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关键词：主动脉夹层动脉瘤；早期鉴别；护理
主动脉夹层（aortic dissection）是指血液从主动脉内膜产生的破口进入中层并沿横纵轴方向扩大致主动脉内外膜被剥离的状态[1]，是一种具有灾难性后果的临床急症。高血压、动脉粥样硬化为重要的促发因素。其特征是起病急、发展快、症状多样复杂、误诊率和病死率高，未及时治疗48h内病死率达33%[2]。
1 临床资料
患者胡某，女，72岁，于2014年2月21日无明显诱因下突发胸闷、胸痛，遂送至医院就诊，胸部CT平扫示：升主动脉及主动脉弓病变，考虑动脉瘤可能；加查胸腹部CT增强+主动脉造影示：升主动脉、主动脉弓及降主动脉夹层动脉瘤并破裂；右下肺不张。
于2014年2月23日在全麻下行升主动脉置换术，经精心医护，2014年3月15日康复出院。
2 相关治疗、早期鉴别及护理
AD起病急剧、隐匿，常常容易被忽略和误诊，如不予治疗短期可致病人死亡。通过早期鉴别诊断，给予正确的治疗，精心的护理，能有效控制疾病的进展，促使血管内膜修复，降低死亡率，为手术争取时机。
2.1 观察及鉴别要点
护理中应注意观察是否具有下列主动脉夹层的临床特点：①突发剧烈的胸背痛，持续时间较长；②发病时血压显著增高，特别是有长期高血压控制不良史者；③四肢血压不对称或一侧肢体脉搏消失；④突发的主动脉瓣关闭不全杂音或胸、颈、腹部收缩期血管杂音，特别是剧痛后出现，是本病的特征之一；⑤X 线胸片提示纵隔增宽，主动脉局限性隆起或波浪状轮廓等异常表现。[3]⑥症状与体征不相称，自觉症状重，而检查阳性体征少；⑦血压与休克表现不相称，血压不低或升高，但患者伴有大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷等休克表现。[4]一旦确诊为AD，应立即将患者至于ICU病房持续监测。
2.2 疼痛的观察及护理
疼痛是主动脉夹层最典型的临床表现，是主动脉夹层发展的标志。疼痛的部位反映夹层分离的部位和累及范围，如前胸剧痛多见于胸主动脉近端夹层，而肩胛间剧痛更多见于远端夹层。疼痛可沿着血管夹层分离的走向放射[5]至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还可引起腰痛。疼痛呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛，常突然发作。
在护理工作中，应特别注意患者疼痛的性质。当出血停止、血肿机化吸收或夹层远端内膜破裂使夹层中的血液重回到动脉腔内时疼痛可能逐渐消失，如果疼痛突然加剧提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势。忌在疼痛处拍打、按压、热敷，同时给予氧气吸入（3～5L/ min）以改善组织氧供，遵医嘱给予哌替啶、吗啡镇痛，观察镇痛剂的应用效果。本病例中，患者入院时胸痛明显，为减少应激反应，予以甲强龙40mg/iv，哌替啶50mg肌肉注射以缓解疼痛。
2.3 血压、心率的观察
AD最常见的致病因素是高血压，高血压并非是引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。[6]由于主动脉夹层可以波及主动脉及其不同部位的分支，内膜撕裂剥脱可导致部分主要血管因内膜改变出现堵塞，引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉波动减弱或缺如，四肢血压可以有较大的差异，依据四肢血压测定的结果有助于临床决策。除此之外，四肢血压差异还是预测临床预后的主要指标。[7]本病例中，患者入院时血压较高188/100mmHg，遵医嘱予以佩尔微泵静脉推注以控制血压，在及时应用药物后，血压降至124/68mmHg。
2.4 排便护理
急性期指导患者绝对卧床休息，避免剧烈活动、用力排便、剧烈咳嗽等，以免造成突然血压升高使瘤体破裂。协助床上活动促进胃肠蠕动，指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，保持大便通畅，必要时给予开塞露等缓泻剂。[8]本例患者予以酚酞0.2qn口服来润肠通便。
2.5 心理护理
因起病急、发展快，加上疼痛剧烈及对本病知识的缺乏，患者常表现为恐惧、烦躁不安，而紧张不稳情绪使血压波动明显，不利于病情的控制。因此应加强与患者和家属的沟通，告知心理状态与病情的关系，及时了解患者的情绪变化并给予心理干预，增强患者战胜疾病的信心。针对性的心理疏导及精神上的安慰能使患者产生安全感，同时放松心情，在较佳的心理状态下接受治疗和护理，安全度过危险期。[9]本疮中的护理和效果
3.出院指导或家庭康复指导
患者出院前给予适当的医学保健知识指导，告知其饮食以低盐、低胆固醇、低动物脂肪、清淡为主，养成良好的生活习惯，避免情绪激动或过度劳累，可进行适当的锻炼，如钓鱼、太极拳等。教会患者及家属自行监测血压，遵医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量，定期复查。
4.小结
由于主动脉夹层动脉瘤具有起病凶猛、临床表现复杂、病情变化快、病死率高的特点，要求护士不但要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，还要具备敏锐的观察能力，超前的预见能力和熟练的操作能力，注重患者的躯体护理、心理护理和健康教育，才能减少或避免并发症的发生，提高患者的抢救成功率。
参考文献：
[1]张爱军.急性主动脉夹层临床治疗分析[J].中国现代医生，2007，（15）：38-39.
