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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）致胆管损伤的特点及处理方法。方法 回顾总结5例LC术中胆管损伤的临床资料，分析5例胆管损伤的原因及对策。结果 胆管损伤5例，均术中发现，胆总管吻合+T管支撑引流3例，胆总管胆管修补+T管支引流1例，胆总管十二指肠吻合1例。结论 手术中及时发现胆道损伤，对于避免各种术后严重并发症的发生至关重要，胆道损伤的预后与首次修复和胆道重建的时机密切相关。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤；预防；治疗
腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、恢复快、痛苦轻、腹部瘢痕小及美容等优点，已被医患广泛接受，得到了广泛普及。由于人民生活水平的不断改善及先进检查设备的应用，胆囊疾病发生率和检出率逐渐增加，随着腹腔镜手术的病例的增加，因胆囊切除手术所致的胆道损伤逐渐增多[1]。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术最为常见的严重并发症，处理往往较为困难且后果严重。国内外文献报道其胆管并发症明显高于开腹胆囊切除术[2]。我们回顾分析了我院发生的5例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 例1 男，53岁。反复右上腹隐痛3年入院。超声检查示胆囊长7.3cm，宽3.0cm，壁厚0.3cm，囊内可见数枚强光团，最大1.8cm；胆总管内径0.6cm。腹腔镜术中见Calot三角脂肪组织堆积，分离胆囊管后，置夹切断；继续向上分离，胆囊动脉及周围组织大块施夹离断。随后在进一步的分离中见术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。探查发现胆总管离断，胆总管缺损约0.3cm，切除胆囊后，取出胆总管断端的钛夹，行胆总管端端吻合，断端处置T管支撑并引流。术后1个月造影示通畅，无胆漏，夹闭T管，术后4个月拔除T管。随访5年，恢复良好，无不适。
1.2 例2 女，34岁。反复右上腹隐痛5年入院。超声检查示胆囊长6.3cm，宽3.0cm，壁厚0.3cm，囊内可见数枚强光团，最大2.0cm；胆总管内径0.6cm。腹腔镜术中见Calot三角粘连明显，分离出胆囊管后，置夹切断；继续向上分离，发现有另一管道指向第一肝门，考虑为胆总管，立即中转开腹。探查发现胆总管离断，胆囊管较短，切除胆囊后，取出胆总管断端的钛夹，行胆总管端端吻合，断端处置T管支撑并引流。术后1个月造影示通畅，夹闭T管，术后4个月拔除T管。随访4年，恢复良好，无不适。
1.3 例3 女，58岁。反复右上腹疼痛8年入院。超声检查示胆囊长7.2cm，宽2.8cm，囊内可见数枚强光团，最大1.2cm；胆总管内径0.7cm，胆囊收缩功能正常。病人及家人要求行保胆取石手术，腹腔镜下见胆囊与周围组织粘连明显，保胆取石手术无法实行，决定行腹腔镜胆囊切除术，因粘连较重分离困难，分离出胆囊管后，置夹切断；继续向上分离，在分离过程中有胆汁溢出，立即中转开腹。发现肝总管横断，切除胆囊，行胆总管十二指肠球部吻合术，术后病人恢复良好。随访3年，有时有上腹部烧灼感，生活质量可。
1.4 例4 女，68岁。因反复发作上腹部疼痛2年入院。超声检查示胆囊长7.8cm，宽3.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，囊内可见数枚强光团，最大2.1cm；胆总管内径0.6cm。腹腔镜下见胆囊与大网膜黏连，胆囊肿胀、壁厚，Calot三角黏连明显，分离粘连，切除胆囊，发现胆囊管入胆总管处有胆汁流出，细看局部胆总管有小裂伤，腹腔镜下缝合修补困难。立即中转开腹，行胆总管裂伤修补，T管引流。术后两周造影示胆道通畅，无胆漏，夹闭T管，术后3个月拔除T管。随访2年，恢复良好，无不适。
