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[摘要] 目的 探讨对复发性鼻息肉再手术治疗的必要性,并对其临床疗效进行分析。方法 术前对鼻息肉进行临床分型和分期,术中注意参照May标志,在鼻内镜下切除钩突、摘除息肉,开放前后组筛窦和(或)行蝶窦开放术,扩大上颌窦自然口和额窦开口,尽量使术腔骨骼化。结果 36例中,临床属Ⅱ型的Ⅰ、Ⅱ期鼻息肉病人临床治愈率达92%,属Ⅱ型Ⅲ期和Ⅲ型的临床治愈率为54.5%。CT筛窦分型示空泡型者临床治愈率最高。无并发症发生。结论 对复发性鼻息肉再次行鼻内镜手术和应用类固醇药物综合治疗是安全、有效的措施。
[关键词] 鼻息肉;复发;内窥镜;手术
[中图分类号] R765.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-150-02
近年研究证实,鼻息肉是一种以活化炎性细胞浸润为特征的呼吸道黏膜炎症病变的鼻部表现[1],具有复发倾向,即便行功能性内窥镜鼻窦手术(Functional endoscopic sinus surgery,FESS)也不能完全控制其复发[2],复发率仍较高[3];文献[4]报道,应用皮质类固醇治疗确有一定疗效。2000年1月～2006年2月对36例鼻息肉复发病例再次行鼻内镜手术治疗,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共36例(67侧),男25例,女11例,年龄12~68岁,复发时间3mo~10a,既往手术史1~3次,计有筛窦(包括窦口鼻道复合体)息肉30例(57侧),筛窦合并上颌窦和(或)蝶窦息肉6例(10侧)。手术前常规鼻内镜检查和鼻窦CT冠状位扫描,参照“FESS~95广州标准”[5]对鼻息肉进行临床分型和分期。其中Ⅱ型Ⅰ期11例,Ⅱ期14例,Ⅲ期7例;Ⅲ型4例。并根据文献[6]对筛窦进行CT筛房分型,其中Ⅰ型(蜂窝型)18例,Ⅱ型(空泡型)13例,Ⅲ型(骨质增生型)5例。术前全部行抗炎治疗2~3周均效果不佳。术后随访6个月 ~ 1年。
1.2手术方法
全麻4例,局麻(体位诱导麻醉等)加强化麻醉32例。手术注意参照May等(1994)指出[7]的标志进行。在鼻内镜下,仔细观察鼻息肉的原发部位,先摘除大块息肉组织,确认钩突、中鼻甲等,如中鼻甲仍完整宜先将其外侧部分切除、保留其内侧部作为手术标志。如以前手术已将中鼻甲切除,则应仔细寻找其附着处。用探针确定前方的泪骨及后方的后鼻孔,以了解手术的前后范围。常规行钩突切除术,咬除筛泡、开放前组筛窦,并清除其间的骨间隔及鼻息肉组织。仔细观察中鼻甲基板是否存在,进而清除后组筛窦病变和(或)行蝶窦开放术,扩大上颌窦自然口和额窦开口。手术中尽量将纸样板和筛骨水平板骨骼化,清除所有的炎性筛房间隔,这一点是预防术后鼻息肉复发的关键。手术后 48h抽出填塞物,7~10d内每天用复方麻黄素鼻液收缩鼻腔黏膜,抗生素、类固醇药物盐水冲洗,于内窥镜下吸净凝血块,清理痂皮及残留病变,保证术腔清洁光滑。术后10d~3个月内每隔1~2周复查一次,按上述方法重复收缩、冲洗和清理术腔,对新生的肉芽和小息肉组织及时清除,3个月后,每隔1~2个月复查一次,方法同上,直至术腔完全上皮化。术后随访6个月~1年。
2结果
根据“FESS-95广州标准”,临床分型分期中Ⅱ型Ⅰ期11例全部治愈(100%);Ⅱ期14例中治愈12例(85.7%),好转2例(14.3%);Ⅲ期7例中治愈4例(57.1%),好转1例(14.3%),无效2例(28.6%)。Ⅲ型4例中治愈2例(50%),好转1例(25%),无效1例(25%)。总治愈29例(80.6%),临床好转33例(91.7%)。
CT筛房分型中蜂窝型18例中治愈14例(77.8%),好转2例(11.1%),无效2例(11.1%);空泡型13例中治愈12例(92.3%),好转1例(7.7%);骨质增生型5例中治愈3例(60%),好转1例(20%),无效1例(20%)。
3讨论
