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[摘要] 胃癌的D2根治术为胃癌的标准根治术，本院胃肠外科经过多年临床实践，探索出一种基于胃癌整块切除并沿血管逆行解剖顺序的D2手术路径，即Kocher 切口后整块切除横结肠系膜前叶及大网膜，清扫No6淋巴结，切断十二指肠，清扫No5、12，清扫No7、8、9，切除小网膜，清扫No1、3、4sb，整块移除标本。自2002年应用于临床以来，取得了较好疗效。
[关键词] 胃癌；D2根治术；手术路径
[中图分类号] R735.2[文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2011）08-155-01
越来越多的研究结果显示，胃癌的D2根治术能显著提高进展期胃癌患者的长期生存率，并且不增加术后并发症发生率和死亡率[1]。新版的日本胃癌治疗规约及NCCN（胃癌）中国版指南已将D2根治术定为胃癌的标准根治术[2]。本院胃肠外科经过多年临床实践并参考国内外手术经验，探索出一种基于胃癌整块切除并沿血管逆行解剖顺序的D2手术路径。经临床观察，具有解剖清晰、便于掌握，有利于彻底的淋巴清扫、相对安全且手术时间短的特点。现报道如下。
1 临床资料
笔者所在医院自2002年基于此路径开展胃癌D2切除以来，共完成468例，其中男274例，女194例；年龄28～84岁，平均59岁；体重42～87kg，平均69kg；手术耗时150～240min，平均180min；出血量100～400mL，平均130mL。术后病理检出淋巴结个数11～42个（平均16个）。
2 手術方法
完成切除前准备工作后，开始进入D2切除路径。
2.1 Kocher 切口
切开十二指肠侧韧带，向上至胆总管右侧缘，向下沿解剖层次进入十二指肠结肠肝曲间隙至结肠缘，终点方向位于大网膜横结肠附丽缘最右侧。由此，横结肠系膜前叶最右侧边缘已被切开。
2.2 整块切除横结肠系膜前叶及大网膜
沿以上间隙继续向左剥离横结肠系膜前叶及大网膜，横结肠系膜前叶头侧至胰腺下缘，左到脾下极。此时，已将大网膜、横结肠系膜前叶于横结肠上整块切除。
2.3 清扫No6淋巴结
剥离横结肠系膜前叶时看到结肠中静脉走行，沿此静脉逆行解剖，即可找到由胃结肠干发出的胃网膜右静脉，在根部结扎切断。此时胰头处被膜已可部分被掀起，在靠近十二指肠处可找到由胃十二指肠动脉发出的胃网膜右动脉，于根部结扎切断后即可轻松完成No6淋巴脂肪组织的清扫。
2.4 切断十二指肠，清扫No5、12
沿胃十二指肠动脉逆行解剖，并将胰头部被膜剥离至胰上缘，与肝十二指肠韧带前被膜的Kocher切口接续，至此，十二指肠幽门下区已被完全游离。此时切断十二指肠，沿胆管切开肝十二指肠韧带前被膜并向左剥离，将胃向左上翻起，即可见与胃十二指肠动脉、肝固有动脉一起由肝总动脉发出的胃右动脉，在根部结扎切断，清扫No5。沿肝固有动脉向肝门解剖，清扫No12，将肝十二指肠韧带骨骼化。
2.5 清扫No7、8、9
继续剥离胰被膜至胰上缘，远端达到胰尾侧，沿肝总动脉逆行解剖，此时可遇到进入门静脉的胃右静脉，根部结扎切断。继续向左解剖，可到达腹腔干及由其发出的胃左动脉和脾动脉，根部结扎切断胃左动脉。解剖腹腔干及脾动脉近侧，清扫该区域淋巴脂肪组织。在胰腺上缘会遇到注入门静脉或脾静脉的胃左静脉，也于根部结扎切断。此时，远端胃周血管已全部离断，小弯侧仅小网膜与肝下缘相连，拟被切除组织已被整块掀起。
2.6 切除小网膜，清扫No1、3、4sb
下翻胃，在肝下缘切断小网膜至贲门右侧，清扫淋巴脂肪组织。将小弯侧小网膜分成前后两叶，沿胃壁自食道向下分别游离至预切断处，完成小弯的游离。在脾下极处切断胃网膜左动、静脉，游离大弯侧至预切断处。
2.7 整块移除标本
切断胃，整块移除标本，重建消化道。
3 讨论
横结肠系膜两叶间间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合形成的潜在间隙，其余相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同的系统，互不相通。沿此间隙进行解剖，既可避免误伤血管又方便淋巴脂肪组织的彻底清扫。本手术路径是在逆胚胎过程寻得的系膜、网膜、筋膜层次间隙进行分离操作，真正做到“整块”（en-bloc）切除，胃周主要血管皆在根部结扎切断，达到了网膜囊外根治切除的要求。胃网膜右及胃右动静脉、胃左动静脉均为非伴行状态，分别解剖并根部结扎切断即可极大地满足彻底淋巴清扫的需要又可避免血管撕裂造成出血的危险。小网膜最后时刻才切断，使其与上提的胃及下压的胰腺三者间保持了一定的张力，从而更有利于肝总动脉、腹腔干及胃左动脉根部的清扫。
[参考文献]
[1] Lewis WG，Edwards P，Barry JD，et al. D2 or not D2？The gastrectomy question[J]. Gastric Cancer，2002，5（1）：29-34.
