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【摘 要】冠心病是一种严重威胁人们生命健康的高危病，随着社会的快速发展，这种病也渐渐呈现年轻化。当今研究冠心病的热点是：核素心肌灌注显像（MPI）与冠状动脉钙化积分（CACS）联合评估CHD心脏风险，而对预防心血管的发生有着十分重要意义的是对冠心病（CHD）高危人群和患者进行危险分层。它们分别“捕获”心血管的功能信息和解剖信息，利于在疾病发展的不同阶段发现更多异常信息，打破了单一影像的局限性，实现多影像技术之间的优势互补。
【关键词】核素心肌灌注显像；冠状动脉钙化积分；无创
本文对MPI与CACS联合用于心脏危险度分层的新进展进行综述，以期对临床有所裨益。
一、冠心脏病风险评估的临床意义
时代的快速发展，也破坏了人们的身体健康，据统计，世界上死亡的三个人中就有1个是死于心血管疾病的，截至到2012年，全国共有2.3亿人死于心血管病，而每年大概就有300万人死于这种病。而在心血管病中，冠心病是常见类型。对冠心病高危人群和患者进行危险分层，给予合理的治疗和干预，对降低冠心病的病死率，具有十分重要的临床意义。
二、临床常用的冠心病风险评估方法及其局限性
口前，临床常用的CHD危险分层的方法多种多样，包括应用“传统危险因素”进行总体评估，运动心电图、超声心动图、冠状动脉造影、MPI，计算机断层扫描检测冠状动脉钙化、冠状动脉计算机断层扫描血管造影等。
1、传统危险因素评估
传统的危险因素评估简便易行，然而它并不能精确的预测未来。它主要通过将个体目前的发病危险和一般人群的发病危险相比较，使个体能够及时识别目前存在的危险。首先，危险因素评估的模型是通过流行病学研究建立的，数据的可靠性值得商榷。其次，不同地域、种族，各种危险因子的危险系数不同。最后，当前研究的危险因子只是CHD危险因子中的一部分.
2、平板运动试验
平板运动试验是诊断CHD，对CHD患者运动耐力评估的一种常用方法。TET易被患者接受，相对廉价，无创，没有不良反应。运动平板试验诊断CHD的主要指标是：ST段下降。据2009年的一项研究显示，TET诊断CHD的特异性较差，假阳性较高。另有研究表明，TET对单支血管病变的敏感性为25%-71%，运动诱发ST段的变化，常见于左前降支，其次是右冠状动脉和回旋支。
3、超声心动图
超声心动图也是一种常用的无创性CHD检查方法。它主要根据心肌节段性室壁运动异常（减弱、消失、矛盾）来分析，但是它仅对心肌梗死的敏感性和特异性较高，对轻度心肌缺血敏感性不足。冠状动脉血流量与室壁运动异常不成线性关系，只有当冠状动脉血供减少50%以上时，超声心动图才能看见室壁运动异常。
4、冠状动脉造影（coronary angiography} CAG）
CAG可直观、准确的反应冠状动脉狭窄程度。但CAG所反映的只是毫米级以上心脏表面较大血管的二维形态学变化，至于这一形态学的变化对心肌血流灌注的影响，对冠状动脉储备能力的影响，CAG本身是无法直接回答。此外，其为有创性检查，价格昂贵，对操作者的技术水平要求高，存在一定的风险，因此，难以成为冠心病的常规检查方法。
5、冠状动脉计算机断层扫描血管造影
CCTA在检测动脉粥样硬化（As）方面，与CAG相比，敏感性和特异性为85 %-95 %，特别是阴性预测值较高。但是，CCTA需要至少64排的CT扫描仪，其较强剂量的电离辐射对人体损伤值得关注。此外，CCTA图像质量受伪影（运动伪影、冠状动脉钙化产生的伪影等）干扰，明显影响对冠状动脉狭窄程度判断的准确性。
三、联合使用MPI与CACS对心脏危险度评估
联合使用MPI与CACS在诊断无症状患者和疑似CAD患者中的作用早已被证实。在确诊冠心病患者中，联合使用MPI和CACS进行风险评估，也正在逐步研究中。