由于复发性鼻息肉均有既往手术史,保守治疗已无效果。本组 36例中,30例曾行传统的鼻腔鼻窦手术,6例行FESS,分析术后鼻息肉复发原因主要有:①手术不彻底,未将息肉完全切净;②手术时未将所有炎性筛房间隔清除,没有使筛顶及纸样板骨骼化;③术后未加强术腔清理和用药。近年来,随着鼻窦内窥镜的广泛应用,再次鼻窦内窥镜手术成功率已有达70%左右[8],吴建等[9]报道临床好转率为92.8%。本组由于加强手术腔的骨骼化、术后护理及用药,并参照May标志进行手术,术后临床好转率较高(91.7%),并且无并发症发生,因而再次鼻内镜手术仍为治疗复发性鼻息肉的安全有效措施。复发性鼻息肉的病变程度,对再次鼻内镜手术疗效有一定的影响。由本组结果可见,Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ期鼻息肉25例,再次FESS后临床治愈率达92%,Ⅱ型Ⅲ期和Ⅲ型鼻息肉11例,由于病变广泛,手术时不易彻底清除,术腔骨骼化不够,临床治愈率仅为54.5%,明显低于前者,并且有3例无效,随访6mo后息肉再次复发。
鼻窦CT扫描是术前准确诊断、制定手术方案和术后复查的重要依据,也是鼻内镜手术安全性和彻底性的可靠保证;特别是冠状位CT能充分显示筛窦气房及窦口鼻道复合体病变。本组 36例复发性鼻息肉均与筛窦有关,特别是前筛窦,由本组资料可见空泡型筛窦,由于其筛房间隔少,易完全清除病变,因而临床治愈率最高(92.3%);而骨质增生型由于筛房间隔最不易完全清除,因而其治愈率最低(60%);蜂窝型由于筛房数量多而小,手术时不易完全清除每一小的气房,易残留小的气房灶,因而也会造成鼻息肉复发,治愈率为(77.8%)。
由于复发性鼻息肉先前有过手术史,加上病变的复发,因而手术标志多数已不清楚或不存在,手术难度明显增加,虽然作者术中注意参照May等指出的6个解剖标志进行手术,且本组病例无并发症,但再次鼻内镜手术应注意以下几点:①术前仔细多次阅CT片,确定手术范围,术中尽量使术腔骨骼化,在先摘除大块鼻息肉组织后,最重要的是仔细寻找并确定残留中鼻甲及其附着处(内界)和筛骨纸样板或鼻腔外侧壁(外界),这样可防止损伤筛板和纸样板及其外侧的眶内容物,并注意避免损伤筛前动脉和淡黄色的筛顶;②对于已经多次手术的患者,特别是老年患者,宜分次手术,这样可以减少术中出血,有利于更彻底地清理病变组织,同时减少并发症的发生。本组中有3例分2次手术,效果理想,再次手术无效3例,这多与术者的技能、开展内窥镜手术初期者和手术熟练程度有关;同时也说明复发性鼻息肉的手术方法和治疗措施有待于进一步探讨和改进。
[参考文献]
[1] Nonaka M,Konaka R,Woolley K,et al. Distinct immunohistochemical Localization of IL-4 in human inflamedairway tisclles[J]. J Immunol, 1995,155(3): 3234-3236.
[2] Drake-Lee AB. The value of medical treatment in nasal polyps[J].ClinOtolaryngol,1991,16 (1): 237-238.
[3] Schaitkin B,May M,Shapir A,et al. Endoscopic sinus surgery:4-year foiiow-up on the first 100 patients[J]. Laryngoscope,1993,103(2): 1117 -1120.
[4] 董震,赵秀杰,杨占泉. 鼻息肉的皮质类固醇治疗[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(4):248.
[5] 韩德民,许庚,李源. FESS-95广州标准[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(1):46.
[6] 韩德民,周兵,刘华超,等. 鼻内窥镜鼻窦手术几项与疗效有关因素的探讨[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):12-15.
