论文部分内容阅读
摘要：目的：观察我院个性化翼状胬肉手术方式的临床疗效。方法：对100眼翼状胬肉显微镜下胬肉切除后，根据患者眼表及眼部综合情况分别采取游离干细胞球结膜移植、球结膜瓣转位移植、羊膜覆盖角膜创面、巩膜暴露手术方法。观察结膜植片及结膜和角膜创面愈合情况，有无新生血管及胬肉复发增生。结果：所有手术均一次性成功切除翼状胬肉，随访6—24个月。术后1周结膜和角膜创面完全修复。随访期间，复发2眼，表现为鼻侧、颞侧球结膜或角膜创面有胬肉及新生血管长入，复发率为2.0%。结论：我院个性化综合翼状胬肉手术方式的临床效果好，复发率低，是值得推广的安全高效的手术方式。
关键词：翼状胬肉；个性化手术方式，复发率
【 abstract 】 objective：to observe the clinical effects of our personalized way of pterygium surgery.Methods：100 eyes of useful after resection of pterygium microscope，according to the patients with ocular surface and eye comprehensive free stem cells were taken respectively conjunctival transplantation and conjunctival flap transposition transplantation，amniotic membrane covering of cornea and sclera exposed surgical method.Observation of conjunctival graft and conjunctiva and corneal wound healing，with and without recurrence of new blood vessels and useful hyperplasia.Results：all operations are one-time successful excision of pterygium and were followed up for 6 to 24 months.Postoperative 1 week conjunctiva and corneal wound heals.Recurrence during the follow-up，2 eyes，characterized by nasal side，temporal side ball conjunctiva and corneal wound is useful and new blood vessels ingrowth，recurrence rate was 2.0%.Conclusion：our personalized combination of pterygium surgery clinical effect is good，the recurrence rate is low，is worthy of promotion of safe and effective surgical method。
[keyword]pterygium recurrence rate；personalized，operationmode
翼状胬肉是一种常见的慢性眼表疾病，大多表现为睑裂区球结膜肥厚和其下增生的纤维组织向角膜呈三角形侵入，形状似昆虫翅膀，故称翼状胬肉。目前其发病机制尚未明确，可能与长期受到风沙、紫外线刺激等因素而引起。它不仅影响外观，当其头部侵入角膜缘内侧甚至瞳孔区时，会引起角膜散光增大和视力下降。对于由胬肉所致明显眼部刺激症状、胬肉组织肥厚导致角膜散光大或胬肉头部越过角膜缘接近瞳孔缘者需手术切除。传统的以单纯切除为主的手术治疗方法，虽然操作简单，但术后复发率较高。近年来，我们采用显微镜、结膜下麻醉切除翼状胬肉联合自体的游离干细胞球结膜移植、球结膜瓣转位移植、辅助羊膜覆盖角膜创面、巩膜暴露综合手术方法治疗翼状胬肉，术后对患者进行6～24个月的随访观察，得到了良好的手术效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料2010年1月一2012年12月间，在我院对翼状胬肉患者采用自体游离干细胞结膜瓣移植的手术方式100例（100眼），其中男性52眼，女性48眼；患者年龄33—81岁，平均57岁。其中15眼为复发性胬肉，15眼为鼻颞侧双侧胬肉，其余70眼所选病例均为初发性胬肉，术眼胬肉头部已侵入至角膜缘内侧1 mm以上，无其它眼部手术史。所有病例的术前检查包括视力、裂隙灯、眼底和眼压、验光、泪膜破裂时间检查。