1、当心肌灌注显像阴性时，CACS是预测心脏风险最强的指标。
MPI提示不存在心肌缺血时，并不表明患者的冠状动脉不存在病变。临床发现MPI结果正常的患者，也存在冠状动脉血管的病变，其心脏事件的发生率介于1. 4%一1.5%患者的的危险度随着临床情况的不同，差异较大。
实验发现在MPI结果正常的患者中，CACS的分布区间很大，接近1 /3的患者会有高CACS值。当MPI结果正常时，CACS是预测心血管急性事件最有力的独立危险因子。 MPI结果正常，CACS高，说明患者处于疾病进展阶段，相对于CACS正常的患者，心脏风险会发生改变。Su等的一项大规模实验中，中位随访时间为6. 9年，MPI心肌未发现缺血者，当CACS < 10时，急性心脏事件的发生率极低，当CACS > 400时，心脏危险事件的发生率略增加，约增高3. 55倍，急性心肌梗死的发生率约增加2. 75倍。最近的研究表明MPI心肌显像正常，CACS > 1 000者应高度怀疑冠心病，这类患者不仅仅是平衡的冠状动脉三支病变，更多的为一支或两支冠状动脉缺血。
2、MPI阳性时，根据CACS积分的区别，患者危险度不同。
MPI提示存在心肌缺血时，随着血流灌注异常范围的增大和程度加重，心脏事件发生率增高。在近期的一项研究中，对260个确诊冠心病的患者进行5. 4年的随访，根据CACS和SSS对患者进行分组，最终结果表明，SSS > 8 ， CACS> 400对心脏危险度分层有意义。另外，MPI缺血区与CT钙化区是否匹配，对心脏危险度也有影响。近期有研究报道，MPI缺损区和CT钙化匹配的患者心脏危险度增加。
展望
当前冠心病的诊断和危险度分层越来越依赖各种影像技术，MPI和CACS的联合应用，为冠心病危险评估开辟了一条崭新的途径。然而，它尚处于初步探索阶段，有待进一步完善。融入更多影像技术检查结果、实验室检查结果以及传统危险因素，进行个体化评估患者风险，是未来冠心病危险度评估的探索方向。
总之，随着研究的深入，无创性冠心病危险度评估方法，将会为冠心病风险评估带来新的光明。MPI和CACS的联合评估，以其无创性以及结合了解剖和功能影像，有望成为评价冠心病风险最重要的方法。
参考文献
[1]赵英，王倩.融合影像技术评价冠状动脉功能改变对2型糖尿病合并冠心病早期诊断的临床价值.中国医学影像学杂志，2011，4：412-415.
【关键词】核素心肌灌注显像；冠状动脉钙化积分；无创
本文对MPI与CACS联合用于心脏危险度分层的新进展进行综述，以期对临床有所裨益。
一、冠心脏病风险评估的临床意义
时代的快速发展，也破坏了人们的身体健康，据统计，世界上死亡的三个人中就有1个是死于心血管疾病的，截至到2012年，全国共有2.3亿人死于心血管病，而每年大概就有300万人死于这种病。而在心血管病中，冠心病是常见类型。对冠心病高危人群和患者进行危险分层，给予合理的治疗和干预，对降低冠心病的病死率，具有十分重要的临床意义。
二、临床常用的冠心病风险评估方法及其局限性
口前，临床常用的CHD危险分层的方法多种多样，包括应用“传统危险因素”进行总体评估，运动心电图、超声心动图、冠状动脉造影、MPI，计算机断层扫描检测冠状动脉钙化、冠状动脉计算机断层扫描血管造影等。
1、传统危险因素评估
传统的危险因素评估简便易行，然而它并不能精确的预测未来。它主要通过将个体目前的发病危险和一般人群的发病危险相比较，使个体能够及时识别目前存在的危险。首先，危险因素评估的模型是通过流行病学研究建立的，数据的可靠性值得商榷。其次，不同地域、种族，各种危险因子的危险系数不同。最后，当前研究的危险因子只是CHD危险因子中的一部分.