1.5 例5 男，58岁。因反复发作上腹部疼痛5年入院。超声检查示胆囊区见一约6cm强光团影，未见胆囊形态；胆总管内径0.6cm。腹腔镜下见胆囊与大网膜黏连，胆囊肿胀、壁厚，内充满结石，Calot三角明显黏连，病人肥胖，腹腔空间较小，视野受限。沿胆囊壶腹向下分离胆囊管，见胆囊管较粗，置钛夹切断；继续向上分离，在分离过程中有胆汁溢出，立即中转开腹。发现肝总管横断，胆总管缺损约0.3cm，切除胆囊，行胆总管端端吻合，断端处置T管支撑并引流，术中未找确切胆囊管，将胆囊底切开取出所有结石，见胆囊壶腹处有一凹陷，用钳向内翻转无法翻出，向胆囊腔内注水后封闭胆囊底切口，加压，胆囊颈部细索带状组织处有水缓慢滴出，考虑为变异纤细的胆囊管，将胆总管对应处可疑索带状组织一一结扎。术后两周造影示通畅，无胆漏，夹闭T管，术后4个月拔除T管。随访6月，恢复良好，无不适。
2 讨论
2.1 胆管损伤的原因 胆管损伤是LC最常见、最严重的并发症之一。传统剖腹胆囊切除术导致的胆道损伤发生率为0.2%-0.3%，腹腔镜胆囊切除术导致的胆道损伤发生率，则为0.4%-1.3%，比传统剖腹手术高3-4倍[2]。文献报道，胆管损伤占腹腔镜严重并发症的32%，因胆管损伤而导致的手术死亡率是6%[3]，应引起高度重视。根据本组资料结合文献分析，我们认为损伤的原因有以下几方面。
2.1.1 病理因素 特殊类型胆囊炎的病理变化是LC术中胆道损伤的常见原因之一。急性化脓性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等，由于：①胆管周围组织炎症水肿或广泛黏连，Calot三角纤维化或呈冰冻样黏连，造成胆囊管与肝总管致密黏连，无分离间隙；②胆囊颈管结石嵌顿，造成远端病理性扩张，从而使胆囊管过短（<5mm）和Mirrizi综合征，均易导致肝外胆管损伤。可见，对于特殊类型的胆囊炎尤其是急性胆囊炎，要严格把握好LC手术指征。过去认为应把急性胆囊炎作为LC相对禁忌证[4]。我们认为急性胆囊炎是否行LC应病史、体征、辅助检查综合判定。手术指征可适当放宽，但手术中一定要具体情况判定手术风险，根据自己的操作水平，术野显露情况，及时修正术式如增加操作孔道帮助显露，必要时及时中转开腹，切莫一味地追求LC成功率。 2.1.2 胆管解剖变异 胆管解剖变异可引起判断失误，进而导致胆管损伤。①胆囊管开口异常，胆囊管开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端。②左右肝管汇合位置较低，右肝管与胆囊管前后、左右并行。③存在右侧副肝管。副肝管发生率为6%-20%，95%的右侧副肝管行经胆囊三角附近区域，其存在是胆囊手术发生胆管损伤的高危因素[5]。④胆囊管发育异常纤细，术中找不到胆囊管，错将胆总管误夹、切。故分离胆囊三角时，应仔细解剖，充分暴露胆囊管及胆囊颈后方的三角区，必要时逆行胆囊切除。
2.1.3 技术因素 胆管损伤多发生在初学者，即“学习曲线”问题。由于初期操作缺乏经验，相互配合不协调，牵引胆囊方式不正确，显露哈氏袋、漏斗部欠佳，误认胆（肝）总管为胆囊管。术中不规范操作，在视野不清情况下盲目电切、电凝、钳夹、止血等。早期文献提示67%胆管横断伤属于此因[6]。因此，在解剖分离胆囊三角时，电凝、钳夹或切断前必须确认其解剖结构，切忌大块组织切断结扎。本组3例胆管横断损伤也是这个原因。
2.1.4 操作方法不当 ①过度向头侧牵拉胆囊哈氏袋，易使胆囊管与胆总管成为一条直线，误把胆总管认为胆囊管钳夹切断，尤其是在胆囊管极短、胆总管较细的情况下；②当Calot三角脂肪堆积、胆囊壶腹部与肝总管黏连时，牵拉力量过大，将肝总管也牵拉向右侧，在肝总管左侧形成一类似Calot三角的脂肪组织，即假Calot三角，在腔镜视野下，假三角内分离，极易损伤胆总管和肝总管。本组例1属于此种情况。
2.1.5 视觉错误 腹腔镜胆囊切除与传统开腹手术比较，手术视野由三维变成两维，视觉术野发生改变；同时，手眼分离，缺乏开腹手术的触觉指引。Strasberg等[7]曾指出术中可能有视觉错误的现象。为尽量减少视觉错误导致的胆道损伤，上钛夹前应强调主刀和助手应各自独立反复确认，方可上钛夹，而不可仅靠主刀一人判断。