[7] 孟国珍,陈向平,朱雪敏,等. 复发性鼻息肉再次手术时应用May标志的体会[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(3):142.
[8] 韩德民,诸小侬,山下公一. 鼻内窥镜手术疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1992,27(6):348-350.
[9] 吴建,陆书昌,范静平,等. 复发性鼻息肉内窥镜再手术[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1996,2(4):212-214.
(收稿日期:2009-09-07)
[关键词] 鼻息肉;复发;内窥镜;手术
[中图分类号] R765.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-150-02
近年研究证实,鼻息肉是一种以活化炎性细胞浸润为特征的呼吸道黏膜炎症病变的鼻部表现[1],具有复发倾向,即便行功能性内窥镜鼻窦手术(Functional endoscopic sinus surgery,FESS)也不能完全控制其复发[2],复发率仍较高[3];文献[4]报道,应用皮质类固醇治疗确有一定疗效。2000年1月～2006年2月对36例鼻息肉复发病例再次行鼻内镜手术治疗,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共36例(67侧),男25例,女11例,年龄12~68岁,复发时间3mo~10a,既往手术史1~3次,计有筛窦(包括窦口鼻道复合体)息肉30例(57侧),筛窦合并上颌窦和(或)蝶窦息肉6例(10侧)。手术前常规鼻内镜检查和鼻窦CT冠状位扫描,参照“FESS~95广州标准”[5]对鼻息肉进行临床分型和分期。其中Ⅱ型Ⅰ期11例,Ⅱ期14例,Ⅲ期7例;Ⅲ型4例。并根据文献[6]对筛窦进行CT筛房分型,其中Ⅰ型(蜂窝型)18例,Ⅱ型(空泡型)13例,Ⅲ型(骨质增生型)5例。术前全部行抗炎治疗2~3周均效果不佳。术后随访6个月 ~ 1年。
1.2手术方法
全麻4例,局麻(体位诱导麻醉等)加强化麻醉32例。手术注意参照May等(1994)指出[7]的标志进行。在鼻内镜下,仔细观察鼻息肉的原发部位,先摘除大块息肉组织,确认钩突、中鼻甲等,如中鼻甲仍完整宜先将其外侧部分切除、保留其内侧部作为手术标志。如以前手术已将中鼻甲切除,则应仔细寻找其附着处。用探针确定前方的泪骨及后方的后鼻孔,以了解手术的前后范围。常规行钩突切除术,咬除筛泡、开放前组筛窦,并清除其间的骨间隔及鼻息肉组织。仔细观察中鼻甲基板是否存在,进而清除后组筛窦病变和(或)行蝶窦开放术,扩大上颌窦自然口和额窦开口。手术中尽量将纸样板和筛骨水平板骨骼化,清除所有的炎性筛房间隔,这一点是预防术后鼻息肉复发的关键。手术后 48h抽出填塞物,7~10d内每天用复方麻黄素鼻液收缩鼻腔黏膜,抗生素、类固醇药物盐水冲洗,于内窥镜下吸净凝血块,清理痂皮及残留病变,保证术腔清洁光滑。术后10d~3个月内每隔1~2周复查一次,按上述方法重复收缩、冲洗和清理术腔,对新生的肉芽和小息肉组织及时清除,3个月后,每隔1~2个月复查一次,方法同上,直至术腔完全上皮化。术后随访6个月~1年。
2结果
根据“FESS-95广州标准”,临床分型分期中Ⅱ型Ⅰ期11例全部治愈(100%);Ⅱ期14例中治愈12例(85.7%),好转2例(14.3%);Ⅲ期7例中治愈4例(57.1%),好转1例(14.3%),无效2例(28.6%)。Ⅲ型4例中治愈2例(50%),好转1例(25%),无效1例(25%)。总治愈29例(80.6%),临床好转33例(91.7%)。
CT筛房分型中蜂窝型18例中治愈14例(77.8%),好转2例(11.1%),无效2例(11.1%);空泡型13例中治愈12例(92.3%),好转1例(7.7%);骨质增生型5例中治愈3例(60%),好转1例(20%),无效1例(20%)。
3讨论