2、平板运动试验
平板运动试验是诊断CHD，对CHD患者运动耐力评估的一种常用方法。TET易被患者接受，相对廉价，无创，没有不良反应。运动平板试验诊断CHD的主要指标是：ST段下降。据2009年的一项研究显示，TET诊断CHD的特异性较差，假阳性较高。另有研究表明，TET对单支血管病变的敏感性为25%-71%，运动诱发ST段的变化，常见于左前降支，其次是右冠状动脉和回旋支。
3、超声心动图
超声心动图也是一种常用的无创性CHD检查方法。它主要根据心肌节段性室壁运动异常（减弱、消失、矛盾）来分析，但是它仅对心肌梗死的敏感性和特异性较高，对轻度心肌缺血敏感性不足。冠状动脉血流量与室壁运动异常不成线性关系，只有当冠状动脉血供减少50%以上时，超声心动图才能看见室壁运动异常。
4、冠状动脉造影（coronary angiography} CAG）
CAG可直观、准确的反应冠状动脉狭窄程度。但CAG所反映的只是毫米级以上心脏表面较大血管的二维形态学变化，至于这一形态学的变化对心肌血流灌注的影响，对冠状动脉储备能力的影响，CAG本身是无法直接回答。此外，其为有创性检查，价格昂贵，对操作者的技术水平要求高，存在一定的风险，因此，难以成为冠心病的常规检查方法。
5、冠状动脉计算机断层扫描血管造影
CCTA在检测动脉粥样硬化（As）方面，与CAG相比，敏感性和特异性为85 %-95 %，特别是阴性预测值较高。但是，CCTA需要至少64排的CT扫描仪，其较强剂量的电离辐射对人体损伤值得关注。此外，CCTA图像质量受伪影（运动伪影、冠状动脉钙化产生的伪影等）干扰，明显影响对冠状动脉狭窄程度判断的准确性。
三、联合使用MPI与CACS对心脏危险度评估
联合使用MPI与CACS在诊断无症状患者和疑似CAD患者中的作用早已被证实。在确诊冠心病患者中，联合使用MPI和CACS进行风险评估，也正在逐步研究中。
1、当心肌灌注显像阴性时，CACS是预测心脏风险最强的指标。
MPI提示不存在心肌缺血时，并不表明患者的冠状动脉不存在病变。临床发现MPI结果正常的患者，也存在冠状动脉血管的病变，其心脏事件的发生率介于1. 4%一1.5%患者的的危险度随着临床情况的不同，差异较大。
实验发现在MPI结果正常的患者中，CACS的分布区间很大，接近1 /3的患者会有高CACS值。当MPI结果正常时，CACS是预测心血管急性事件最有力的独立危险因子。 MPI结果正常，CACS高，说明患者处于疾病进展阶段，相对于CACS正常的患者，心脏风险会发生改变。Su等的一项大规模实验中，中位随访时间为6. 9年，MPI心肌未发现缺血者，当CACS < 10时，急性心脏事件的发生率极低，当CACS > 400时，心脏危险事件的发生率略增加，约增高3. 55倍，急性心肌梗死的发生率约增加2. 75倍。最近的研究表明MPI心肌显像正常，CACS > 1 000者应高度怀疑冠心病，这类患者不仅仅是平衡的冠状动脉三支病变，更多的为一支或两支冠状动脉缺血。
2、MPI阳性时，根据CACS积分的区别，患者危险度不同。
MPI提示存在心肌缺血时，随着血流灌注异常范围的增大和程度加重，心脏事件发生率增高。在近期的一项研究中，对260个确诊冠心病的患者进行5. 4年的随访，根据CACS和SSS对患者进行分组，最终结果表明，SSS > 8 ， CACS> 400对心脏危险度分层有意义。另外，MPI缺血区与CT钙化区是否匹配，对心脏危险度也有影响。近期有研究报道，MPI缺损区和CT钙化匹配的患者心脏危险度增加。
展望
当前冠心病的诊断和危险度分层越来越依赖各种影像技术，MPI和CACS的联合应用，为冠心病危险评估开辟了一条崭新的途径。然而，它尚处于初步探索阶段，有待进一步完善。融入更多影像技术检查结果、实验室检查结果以及传统危险因素，进行个体化评估患者风险，是未来冠心病危险度评估的探索方向。
总之，随着研究的深入，无创性冠心病危险度评估方法，将会为冠心病风险评估带来新的光明。MPI和CACS的联合评估，以其无创性以及结合了解剖和功能影像，有望成为评价冠心病风险最重要的方法。
参考文献
[1]赵英，王倩.融合影像技术评价冠状动脉功能改变对2型糖尿病合并冠心病早期诊断的临床价值.中国医学影像学杂志，2011，4：412-415.