2.2 胆管损伤的处理 从本组5例病例不难看出，手术中及时发现胆道损伤，对于避免各种术后严重并发症的发生至关重要，胆道损伤的预后与首次修复和胆道重建的时机密切相关[8]。笔者曾见他院术后3天才发现胆道损伤，先后行胆管吻合、胆肠吻合两次手术，术后出现反复的胆管炎，胆汁淤积性肝硬化等多种严重并发症，预后不良。本组病人均是术中及时发现胆道损伤中转开腹手术，经一期修补使胆道重建，并放置支撑，术后恢复良好，预后佳。因此，术中一旦发生胆道损伤，应尽量及时采取各种适当方法处理，改善病人预后；术后应该密切观察有无梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎等，密切随访，及早检查发现术中未能发现的胆道损伤情况，并及时予相应补救措施。结合本组患者情况和前人经验，我们认为如果出现如下情况，应果断中转开腹：①腹腔广泛黏连，胆囊三角或胆囊周围严重黏连，难以分离及清晰暴露术野。②发现或疑有胆管、肠管损伤，如胆囊颈部发现除胆囊管外另一根管道且经分离较长；分离过程中见肝胆汁。③胆道畸形或胆道变异。④术中发现胆总管扩张。⑤难以控制的动脉出血，或大量静脉出血难以止血，使术野显示不清。
2.2.1 术中发现胆管损伤的处理 ①胆道缝合修补+胆管端端吻合、T管支撑引流术：术中及时发现胆管损伤，胆道壁缺损<管壁的1/3，为左右肝管以下完全横断或2/3不全横断且无缺损者，断端边缘整齐，血运良好，胆管下端通畅，吻合口无张力，可行胆道缺损直接缝合修补，胆管端端吻合术，内置T管支撑，T管从吻合口上或下引出，使长臂通过吻合口支撑，留置T管时间3-6个月。术中行端端吻合术再手术率16%[9]。如例1、例2和例5属此种方式。②胆道修补+T管引流术：如胆管壁缺损较多，且主要为上壁、下壁对合无张力时用脐静脉修补最好，也可以用自身带蒂组织修补，如游离的肝圆韧带、带胆囊动脉的胆囊残壁，用胃右血管为蒂的胃窦前壁浆肌瓣补片等。术中胆管修补+T管引流效果最好，再手术率3%[9]。③胆肠吻合术：胆管缺损大于2cm，端端吻合有张力；高位胆管缺损，应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。为避免更多的损伤及减少吻合口，亦可行胆总管十二指肠吻合术。术中胆管空肠Roux-en-Y吻合再手术率8%[9]。术中应使吻合口尽可能的大，以免狭窄；在吻合口处放置支撑管，避免胆漏及狭窄，支撑管用可吸收线固定一段时间后可自行脱落经消化道排除。④副肝管结扎或重建：对于无交通支的副肝管损伤，若管径大于2mm，因引流胆汁的肝实质较大，应设法重建引流，可端端重建，或与胆囊管残端重建，或胆肠吻合，均应放置支撑管达6个月以上；当管径小于2mm时，结扎后不会造成不良后果。
2.2.2 术后发现胆管损伤的处理 及时发现胆管损伤是早期处理的最佳时期，术后等出现黄疸、胆汁性腹膜炎、胆漏等症状时，已错过了早期处理的最佳时期。徐德征等[10]报道，医源性胆管损伤术后发现率高达84%。对2-3周后的修复方式，以胆管空肠Roux-en-Y吻合术为宜，再手术率19%，低于其他修复方式[9]。对于超过术后3天以上才发现胆道损伤，胆管损伤处充血水肿、组织脆弱、胆汁渗漏反应重者，宜选择近端胆管置管外引流加腹腔引流术，待3个月后局部炎症消退，瘢痕软化后再二期修复。
参考文献
[1] 振平.损伤性胆管狭窄的手术处理[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（1）：5-7.
[2] 刘允怡.胆道损伤[J].中国微创外科杂志，2004，4（6）：447-448.
[3] 申宏，邓祖龙，蔡吉亮.腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理[J].肝胆外科杂志，2007，15（1）：44-46.
[4] 雷海录，张康泰，陈勇，等.18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J].中华肝胆外科杂志，2003，（2）：79-81.