[2] Hur H，Jeon HM，Kim W. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph adenectomy foor T2b advanced gastric cancers ：three years’ esperience[J]. J surg Oncol，2008，98（7）：515-519.
（收稿日期：2011-01-19）
[关键词] 胃癌；D2根治术；手术路径
[中图分类号] R735.2[文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2011）08-155-01
越来越多的研究结果显示，胃癌的D2根治术能显著提高进展期胃癌患者的长期生存率，并且不增加术后并发症发生率和死亡率[1]。新版的日本胃癌治疗规约及NCCN（胃癌）中国版指南已将D2根治术定为胃癌的标准根治术[2]。本院胃肠外科经过多年临床实践并参考国内外手术经验，探索出一种基于胃癌整块切除并沿血管逆行解剖顺序的D2手术路径。经临床观察，具有解剖清晰、便于掌握，有利于彻底的淋巴清扫、相对安全且手术时间短的特点。现报道如下。
1 临床资料
笔者所在医院自2002年基于此路径开展胃癌D2切除以来，共完成468例，其中男274例，女194例；年龄28～84岁，平均59岁；体重42～87kg，平均69kg；手术耗时150～240min，平均180min；出血量100～400mL，平均130mL。术后病理检出淋巴结个数11～42个（平均16个）。
2 手術方法
完成切除前准备工作后，开始进入D2切除路径。
2.1 Kocher 切口
切开十二指肠侧韧带，向上至胆总管右侧缘，向下沿解剖层次进入十二指肠结肠肝曲间隙至结肠缘，终点方向位于大网膜横结肠附丽缘最右侧。由此，横结肠系膜前叶最右侧边缘已被切开。
2.2 整块切除横结肠系膜前叶及大网膜
沿以上间隙继续向左剥离横结肠系膜前叶及大网膜，横结肠系膜前叶头侧至胰腺下缘，左到脾下极。此时，已将大网膜、横结肠系膜前叶于横结肠上整块切除。
2.3 清扫No6淋巴结
剥离横结肠系膜前叶时看到结肠中静脉走行，沿此静脉逆行解剖，即可找到由胃结肠干发出的胃网膜右静脉，在根部结扎切断。此时胰头处被膜已可部分被掀起，在靠近十二指肠处可找到由胃十二指肠动脉发出的胃网膜右动脉，于根部结扎切断后即可轻松完成No6淋巴脂肪组织的清扫。
2.4 切断十二指肠，清扫No5、12
沿胃十二指肠动脉逆行解剖，并将胰头部被膜剥离至胰上缘，与肝十二指肠韧带前被膜的Kocher切口接续，至此，十二指肠幽门下区已被完全游离。此时切断十二指肠，沿胆管切开肝十二指肠韧带前被膜并向左剥离，将胃向左上翻起，即可见与胃十二指肠动脉、肝固有动脉一起由肝总动脉发出的胃右动脉，在根部结扎切断，清扫No5。沿肝固有动脉向肝门解剖，清扫No12，将肝十二指肠韧带骨骼化。
2.5 清扫No7、8、9
继续剥离胰被膜至胰上缘，远端达到胰尾侧，沿肝总动脉逆行解剖，此时可遇到进入门静脉的胃右静脉，根部结扎切断。继续向左解剖，可到达腹腔干及由其发出的胃左动脉和脾动脉，根部结扎切断胃左动脉。解剖腹腔干及脾动脉近侧，清扫该区域淋巴脂肪组织。在胰腺上缘会遇到注入门静脉或脾静脉的胃左静脉，也于根部结扎切断。此时，远端胃周血管已全部离断，小弯侧仅小网膜与肝下缘相连，拟被切除组织已被整块掀起。
2.6 切除小网膜，清扫No1、3、4sb
下翻胃，在肝下缘切断小网膜至贲门右侧，清扫淋巴脂肪组织。将小弯侧小网膜分成前后两叶，沿胃壁自食道向下分别游离至预切断处，完成小弯的游离。在脾下极处切断胃网膜左动、静脉，游离大弯侧至预切断处。
2.7 整块移除标本
切断胃，整块移除标本，重建消化道。
3 讨论
横结肠系膜两叶间间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合形成的潜在间隙，其余相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同的系统，互不相通。沿此间隙进行解剖，既可避免误伤血管又方便淋巴脂肪组织的彻底清扫。本手术路径是在逆胚胎过程寻得的系膜、网膜、筋膜层次间隙进行分离操作，真正做到“整块”（en-bloc）切除，胃周主要血管皆在根部结扎切断，达到了网膜囊外根治切除的要求。胃网膜右及胃右动静脉、胃左动静脉均为非伴行状态，分别解剖并根部结扎切断即可极大地满足彻底淋巴清扫的需要又可避免血管撕裂造成出血的危险。小网膜最后时刻才切断，使其与上提的胃及下压的胰腺三者间保持了一定的张力，从而更有利于肝总动脉、腹腔干及胃左动脉根部的清扫。
[参考文献]
[1] Lewis WG，Edwards P，Barry JD，et al. D2 or not D2？The gastrectomy question[J]. Gastric Cancer，2002，5（1）：29-34.
[2] Hur H，Jeon HM，Kim W. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph adenectomy foor T2b advanced gastric cancers ：three years’ esperience[J]. J surg Oncol，2008，98（7）：515-519.
（收稿日期：2011-01-19）