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【摘 要】 建立人工气道进行机械通气是抢救重型颅脑损伤患者的重要治疗手段. 但是人工气道的建立使呼吸道的加温加湿功能丧失，水份丢失增多，导致呼吸道分泌物干结，纤毛活动减弱，进而使VAP发生率升高。当充分湿化时，即使是没有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纤毛运动活跃从而保证有效的呼吸道分泌物引流。本文根据近年来国内外护理研究进展和临床护理经验，从人工气道湿化的方法、湿化液的选择、湿化温度与速度的控制等方面做了大量的研究，取得了众多新的进展。现综述如下：
【关键词】 重型颅脑损伤 VAP 人工气道 气道湿化
据研究表明[1]，使用机械通气的重型颅脑损伤患者由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，增加了肺部感染率。使用机械通气后由于通气量的增加，如吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症； 如湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[2]。随着机械通气在临床的普遍使用，VAP已成为重型颅脑外伤患者主要的并发症和致死病因[3]。国外临床研究证明，对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生[4]。因此，湿化疗法是重型颅脑损伤患者人工气道治疗中预防VAP的重要措施。所以选择最佳的气道湿化方法及湿化液是我们临床上值得探讨的课题。
1 湿化液的选择
1.1 传统的湿化液是生理盐水加α - 糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松及氨茶碱等药物。但有人提出α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜[5]。因此，气切时间大于1周的、证实有气道粘膜糜烂的、气道出血的重型颅脑损伤患者禁用糜蛋白酶。
1.2 生理盐水：其渗透压与身体细胞相同，但在气道内因为水分部分蒸发，可变为高渗因此会对呼吸道黏膜细胞产生一定刺激。临床一般在吸痰前不选择此湿化液[6]。
1.3 灭菌注射用水：其稀释黏液的作用较强，但呼吸道的刺激性较盐水强。因不含杂质，一般选择在分泌物稠厚、量多，需积极排痰，使用医用呼吸机的重型颅脑损伤患者[7]。
1.4 沐舒坦：沐舒坦具有调节浆液和黏液的分泌，促进和溶解分泌物，减低痰液黏稠度，增加纤毛运动的作用，药物直接作用于气管内，有利于呼吸道分泌物的排出和减少黏液的滞留，从而减少肺部感染的发生和痰阻形成[8]。
2 湿化的方法
2.1 主动加热湿化器（HH）：冯丽琴等[9]实验研究证明，智能型的加温湿化给氧将给氧气和加温湿化结合起来，满足患者气道通气需氧和湿化的需要，是呼吸机使用的主要人工气道湿化方法。达到37℃，相对湿度100%的要求，符合生理，不仅使得患者舒适，同时有效防止了湿化不足及吸入气体温度低的一系列副作用。
2.2 人工鼻湿化法： 人工鼻有主动人工鼻和被动人工鼻。人工鼻是模拟人体解剖湿化系统的机制，可截留呼出气的热量（ > 35℃） 和水（ RH=100% ）。在下一次吸气时，将截留的热量和水分再次返回呼吸道。有效利用重型颅脑损伤患者呼出气的温度和湿度，保证呼吸管路干燥，避免细菌滋生。有报道[10]表明被动人工鼻在无创气道插管时存在增加VE，PCO2和呼吸作功的副作用。但人工鼻不提供额外的热量和水气，对于低温或肺部疾病引起的分泌物潴留者不宜使用[11]。因不需要定时湿化，大大减少了护理的工作量，肺部的感染率和人工气道的堵塞率也明显下降，故对ICU的患者特别适用[12]。
2.3 雾化吸入湿化：刘斌[13]报道，采用新型高效医用雾化器行气道湿化，以氧为驱动，利用氧流造成负压，直接将液体变为MMAD=0.9um的微小颗粒，随患者呼吸缓慢而均匀进入气道，雾量温和，颗粒细小，对气道刺激小，提高了湿化效果，降低了气管黏膜出血及肺部感染发生率。但雾化吸入不能对气体进行加温，在一定程度上限制了使用。所以一般配合其他湿化方法间断使用[14]。
3 常用湿化量
湿化液的剂量取决于颅脑损伤患者体温、痰液的量、性质等因素。随着呼吸每天蒸发水分大约250m，故湿化液一般保证200-300ml/d，即4-10ml/h[15]。
4 综上所述
重型颅脑损伤患者由于昏迷、气管切开或气管插管后咳痰无力、咳嗽反射减弱、排痰困难、继发中枢性高热、过度通气等原因，易形成痰痂，极易发生气管导管被痰痂堵塞的现象。因此，建立有加温加湿功能的人工气道是很有必要的。为了尽量减少湿化过程中由于湿化不足或湿化过度引起的并发症，湿化液的选择，湿化方式以及湿化液的使用量的研究具有十分重要的临床意义。
参考文献
[1]谢素红.ICU呼吸机相关性肺炎发生的原因分析及预防研究[J].中国医学创新， 2012，9（3）：161-162.