[5] 胡国治，蔡国英，郭永忠，等.508例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的量化手术指征探讨[J].中国内镜杂志，2007，（7）：735-737.
[6] 梁久银，李凯琅，但震宇，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的因素及对策[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：523-524.
[7] Strasberg SM，Eagon CJ，Drebin JA.The“hidden cystic duet” syndrome and the infundibular technique of laparoscopie cholecystectomy-the danger of the false infundibulum[J].J Am Coll Surg，2000，191：661-667.
[8] 闫绍宏.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤术中修复4例分析[J].中国误诊学杂志，2008，11（8）：31.
[9] 李树吉，张秀云.医源性胆管损伤的预防与治疗（国内文献综述）[J].中国普通外科杂志，2005，14（8）：608-610.
[10] 徐德征，胡铭荣，杨含维.医源性胆管损伤的诊治：附52例报告[J].中国普通外科杂志，2005，14（1）：47-50.
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆道损伤；预防；治疗
腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、恢复快、痛苦轻、腹部瘢痕小及美容等优点，已被医患广泛接受，得到了广泛普及。由于人民生活水平的不断改善及先进检查设备的应用，胆囊疾病发生率和检出率逐渐增加，随着腹腔镜手术的病例的增加，因胆囊切除手术所致的胆道损伤逐渐增多[1]。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术最为常见的严重并发症，处理往往较为困难且后果严重。国内外文献报道其胆管并发症明显高于开腹胆囊切除术[2]。我们回顾分析了我院发生的5例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 例1 男，53岁。反复右上腹隐痛3年入院。超声检查示胆囊长7.3cm，宽3.0cm，壁厚0.3cm，囊内可见数枚强光团，最大1.8cm；胆总管内径0.6cm。腹腔镜术中见Calot三角脂肪组织堆积，分离胆囊管后，置夹切断；继续向上分离，胆囊动脉及周围组织大块施夹离断。随后在进一步的分离中见术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。探查发现胆总管离断，胆总管缺损约0.3cm，切除胆囊后，取出胆总管断端的钛夹，行胆总管端端吻合，断端处置T管支撑并引流。术后1个月造影示通畅，无胆漏，夹闭T管，术后4个月拔除T管。随访5年，恢复良好，无不适。
1.2 例2 女，34岁。反复右上腹隐痛5年入院。超声检查示胆囊长6.3cm，宽3.0cm，壁厚0.3cm，囊内可见数枚强光团，最大2.0cm；胆总管内径0.6cm。腹腔镜术中见Calot三角粘连明显，分离出胆囊管后，置夹切断；继续向上分离，发现有另一管道指向第一肝门，考虑为胆总管，立即中转开腹。探查发现胆总管离断，胆囊管较短，切除胆囊后，取出胆总管断端的钛夹，行胆总管端端吻合，断端处置T管支撑并引流。术后1个月造影示通畅，夹闭T管，术后4个月拔除T管。随访4年，恢复良好，无不适。
1.3 例3 女，58岁。反复右上腹疼痛8年入院。超声检查示胆囊长7.2cm，宽2.8cm，囊内可见数枚强光团，最大1.2cm；胆总管内径0.7cm，胆囊收缩功能正常。病人及家人要求行保胆取石手术，腹腔镜下见胆囊与周围组织粘连明显，保胆取石手术无法实行，决定行腹腔镜胆囊切除术，因粘连较重分离困难，分离出胆囊管后，置夹切断；继续向上分离，在分离过程中有胆汁溢出，立即中转开腹。发现肝总管横断，切除胆囊，行胆总管十二指肠球部吻合术，术后病人恢复良好。随访3年，有时有上腹部烧灼感，生活质量可。