1.2 手术方法 手术均在显微镜下进行。① 术前3天开始妥布霉素地塞米松眼液点眼，4次/d，预防感染及减轻胬肉充血炎症。②倍诺喜表面麻醉，消毒前点一次。眼科专用手术贴膜粘住上下眼睑睫毛、开睑器开睑。1/20聚维酮碘稀释液冲洗结膜囊、保护角膜上皮的同时稀释液要求在结膜囊存留60秒，然后用乳酸林格氏液冲洗净结膜囊聚维酮碘稀释液。2%利多卡因注射液（排除浅前房、闭角青光眼可能的情况下，麻药内滴入肾上腺素注射液2滴可有效减少手术创面出血）胬肉颈部结膜下进针注射局部麻醉，使结膜适当隆起，同时泪阜结膜下局部麻醉。所有胬肉均在距头部约0.5mm处角膜上皮用超声乳化专用隧道刀（钢刀）做预划线，连带角膜上皮层分离胬肉头部，暴露前弹层，直达角膜缘部。保持角膜切面光滑、深度一致，尽量不残留胬肉组织。③提起胬肉头颈部拉向角膜方向，胬肉连带胬肉表面结膜组织鼻侧剪至半月皱襞，两侧向上向下剪至胬肉边缘外1 mm的正常筋膜组织，注意避免损伤内直肌。完全切除胬肉组织及胬肉表面结膜，形成长方形巩膜创面。烧灼巩膜表面和角巩缘的活动性出血点和扩张的或扭曲的血管，但不可止血过度导致植片存活困难。④70眼初发病例均于上方角膜缘后球结膜下注射2%利多卡因注射液，棉签压迫注射区隆起的球结膜。垂直角巩缘做两个表层球结膜切口，两切口距离略大于胬肉创面巩膜面的垂直宽度，切口长度略大于暴露的巩膜区的水平宽度。分离球结膜与筋膜组织的粘连，尽量不要残留过多的筋膜组织，植片越薄越好。将球结膜瓣移植覆盖在裸露的巩膜面，10-0尼龙线将植片与周围球结膜对位缝合，注意结膜面不能反转。注意在四个角处的缝合必须连带浅层巩膜（对于初学者缝合浅层巩膜困难，可以将植片缝合于鼻侧深层的筋膜组织或者肌腱表层筋膜上，同样起到平整密封结膜植片的作用），这样可以避免植片在生长过程中挛缩滑脱，使结膜尽量平整并敷贴在巩膜上。15眼复发病例取结膜植片均取自下方结膜，因上方曾经手术瘢痕导致无法从上方取结膜植片，余手术方法同前。15例鼻颞侧双侧胬肉患者，因胬肉巨大、几乎遮盖整个水平角膜面，患者眼表状况欠佳，均从上方或下方转移带蒂结膜瓣移植于鼻侧巩膜创面，切除胬肉、缝合手术方法较前无差异。颞侧胬肉从角膜面剔除后，剪除胬肉连带胬肉面结膜约5x5mm大小创面，10-0尼龙线将结膜创面反折缝合固定于浅层巩膜面，同时因为角膜创面过大用生物羊膜覆盖于整个角膜促进角膜上皮生长平滑、减轻角膜刺激症状，全周角膜缘固定4针。⑤妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，辅料、绷带加压包扎，角膜创面小的加压包扎24小时即可，创面大的可包扎48小时。 1.3 术后处理：术后第1天换药后，予以妥布霉素地塞米松眼液，4次/d，玻璃酸钠眼液，每2 h一次点眼；氧氟沙星眼膏点眼，每晚睡前1次，总共用药2-3周。使用角膜面羊膜遮盖患者在3-6天左右由于角膜上皮的愈合，羊膜会部分脱落下滑，此时可以拆除角膜缘固定缝线。巩膜暴露、结膜瓣转位的患者因为结膜植片存活更容易，一般在4-6天拆线。而游离结膜瓣移植患者，术后4天在高倍显微镜下可以明显查见植片血管内血细胞游动，但笔者观察发现4-7天的时候植片往往水肿隆起较高不利于拆线，我院游离结膜植片患者一般在术后8-10天拆线，此时结膜植片完全生长平伏、水肿消退。因为使用激素眼液还要注意随访眼压情况。
1.4 术后随访：术后第1、第2周，第1月、3月、6月、12月和24月随访，裂隙灯观察角膜创面及复发情况。
1.5 疗效判定标准治愈：鼻侧结膜平整，角膜创面愈合、表面光滑，无新生血管及胬肉增生。复发：结膜创面有胬肉样组织增生，角膜创面有胬肉样组织及新生血管长入。
2 结果
2.1 创面修复情况 所有病例球结膜供植片区的创面在术后第4～5天重新被上皮覆盖，1周后创面平整，充血水肿症状消失。角膜创面在1周后完全被上皮覆盖并基本无水肿。