[2]郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展[J].中华护理杂志，1997，32（ 12）：731.
[3]杨志刚，巩勇，周满红.“集束化处理”预防重型颅脑外伤呼吸机相关性肺炎的临床研究.重庆医学，2012，41（9）：856-858.
[4]Kathleen YK.Tracheostomy tube changes to prevent formation ofgranulation tissue[J].Laryngoscope，2003，113（ 1）：1-10.
[5]杨青，方利，孙长芳，等.气道湿化液在护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：73.
[6]陈红芹.人工气道湿化的护理进展[J]_山东医学高等专科学报，2010，32（3）：178.
[7]翁惠英.人工鼻在气管切开患者中的应用及护理[J].护士进修杂志，2007，22 （15）：1418-1419.
[8]吴有琳.气管切开患者气道湿化的护理进展[J]. 中外医学研究，2012，10（13）：151-152.
[9]冯丽琴，陈洁梅，方梅.智能型加温湿化氧疗对人工气道湿化效果的评价.临床急诊杂志，2013，14（2）：53-58.
[10]蒋敏，李海波. 机械通气时气道湿化的进展. 中国危重病急救医学， 2012，24（ 7） ： 748.
[11]赵品侠.人工气道湿化的护理研究进展[J].临床护理杂志， 2009， 2：63-65.
[12]徐日东，林程. 人工气道湿化应用进展[J].齐鲁护理志，2011，17 （4）：43-44.
[13]刘斌.新型高效医用雾化器结合密闭式吸痰管在NICU的应用[J].护士进修杂志，2011，26（11）：1026--1028.
[14]李灿花，赵先美. 个性化的人工气道湿化护理[J].中国中医药现代远程教育，2011，9 （7）：67-69.
[15]张萍.应用输液泵持续人工气道湿化的护理对策与体会[J].青岛医药卫生，2012，44（2）：159-160.
【关键词】 重型颅脑损伤 VAP 人工气道 气道湿化
据研究表明[1]，使用机械通气的重型颅脑损伤患者由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，增加了肺部感染率。使用机械通气后由于通气量的增加，如吸入的气体湿化不足，将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失，痰液变稠，严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症； 如湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[2]。随着机械通气在临床的普遍使用，VAP已成为重型颅脑外伤患者主要的并发症和致死病因[3]。国外临床研究证明，对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生[4]。因此，湿化疗法是重型颅脑损伤患者人工气道治疗中预防VAP的重要措施。所以选择最佳的气道湿化方法及湿化液是我们临床上值得探讨的课题。
1 湿化液的选择
1.1 传统的湿化液是生理盐水加α - 糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松及氨茶碱等药物。但有人提出α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜[5]。因此，气切时间大于1周的、证实有气道粘膜糜烂的、气道出血的重型颅脑损伤患者禁用糜蛋白酶。
1.2 生理盐水：其渗透压与身体细胞相同，但在气道内因为水分部分蒸发，可变为高渗因此会对呼吸道黏膜细胞产生一定刺激。临床一般在吸痰前不选择此湿化液[6]。
1.3 灭菌注射用水：其稀释黏液的作用较强，但呼吸道的刺激性较盐水强。因不含杂质，一般选择在分泌物稠厚、量多，需积极排痰，使用医用呼吸机的重型颅脑损伤患者[7]。
1.4 沐舒坦：沐舒坦具有调节浆液和黏液的分泌，促进和溶解分泌物，减低痰液黏稠度，增加纤毛运动的作用，药物直接作用于气管内，有利于呼吸道分泌物的排出和减少黏液的滞留，从而减少肺部感染的发生和痰阻形成[8]。
