmann等报道密闭吸痰比开放吸痰每次平均用时少1min。
5.结论
密闭式吸痰操作不仅保持了呼吸机的供气压，操作安全性强，无创伤性，还可减少呼吸道粘膜损伤。密闭吸痰简化了吸痰过程，比开放吸痰节省时间和护理人力，解放了护士的工作，提高了工作效率。采用密闭式吸痰的呼吸道管理措施更为科学、合理，能有效防范医院感染的发生，从而保障病人及医护工作者的身心健康。密闭式吸痰自问世以来，研究者就其对护理成本效益的影响，对患者呼吸循环功能的影响，对院内感染的影响，对不同模式机械通气的影响等方面做了大量的研究。关于密闭吸痰系统对吸痰效果的影响，密闭吸痰系统对不同机械通气模式的影响等方面还有待进一步研究。
参考文献：
[1]丁彩儿，气管内开放式与密闭式效果比较[J].护士进修杂志，2001，16（5）：329
[2]尹利华，王建荣，张利岩.密闭式吸痰研究进展.南方护理学报，2005，12（4）：13-15.
[3]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.8.
[4]张为华，倪卫东.密闭式吸痰管的临床应用.重庆医科大学学报，2003，28（1）：109.