1.4 例4 女，68岁。因反复发作上腹部疼痛2年入院。超声检查示胆囊长7.8cm，宽3.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，囊内可见数枚强光团，最大2.1cm；胆总管内径0.6cm。腹腔镜下见胆囊与大网膜黏连，胆囊肿胀、壁厚，Calot三角黏连明显，分离粘连，切除胆囊，发现胆囊管入胆总管处有胆汁流出，细看局部胆总管有小裂伤，腹腔镜下缝合修补困难。立即中转开腹，行胆总管裂伤修补，T管引流。术后两周造影示胆道通畅，无胆漏，夹闭T管，术后3个月拔除T管。随访2年，恢复良好，无不适。
1.5 例5 男，58岁。因反复发作上腹部疼痛5年入院。超声检查示胆囊区见一约6cm强光团影，未见胆囊形态；胆总管内径0.6cm。腹腔镜下见胆囊与大网膜黏连，胆囊肿胀、壁厚，内充满结石，Calot三角明显黏连，病人肥胖，腹腔空间较小，视野受限。沿胆囊壶腹向下分离胆囊管，见胆囊管较粗，置钛夹切断；继续向上分离，在分离过程中有胆汁溢出，立即中转开腹。发现肝总管横断，胆总管缺损约0.3cm，切除胆囊，行胆总管端端吻合，断端处置T管支撑并引流，术中未找确切胆囊管，将胆囊底切开取出所有结石，见胆囊壶腹处有一凹陷，用钳向内翻转无法翻出，向胆囊腔内注水后封闭胆囊底切口，加压，胆囊颈部细索带状组织处有水缓慢滴出，考虑为变异纤细的胆囊管，将胆总管对应处可疑索带状组织一一结扎。术后两周造影示通畅，无胆漏，夹闭T管，术后4个月拔除T管。随访6月，恢复良好，无不适。
2 讨论
2.1 胆管损伤的原因 胆管损伤是LC最常见、最严重的并发症之一。传统剖腹胆囊切除术导致的胆道损伤发生率为0.2%-0.3%，腹腔镜胆囊切除术导致的胆道损伤发生率，则为0.4%-1.3%，比传统剖腹手术高3-4倍[2]。文献报道，胆管损伤占腹腔镜严重并发症的32%，因胆管损伤而导致的手术死亡率是6%[3]，应引起高度重视。根据本组资料结合文献分析，我们认为损伤的原因有以下几方面。
2.1.1 病理因素 特殊类型胆囊炎的病理变化是LC术中胆道损伤的常见原因之一。急性化脓性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等，由于：①胆管周围组织炎症水肿或广泛黏连，Calot三角纤维化或呈冰冻样黏连，造成胆囊管与肝总管致密黏连，无分离间隙；②胆囊颈管结石嵌顿，造成远端病理性扩张，从而使胆囊管过短（<5mm）和Mirrizi综合征，均易导致肝外胆管损伤。可见，对于特殊类型的胆囊炎尤其是急性胆囊炎，要严格把握好LC手术指征。过去认为应把急性胆囊炎作为LC相对禁忌证[4]。我们认为急性胆囊炎是否行LC应病史、体征、辅助检查综合判定。手术指征可适当放宽，但手术中一定要具体情况判定手术风险，根据自己的操作水平，术野显露情况，及时修正术式如增加操作孔道帮助显露，必要时及时中转开腹，切莫一味地追求LC成功率。 2.1.2 胆管解剖变异 胆管解剖变异可引起判断失误，进而导致胆管损伤。①胆囊管开口异常，胆囊管开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端。②左右肝管汇合位置较低，右肝管与胆囊管前后、左右并行。③存在右侧副肝管。副肝管发生率为6%-20%，95%的右侧副肝管行经胆囊三角附近区域，其存在是胆囊手术发生胆管损伤的高危因素[5]。④胆囊管发育异常纤细，术中找不到胆囊管，错将胆总管误夹、切。故分离胆囊三角时，应仔细解剖，充分暴露胆囊管及胆囊颈后方的三角区，必要时逆行胆囊切除。
2.1.3 技术因素 胆管损伤多发生在初学者，即“学习曲线”问题。由于初期操作缺乏经验，相互配合不协调，牵引胆囊方式不正确，显露哈氏袋、漏斗部欠佳，误认胆（肝）总管为胆囊管。术中不规范操作，在视野不清情况下盲目电切、电凝、钳夹、止血等。早期文献提示67%胆管横断伤属于此因[6]。因此，在解剖分离胆囊三角时，电凝、钳夹或切断前必须确认其解剖结构，切忌大块组织切断结扎。本组3例胆管横断损伤也是这个原因。