2 湿化的方法
2.1 主动加热湿化器（HH）：冯丽琴等[9]实验研究证明，智能型的加温湿化给氧将给氧气和加温湿化结合起来，满足患者气道通气需氧和湿化的需要，是呼吸机使用的主要人工气道湿化方法。达到37℃，相对湿度100%的要求，符合生理，不仅使得患者舒适，同时有效防止了湿化不足及吸入气体温度低的一系列副作用。
2.2 人工鼻湿化法： 人工鼻有主动人工鼻和被动人工鼻。人工鼻是模拟人体解剖湿化系统的机制，可截留呼出气的热量（ > 35℃） 和水（ RH=100% ）。在下一次吸气时，将截留的热量和水分再次返回呼吸道。有效利用重型颅脑损伤患者呼出气的温度和湿度，保证呼吸管路干燥，避免细菌滋生。有报道[10]表明被动人工鼻在无创气道插管时存在增加VE，PCO2和呼吸作功的副作用。但人工鼻不提供额外的热量和水气，对于低温或肺部疾病引起的分泌物潴留者不宜使用[11]。因不需要定时湿化，大大减少了护理的工作量，肺部的感染率和人工气道的堵塞率也明显下降，故对ICU的患者特别适用[12]。
2.3 雾化吸入湿化：刘斌[13]报道，采用新型高效医用雾化器行气道湿化，以氧为驱动，利用氧流造成负压，直接将液体变为MMAD=0.9um的微小颗粒，随患者呼吸缓慢而均匀进入气道，雾量温和，颗粒细小，对气道刺激小，提高了湿化效果，降低了气管黏膜出血及肺部感染发生率。但雾化吸入不能对气体进行加温，在一定程度上限制了使用。所以一般配合其他湿化方法间断使用[14]。
3 常用湿化量
湿化液的剂量取决于颅脑损伤患者体温、痰液的量、性质等因素。随着呼吸每天蒸发水分大约250m，故湿化液一般保证200-300ml/d，即4-10ml/h[15]。
4 综上所述
重型颅脑损伤患者由于昏迷、气管切开或气管插管后咳痰无力、咳嗽反射减弱、排痰困难、继发中枢性高热、过度通气等原因，易形成痰痂，极易发生气管导管被痰痂堵塞的现象。因此，建立有加温加湿功能的人工气道是很有必要的。为了尽量减少湿化过程中由于湿化不足或湿化过度引起的并发症，湿化液的选择，湿化方式以及湿化液的使用量的研究具有十分重要的临床意义。
参考文献
[1]谢素红.ICU呼吸机相关性肺炎发生的原因分析及预防研究[J].中国医学创新， 2012，9（3）：161-162.
[2]郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展[J].中华护理杂志，1997，32（ 12）：731.
[3]杨志刚，巩勇，周满红.“集束化处理”预防重型颅脑外伤呼吸机相关性肺炎的临床研究.重庆医学，2012，41（9）：856-858.
[4]Kathleen YK.Tracheostomy tube changes to prevent formation ofgranulation tissue[J].Laryngoscope，2003，113（ 1）：1-10.
[5]杨青，方利，孙长芳，等.气道湿化液在护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2006，22（8）：73.
[6]陈红芹.人工气道湿化的护理进展[J]_山东医学高等专科学报，2010，32（3）：178.
[7]翁惠英.人工鼻在气管切开患者中的应用及护理[J].护士进修杂志，2007，22 （15）：1418-1419.
[8]吴有琳.气管切开患者气道湿化的护理进展[J]. 中外医学研究，2012，10（13）：151-152.
[9]冯丽琴，陈洁梅，方梅.智能型加温湿化氧疗对人工气道湿化效果的评价.临床急诊杂志，2013，14（2）：53-58.
[10]蒋敏，李海波. 机械通气时气道湿化的进展. 中国危重病急救医学， 2012，24（ 7） ： 748.
[11]赵品侠.人工气道湿化的护理研究进展[J].临床护理杂志， 2009， 2：63-65.
[12]徐日东，林程. 人工气道湿化应用进展[J].齐鲁护理志，2011，17 （4）：43-44.
[13]刘斌.新型高效医用雾化器结合密闭式吸痰管在NICU的应用[J].护士进修杂志，2011，26（11）：1026--1028.
[14]李灿花，赵先美. 个性化的人工气道湿化护理[J].中国中医药现代远程教育，2011，9 （7）：67-69.
[15]张萍.应用输液泵持续人工气道湿化的护理对策与体会[J].青岛医药卫生，2012，44（2）：159-160.