由于复发性鼻息肉均有既往手术史,保守治疗已无效果。本组 36例中,30例曾行传统的鼻腔鼻窦手术,6例行FESS,分析术后鼻息肉复发原因主要有:①手术不彻底,未将息肉完全切净;②手术时未将所有炎性筛房间隔清除,没有使筛顶及纸样板骨骼化;③术后未加强术腔清理和用药。近年来,随着鼻窦内窥镜的广泛应用,再次鼻窦内窥镜手术成功率已有达70%左右[8],吴建等[9]报道临床好转率为92.8%。本组由于加强手术腔的骨骼化、术后护理及用药,并参照May标志进行手术,术后临床好转率较高(91.7%),并且无并发症发生,因而再次鼻内镜手术仍为治疗复发性鼻息肉的安全有效措施。复发性鼻息肉的病变程度,对再次鼻内镜手术疗效有一定的影响。由本组结果可见,Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ期鼻息肉25例,再次FESS后临床治愈率达92%,Ⅱ型Ⅲ期和Ⅲ型鼻息肉11例,由于病变广泛,手术时不易彻底清除,术腔骨骼化不够,临床治愈率仅为54.5%,明显低于前者,并且有3例无效,随访6mo后息肉再次复发。
鼻窦CT扫描是术前准确诊断、制定手术方案和术后复查的重要依据,也是鼻内镜手术安全性和彻底性的可靠保证;特别是冠状位CT能充分显示筛窦气房及窦口鼻道复合体病变。本组 36例复发性鼻息肉均与筛窦有关,特别是前筛窦,由本组资料可见空泡型筛窦,由于其筛房间隔少,易完全清除病变,因而临床治愈率最高(92.3%);而骨质增生型由于筛房间隔最不易完全清除,因而其治愈率最低(60%);蜂窝型由于筛房数量多而小,手术时不易完全清除每一小的气房,易残留小的气房灶,因而也会造成鼻息肉复发,治愈率为(77.8%)。
由于复发性鼻息肉先前有过手术史,加上病变的复发,因而手术标志多数已不清楚或不存在,手术难度明显增加,虽然作者术中注意参照May等指出的6个解剖标志进行手术,且本组病例无并发症,但再次鼻内镜手术应注意以下几点:①术前仔细多次阅CT片,确定手术范围,术中尽量使术腔骨骼化,在先摘除大块鼻息肉组织后,最重要的是仔细寻找并确定残留中鼻甲及其附着处(内界)和筛骨纸样板或鼻腔外侧壁(外界),这样可防止损伤筛板和纸样板及其外侧的眶内容物,并注意避免损伤筛前动脉和淡黄色的筛顶;②对于已经多次手术的患者,特别是老年患者,宜分次手术,这样可以减少术中出血,有利于更彻底地清理病变组织,同时减少并发症的发生。本组中有3例分2次手术,效果理想,再次手术无效3例,这多与术者的技能、开展内窥镜手术初期者和手术熟练程度有关;同时也说明复发性鼻息肉的手术方法和治疗措施有待于进一步探讨和改进。
[参考文献]
[1] Nonaka M,Konaka R,Woolley K,et al. Distinct immunohistochemical Localization of IL-4 in human inflamedairway tisclles[J]. J Immunol, 1995,155(3): 3234-3236.
[2] Drake-Lee AB. The value of medical treatment in nasal polyps[J].ClinOtolaryngol,1991,16 (1): 237-238.
[3] Schaitkin B,May M,Shapir A,et al. Endoscopic sinus surgery:4-year foiiow-up on the first 100 patients[J]. Laryngoscope,1993,103(2): 1117 -1120.
[4] 董震,赵秀杰,杨占泉. 鼻息肉的皮质类固醇治疗[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(4):248.
[5] 韩德民,许庚,李源. FESS-95广州标准[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(1):46.
[6] 韩德民,周兵,刘华超,等. 鼻内窥镜鼻窦手术几项与疗效有关因素的探讨[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):12-15.
[7] 孟国珍,陈向平,朱雪敏,等. 复发性鼻息肉再次手术时应用May标志的体会[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(3):142.
[8] 韩德民,诸小侬,山下公一. 鼻内窥镜手术疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1992,27(6):348-350.
[9] 吴建,陆书昌,范静平,等. 复发性鼻息肉内窥镜再手术[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1996,2(4):212-214.
(收稿日期:2009-09-07)