2.1.4 操作方法不当 ①过度向头侧牵拉胆囊哈氏袋，易使胆囊管与胆总管成为一条直线，误把胆总管认为胆囊管钳夹切断，尤其是在胆囊管极短、胆总管较细的情况下；②当Calot三角脂肪堆积、胆囊壶腹部与肝总管黏连时，牵拉力量过大，将肝总管也牵拉向右侧，在肝总管左侧形成一类似Calot三角的脂肪组织，即假Calot三角，在腔镜视野下，假三角内分离，极易损伤胆总管和肝总管。本组例1属于此种情况。
2.1.5 视觉错误 腹腔镜胆囊切除与传统开腹手术比较，手术视野由三维变成两维，视觉术野发生改变；同时，手眼分离，缺乏开腹手术的触觉指引。Strasberg等[7]曾指出术中可能有视觉错误的现象。为尽量减少视觉错误导致的胆道损伤，上钛夹前应强调主刀和助手应各自独立反复确认，方可上钛夹，而不可仅靠主刀一人判断。
2.2 胆管损伤的处理 从本组5例病例不难看出，手术中及时发现胆道损伤，对于避免各种术后严重并发症的发生至关重要，胆道损伤的预后与首次修复和胆道重建的时机密切相关[8]。笔者曾见他院术后3天才发现胆道损伤，先后行胆管吻合、胆肠吻合两次手术，术后出现反复的胆管炎，胆汁淤积性肝硬化等多种严重并发症，预后不良。本组病人均是术中及时发现胆道损伤中转开腹手术，经一期修补使胆道重建，并放置支撑，术后恢复良好，预后佳。因此，术中一旦发生胆道损伤，应尽量及时采取各种适当方法处理，改善病人预后；术后应该密切观察有无梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎等，密切随访，及早检查发现术中未能发现的胆道损伤情况，并及时予相应补救措施。结合本组患者情况和前人经验，我们认为如果出现如下情况，应果断中转开腹：①腹腔广泛黏连，胆囊三角或胆囊周围严重黏连，难以分离及清晰暴露术野。②发现或疑有胆管、肠管损伤，如胆囊颈部发现除胆囊管外另一根管道且经分离较长；分离过程中见肝胆汁。③胆道畸形或胆道变异。④术中发现胆总管扩张。⑤难以控制的动脉出血，或大量静脉出血难以止血，使术野显示不清。
2.2.1 术中发现胆管损伤的处理 ①胆道缝合修补+胆管端端吻合、T管支撑引流术：术中及时发现胆管损伤，胆道壁缺损<管壁的1/3，为左右肝管以下完全横断或2/3不全横断且无缺损者，断端边缘整齐，血运良好，胆管下端通畅，吻合口无张力，可行胆道缺损直接缝合修补，胆管端端吻合术，内置T管支撑，T管从吻合口上或下引出，使长臂通过吻合口支撑，留置T管时间3-6个月。术中行端端吻合术再手术率16%[9]。如例1、例2和例5属此种方式。②胆道修补+T管引流术：如胆管壁缺损较多，且主要为上壁、下壁对合无张力时用脐静脉修补最好，也可以用自身带蒂组织修补，如游离的肝圆韧带、带胆囊动脉的胆囊残壁，用胃右血管为蒂的胃窦前壁浆肌瓣补片等。术中胆管修补+T管引流效果最好，再手术率3%[9]。③胆肠吻合术：胆管缺损大于2cm，端端吻合有张力；高位胆管缺损，应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。为避免更多的损伤及减少吻合口，亦可行胆总管十二指肠吻合术。术中胆管空肠Roux-en-Y吻合再手术率8%[9]。术中应使吻合口尽可能的大，以免狭窄；在吻合口处放置支撑管，避免胆漏及狭窄，支撑管用可吸收线固定一段时间后可自行脱落经消化道排除。④副肝管结扎或重建：对于无交通支的副肝管损伤，若管径大于2mm，因引流胆汁的肝实质较大，应设法重建引流，可端端重建，或与胆囊管残端重建，或胆肠吻合，均应放置支撑管达6个月以上；当管径小于2mm时，结扎后不会造成不良后果。
2.2.2 术后发现胆管损伤的处理 及时发现胆管损伤是早期处理的最佳时期，术后等出现黄疸、胆汁性腹膜炎、胆漏等症状时，已错过了早期处理的最佳时期。徐德征等[10]报道，医源性胆管损伤术后发现率高达84%。对2-3周后的修复方式，以胆管空肠Roux-en-Y吻合术为宜，再手术率19%，低于其他修复方式[9]。对于超过术后3天以上才发现胆道损伤，胆管损伤处充血水肿、组织脆弱、胆汁渗漏反应重者，宜选择近端胆管置管外引流加腹腔引流术，待3个月后局部炎症消退，瘢痕软化后再二期修复。
参考文献
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