2.2 随访结果100例（100眼），2例（2眼）在术后3—12月复发，1例为鼻颞侧胬肉患者颞侧未做植片巩膜暴露区复发，1例为初发胬肉鼻侧结膜瓣植片偏小复发。复发表现为近角巩缘处球结膜下胬肉样组织增殖，表面隆起不平和（或）角膜创面有胬肉样组织及新生血管长人，复发率为2%。未复发患者角膜透明，鼻侧球结膜面光滑平整。期间未见感染、植片脱落或滑动等并发症。
3 讨论
翼状胬肉手术治疗是目前常用、有效的治疗方法。目前主要手术方法有：单纯的翼状胬肉切除；翼状胬肉切除联合羊膜移植；翼状胬肉切除联合球结膜瓣移植、转位等。近期后两者被更多的采用，目的是减少复发。我们采用自体游离的干细胞球结膜移植70例，提供了正常的上皮细胞，角膜上皮修复快，并能保持光滑透明。而且在术眼就地取材不会给患者带来额外的手术痛苦、创面无需缝合且修复快，自体的植片无排异反应，与健康结膜结合后外观自然。相比羊膜有更好的组织相容性，也不会增加患者的经济负担。而15例结膜瓣转位相比游离结膜瓣移植在缝合方面显得更为简单，特别适合鼻颞侧双侧胬肉患者正常结膜偏少、就近转位缝合方便、相比羊膜又可以明显减少复发比率。在双侧胬肉患者术眼结膜欠缺的情况下，颞侧采用巩膜暴露、结膜创面反折缝合方法、配合羊膜角膜创面遮盖，大大减少术后角膜刺激症状、促进角膜上皮愈合更加完整平滑。另外，显微镜下相比直视下的操作提高了手术的精细程度，更能分辨清楚组织结构，更加干净的切除胬肉组织且保证角膜创面的平整光滑。同时手术需要注意胬肉切除要连同表面的结膜一并切除、角巩膜缘新生血管纤维组织刮除干净平滑、植片要大，至少要大于6x5mm以上，植片过小生长存活过程中挛缩导致功能丧失无法阻挡残余的胬肉细胞增生复发；鼻侧植片缝合必须紧密，否则结膜创面哆开容易导致裂开口处肉芽生长影响手术效果。典必殊眼液具有抗炎、抑制结缔组织增生和新生血管的作用，但术后用药过程中要注意角膜上皮生长情况和观察眼压，配合使用人工泪液可以增加患者舒适感、促进眼表结构恢复。通过我院100例手术方式的临床观察，证实翼状胬肉切除联合自体游离的球结膜移植术、结膜瓣转位术、辅助巩膜暴露、羊膜角膜创面遮盖术是目前治疗翼状胬肉较好、经济、复发率低的手术方法，并且手术操作简单、容易掌握，值得推广。
参考文献：
[1]李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：1 162.1l63.
[2]高夕宁，葛建杰，王爱然.带干细胞的结膜移植治疗翼状胬肉疗效分析[J].中华全科医学，2009，7（10）：1063—1064.
关键词：翼状胬肉；个性化手术方式，复发率
【 abstract 】 objective：to observe the clinical effects of our personalized way of pterygium surgery.Methods：100 eyes of useful after resection of pterygium microscope，according to the patients with ocular surface and eye comprehensive free stem cells were taken respectively conjunctival transplantation and conjunctival flap transposition transplantation，amniotic membrane covering of cornea and sclera exposed surgical method.Observation of conjunctival graft and conjunctiva and corneal wound healing，with and without recurrence of new blood vessels and useful hyperplasia.Results：all operations are one-time successful excision of pterygium and were followed up for 6 to 24 months.Postoperative 1 week conjunctiva and corneal wound heals.Recurrence during