[2]何友坤.医源性静脉损伤诊治体会[J].腹部外科，2001，（14）：116-117.
[3]李小燕，袁凤其，葛永贵.主动脉夹层的急救护理[J]（方括号采用同样的格式）.护士进修杂志，2005，15（6）：442-443.
[4]陈锦明，彭水先，杨学新.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科危急重症杂志，2001，7（1）：20-23.
[5]丁海燕.主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理[J].中华护理杂志，2003，38（8）：608-610.
[6]陆相省.主动脉夹层34例临床观察[J].临床合理用药杂志，2012，（10）：124.
[7]陈灏珠，实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005，1593-1597.
[8]徐志云，邹良建，宋智钢等.Stanford A 型主动脉夹层外科手术方法和疗效.中华胸心血管外科杂志，2007，（23）：295-297.
[9]程孝惠，蒋银芬.25例主动脉夹层动脉瘤的临床观察及护理[J].实用临床医药杂志：护理版，2007，3（2）：57.
主动脉夹层（aortic dissection）是指血液从主动脉内膜产生的破口进入中层并沿横纵轴方向扩大致主动脉内外膜被剥离的状态[1]，是一种具有灾难性后果的临床急症。高血压、动脉粥样硬化为重要的促发因素。其特征是起病急、发展快、症状多样复杂、误诊率和病死率高，未及时治疗48h内病死率达33%[2]。
1 临床资料
患者胡某，女，72岁，于2014年2月21日无明显诱因下突发胸闷、胸痛，遂送至医院就诊，胸部CT平扫示：升主动脉及主动脉弓病变，考虑动脉瘤可能；加查胸腹部CT增强+主动脉造影示：升主动脉、主动脉弓及降主动脉夹层动脉瘤并破裂；右下肺不张。
于2014年2月23日在全麻下行升主动脉置换术，经精心医护，2014年3月15日康复出院。
2 相关治疗、早期鉴别及护理
AD起病急剧、隐匿，常常容易被忽略和误诊，如不予治疗短期可致病人死亡。通过早期鉴别诊断，给予正确的治疗，精心的护理，能有效控制疾病的进展，促使血管内膜修复，降低死亡率，为手术争取时机。
2.1 观察及鉴别要点
护理中应注意观察是否具有下列主动脉夹层的临床特点：①突发剧烈的胸背痛，持续时间较长；②发病时血压显著增高，特别是有长期高血压控制不良史者；③四肢血压不对称或一侧肢体脉搏消失；④突发的主动脉瓣关闭不全杂音或胸、颈、腹部收缩期血管杂音，特别是剧痛后出现，是本病的特征之一；⑤X 线胸片提示纵隔增宽，主动脉局限性隆起或波浪状轮廓等异常表现。[3]⑥症状与体征不相称，自觉症状重，而检查阳性体征少；⑦血压与休克表现不相称，血压不低或升高，但患者伴有大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷等休克表现。[4]一旦确诊为AD，应立即将患者至于ICU病房持续监测。
2.2 疼痛的观察及护理
疼痛是主动脉夹层最典型的临床表现，是主动脉夹层发展的标志。疼痛的部位反映夹层分离的部位和累及范围，如前胸剧痛多见于胸主动脉近端夹层，而肩胛间剧痛更多见于远端夹层。疼痛可沿着血管夹层分离的走向放射[5]至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还可引起腰痛。疼痛呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛，常突然发作。
在护理工作中，应特别注意患者疼痛的性质。当出血停止、血肿机化吸收或夹层远端内膜破裂使夹层中的血液重回到动脉腔内时疼痛可能逐渐消失，如果疼痛突然加剧提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势。忌在疼痛处拍打、按压、热敷，同时给予氧气吸入（3～5L/ min）以改善组织氧供，遵医嘱给予哌替啶、吗啡镇痛，观察镇痛剂的应用效果。本病例中，患者入院时胸痛明显，为减少应激反应，予以甲强龙40mg/iv，哌替啶50mg肌肉注射以缓解疼痛。
2.3 血压、心率的观察
AD最常见的致病因素是高血压，高血压并非是引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。[6]由于主动脉夹层可以波及主动脉及其不同部位的分支，内膜撕裂剥脱可导致部分主要血管因内膜改变出现堵塞，引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉波动减弱或缺如，四肢血压可以有较大的差异，依据四肢血压测定的结果有助于临床决策。除此之外，四肢血压差异还是预测临床预后的主要指标。[7]本病例中，患者入院时血压较高188/100mmHg，遵医嘱予以佩尔微泵静脉推注以控制血压，在及时应用药物后，血压降至124/68mmHg。
2.4 排便护理
急性期指导患者绝对卧床休息，避免剧烈活动、用力排便、剧烈咳嗽等，以免造成突然血压升高使瘤体破裂。协助床上活动促进胃肠蠕动，指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，保持大便通畅，必要时给予开塞露等缓泻剂。[8]本例患者予以酚酞0.2qn口服来润肠通便。
2.5 心理护理
因起病急、发展快，加上疼痛剧烈及对本病知识的缺乏，患者常表现为恐惧、烦躁不安，而紧张不稳情绪使血压波动明显，不利于病情的控制。因此应加强与患者和家属的沟通，告知心理状态与病情的关系，及时了解患者的情绪变化并给予心理干预，增强患者战胜疾病的信心。针对性的心理疏导及精神上的安慰能使患者产生安全感，同时放松心情，在较佳的心理状态下接受治疗和护理，安全度过危险期。[9]本疮中的护理和效果
3.出院指导或家庭康复指导
患者出院前给予适当的医学保健知识指导，告知其饮食以低盐、低胆固醇、低动物脂肪、清淡为主，养成良好的生活习惯，避免情绪激动或过度劳累，可进行适当的锻炼，如钓鱼、太极拳等。教会患者及家属自行监测血压，遵医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量，定期复查。
4.小结
由于主动脉夹层动脉瘤具有起病凶猛、临床表现复杂、病情变化快、病死率高的特点，要求护士不但要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，还要具备敏锐的观察能力，超前的预见能力和熟练的操作能力，注重患者的躯体护理、心理护理和健康教育，才能减少或避免并发症的发生，提高患者的抢救成功率。
参考文献：
[1]张爱军.急性主动脉夹层临床治疗分析[J].中国现代医生，2007，（15）：38-39.
[2]何友坤.医源性静脉损伤诊治体会[J].腹部外科，2001，（14）：116-117.
[3]李小燕，袁凤其，葛永贵.主动脉夹层的急救护理[J]（方括号采用同样的格式）.护士进修杂志，2005，15（6）：442-443.
[4]陈锦明，彭水先，杨学新.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科危急重症杂志，2001，7（1）：20-23.
[5]丁海燕.主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理[J].中华护理杂志，2003，38（8）：608-610.
[6]陆相省.主动脉夹层34例临床观察[J].临床合理用药杂志，2012，（10）：124.
[7]陈灏珠，实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005，1593-1597.
[8]徐志云，邹良建，宋智钢等.Stanford A 型主动脉夹层外科手术方法和疗效.中华胸心血管外科杂志，2007，（23）：295-297.
[9]程孝惠，蒋银芬.25例主动脉夹层动脉瘤的临床观察及护理[J].实用临床医药杂志：护理版，2007，3（2）：57.