the follow-up，2 eyes，characterized by nasal side，temporal side ball conjunctiva and corneal wound is useful and new blood vessels ingrowth，recurrence rate was 2.0%.Conclusion：our personalized combination of pterygium surgery clinical effect is good，the recurrence rate is low，is worthy of promotion of safe and effective surgical method。
[keyword]pterygium recurrence rate；personalized，operationmode
翼状胬肉是一种常见的慢性眼表疾病，大多表现为睑裂区球结膜肥厚和其下增生的纤维组织向角膜呈三角形侵入，形状似昆虫翅膀，故称翼状胬肉。目前其发病机制尚未明确，可能与长期受到风沙、紫外线刺激等因素而引起。它不仅影响外观，当其头部侵入角膜缘内侧甚至瞳孔区时，会引起角膜散光增大和视力下降。对于由胬肉所致明显眼部刺激症状、胬肉组织肥厚导致角膜散光大或胬肉头部越过角膜缘接近瞳孔缘者需手术切除。传统的以单纯切除为主的手术治疗方法，虽然操作简单，但术后复发率较高。近年来，我们采用显微镜、结膜下麻醉切除翼状胬肉联合自体的游离干细胞球结膜移植、球结膜瓣转位移植、辅助羊膜覆盖角膜创面、巩膜暴露综合手术方法治疗翼状胬肉，术后对患者进行6～24个月的随访观察，得到了良好的手术效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料2010年1月一2012年12月间，在我院对翼状胬肉患者采用自体游离干细胞结膜瓣移植的手术方式100例（100眼），其中男性52眼，女性48眼；患者年龄33—81岁，平均57岁。其中15眼为复发性胬肉，15眼为鼻颞侧双侧胬肉，其余70眼所选病例均为初发性胬肉，术眼胬肉头部已侵入至角膜缘内侧1 mm以上，无其它眼部手术史。所有病例的术前检查包括视力、裂隙灯、眼底和眼压、验光、泪膜破裂时间检查。
1.2 手术方法 手术均在显微镜下进行。① 术前3天开始妥布霉素地塞米松眼液点眼，4次/d，预防感染及减轻胬肉充血炎症。②倍诺喜表面麻醉，消毒前点一次。眼科专用手术贴膜粘住上下眼睑睫毛、开睑器开睑。1/20聚维酮碘稀释液冲洗结膜囊、保护角膜上皮的同时稀释液要求在结膜囊存留60秒，然后用乳酸林格氏液冲洗净结膜囊聚维酮碘稀释液。2%利多卡因注射液（排除浅前房、闭角青光眼可能的情况下，麻药内滴入肾上腺素注射液2滴可有效减少手术创面出血）胬肉颈部结膜下进针注射局部麻醉，使结膜适当隆起，同时泪阜结膜下局部麻醉。所有胬肉均在距头部约0.5mm处角膜上皮用超声乳化专用隧道刀（钢刀）做预划线，连带角膜上皮层分离胬肉头部，暴露前弹层，直达角膜缘部。保持角膜切面光滑、深度一致，尽量不残留胬肉组织。③提起胬肉头颈部拉向角膜方向，胬肉连带胬肉表面结膜组织鼻侧剪至半月皱襞，两侧向上向下剪至胬肉边缘外1 mm的正常筋膜组织，注意避免损伤内直肌。完全切除胬肉组织及胬肉表面结膜，形成长方形巩膜创面。烧灼巩膜表面和角巩缘的活动性出血点和扩张的或扭曲的血管，但不可止血过度导致植片存活困难。④70眼初发病例均于上方角膜缘后球结膜下注射2%利多卡因注射液，棉签压迫注射区隆起的球结膜。垂直角巩缘做两个表层球结膜切口，两切口距离略大于胬肉创面巩膜面的垂直宽度，切口长度略大于暴露的巩膜区的水平宽度。分离球结膜与筋膜组织的粘连，尽量不要残留过多的筋膜组织，植片越薄越好。将球结膜瓣移植覆盖在裸露的巩膜面，10-0尼龙线将植片与周围球结膜对位缝合，注意结膜面不能反转。注意在四个角处的缝合必须连带浅层巩膜（对于初学者缝合浅层巩膜困难，可以将植片缝合于鼻侧深层的筋膜组织或者肌腱表层筋膜上，同样起到平整密封结膜植片的作用），这样可以避免植片在生长过程中挛缩滑脱，使结膜尽量平整并敷贴在巩膜上。15眼复发病例取结膜植片均取自下方结膜，因上方曾经手术瘢痕导致无法从上方取结膜植片，余手术方法同前。15例鼻颞侧双侧胬肉患者，因胬肉巨大、几乎遮盖整个水平角膜面，患者眼表状况欠佳，均从上方或下方转移带蒂结膜瓣移植于鼻侧巩膜创面，切除胬肉、缝合手术方法较前无差异。颞侧胬肉从角膜面剔除后，剪除胬肉连带胬肉面结膜约5x5mm大小创面，10-0尼龙线将结膜创面反折缝合固定于浅层巩膜面，同时因为角膜创面过大用生物羊膜覆盖于整个角膜促进角膜上皮生长平滑、减轻角膜刺激症状，全周角膜缘固定4针。⑤妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，辅料、绷带加压包扎，角膜创面小的加压包扎24小时即可，创面大的可包扎48小时。 1.3 术后处理：术后第1天换药后，予以妥布霉素地塞米松眼液，4次/d，玻璃酸钠眼液，每2 h一次点眼；氧氟沙星眼膏点眼，每晚睡前1次，总共用药2-3周。使用角膜面羊膜遮盖患者在3-6天左右由于角膜上皮的愈合，羊膜会部分脱落下滑，此时可以拆除角膜缘固定缝线。巩膜暴露、结膜瓣转位的患者因为结膜植片存活更容易，一般在4-6天拆线。而游离结膜瓣移植患者，术后4天在高倍显微镜下可以明显查见植片血管内血细胞游动，但笔者观察发现4-7天的时候植片往往水肿隆起较高不利于拆线，我院游离结膜植片患者一般在术后8-10天拆线，此时结膜植片完全生长平伏、水肿消退。因为使用激素眼液还要注意随访眼压情况。
1.4 术后随访：术后第1、第2周，第1月、3月、6月、12月和24月随访，裂隙灯观察角膜创面及复发情况。
1.5 疗效判定标准治愈：鼻侧结膜平整，角膜创面愈合、表面光滑，无新生血管及胬肉增生。复发：结膜创面有胬肉样组织增生，角膜创面有胬肉样组织及新生血管长入。
2 结果
2.1 创面修复情况 所有病例球结膜供植片区的创面在术后第4～5天重新被上皮覆盖，1周后创面平整，充血水肿症状消失。角膜创面在1周后完全被上皮覆盖并基本无水肿。
2.2 随访结果100例（100眼），2例（2眼）在术后3—12月复发，1例为鼻颞侧胬肉患者颞侧未做植片巩膜暴露区复发，1例为初发胬肉鼻侧结膜瓣植片偏小复发。复发表现为近角巩缘处球结膜下胬肉样组织增殖，表面隆起不平和（或）角膜创面有胬肉样组织及新生血管长人，复发率为2%。未复发患者角膜透明，鼻侧球结膜面光滑平整。期间未见感染、植片脱落或滑动等并发症。
3 讨论
翼状胬肉手术治疗是目前常用、有效的治疗方法。目前主要手术方法有：单纯的翼状胬肉切除；翼状胬肉切除联合羊膜移植；翼状胬肉切除联合球结膜瓣移植、转位等。近期后两者被更多的采用，目的是减少复发。我们采用自体游离的干细胞球结膜移植70例，提供了正常的上皮细胞，角膜上皮修复快，并能保持光滑透明。而且在术眼就地取材不会给患者带来额外的手术痛苦、创面无需缝合且修复快，自体的植片无排异反应，与健康结膜结合后外观自然。相比羊膜有更好的组织相容性，也不会增加患者的经济负担。而15例结膜瓣转位相比游离结膜瓣移植在缝合方面显得更为简单，特别适合鼻颞侧双侧胬肉患者正常结膜偏少、就近转位缝合方便、相比羊膜又可以明显减少复发比率。在双侧胬肉患者术眼结膜欠缺的情况下，颞侧采用巩膜暴露、结膜创面反折缝合方法、配合羊膜角膜创面遮盖，大大减少术后角膜刺激症状、促进角膜上皮愈合更加完整平滑。另外，显微镜下相比直视下的操作提高了手术的精细程度，更能分辨清楚组织结构，更加干净的切除胬肉组织且保证角膜创面的平整光滑。同时手术需要注意胬肉切除要连同表面的结膜一并切除、角巩膜缘新生血管纤维组织刮除干净平滑、植片要大，至少要大于6x5mm以上，植片过小生长存活过程中挛缩导致功能丧失无法阻挡残余的胬肉细胞增生复发；鼻侧植片缝合必须紧密，否则结膜创面哆开容易导致裂开口处肉芽生长影响手术效果。典必殊眼液具有抗炎、抑制结缔组织增生和新生血管的作用，但术后用药过程中要注意角膜上皮生长情况和观察眼压，配合使用人工泪液可以增加患者舒适感、促进眼表结构恢复。通过我院100例手术方式的临床观察，证实翼状胬肉切除联合自体游离的球结膜移植术、结膜瓣转位术、辅助巩膜暴露、羊膜角膜创面遮盖术是目前治疗翼状胬肉较好、经济、复发率低的手术方法，并且手术操作简单、容易掌握，值得推广。
参考文献：
[1]李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：1 162.1l63.
[2]高夕宁，葛建杰，王爱然.带干细胞的结膜移植治疗翼状胬肉疗效分析[J].中华全科医学，2009，7（10）：1063—1064.