论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨未足月胎膜早破（PPROM）的临床处理方式及对母婴结局的影响。方法对100例PPROM产妇进行回顾性分析，观察其处理方式及对母婴结局的影响。结果100例中经阴道分娩70例，剖宫产30例。产后出血150～400 ml，平均（268.7±33.1）ml。孕28～33+6周的新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率明显高于孕34～36+6周，而新生儿Apgar评分、新生儿体重则明显低于孕34～36+6周（P<0.01）。结论妊娠结局与破膜时孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差，应根据孕周选择个性化的处理方式，正确处理胎膜早破、合理应用抗生素及糖皮质激素，适时选择合适分娩方式结束妊娠，以降低母儿病死率。
【关键词】胎膜早破；未足月；分娩方式；妊娠结局
文章编号：1003-1383（2013）03-0368-02中图分类号：R714.43+3文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.021
胎膜早破（PROM）是围生期最常见的并发症，可导致早产率、围生儿病死率、宫内感染率及产褥感染率升高，对孕产妇、胎儿和新生儿可造成严重不良后果。孕龄不足37孕周的胎膜早破称为早产胎膜早破，也可称为未足月胎膜早破（PPROM）。孕妇中PPROM发生率有逐年上升的趋势，有文献报道约为2.0%～3.5%[1]。PPROM引起围生儿患病率和致死率较正常新生儿高，因此，只有及时发现和正确处理才能避免或减少PPROM引起的围产儿患病和死亡。笔者对我院近年来收治的100例PPROM进行回顾性分析，报道如下。资料和方法1.一般资料本组收集的100例患者为2008年1月～2012年6月在我院诊治的孕妇，临床上为有孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间歇性排出的表现。100例孕妇中，初产妇77例，经产妇23例。年龄21～39岁，平均（28.2±5.6）岁。孕周28～36+6周，平均35+4周，其中28～33+6周43例，孕34～36+6周57例。产前有系统保健者64例，无系统保健者36例。有易感因素56例，主要包括破膜前性生活、有流产引产史、羊水过多、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠等，不明原因44例。共分娩新生儿105例（双胎5例，单胎95例），存活新生儿99例，死亡6例。
2.辅助检查内窥器检查阴道后穹窿有羊水池，阴道后穹窿液体酸碱检查pH值≥7.0，阴道液涂片（干燥片）见羊齿状结晶，超声检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少或羊水池<3 cm。
3.处理方法①一般处理：绝对卧床休息，予孕妇平卧位或侧卧位，抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛查等；同时定期行胎儿电子监护，了解胎儿情况，定期行B超检查，了解胎儿、胎盘、羊水量、宫颈以判断胎儿宫内情况；如胎监反映不好，加行生物物理评分。②应用广谱抗生素预防感染：破水时间>12小时者予广谱抗生素预防感染，连用3天，如胎儿未娩出，羊水清，无异味，每日复查如无感染迹象可停药，如破膜时已接近37周，可考虑48小时内娩出胎儿。③促进胎肺成熟：孕周<34周排除感染后予地塞米松6 mg肌注，每日2次，共2天，促胎肺成熟； 宫口开大3～5 cm者，予盐酸利托君100 mg+5%葡萄糖50 ml微量泵静脉滴注抑制宫缩，予保胎治疗。宫口开大<3 cm者，予25%硫酸镁 40 ml+5%葡萄糖液100 mg静滴保胎治疗，30分钟滴完，此后以1.0～1.5 g/小时，滴至宫缩<6次/小时，总量<30 g/d。④终止妊娠：孕妇的分娩方式应根据新生儿科的抢救水平、破膜时间长短、孕周、宫颈成熟情况、胎儿情况、是否合并宫内感染等做出决定。如出现临产、宫内感染征象、胎儿窘迫等产科终止妊娠指征者即终止妊娠。如无上述征象，可期待至接近足月甚至足月。新生儿娩出后行新生儿口鼻分泌物培养，胎盘胎膜送病理检查及培养。
4.观察内容记录两组的分娩方式并比较不同孕周母婴妊娠结局，包括产褥病率、宫内感染、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿Apgar评分、新生儿体重等。
5.统计学方法所得数据采用简明统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<
作者简介：李冰（1974-），女，广西博白县人，主治医师。
讨论胎膜早破发生的病因目前仍不十分明确，但有人认为与感染、胎膜发育不良、子宫颈功能不全、宫腔内压力异常、创伤和机械性刺激等因素关系密切。感染和胎膜早破可互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。而妊娠晚期的性交、多次羊膜腔穿刺、多次阴道检查和剥膜引产等也可引起胎膜早破。本研究有明确易感染因素的孕产妇占56%，主要原因为破膜前性生活、有流产引产史、羊水过多、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠等。由于未足月胎儿各方面发育均未完全成熟，一旦早产将有可能对母婴产生严重后果。因此，及时发现和及时处理是母婴取得良好预后的关键。陈桂兰观察发现，PPROM发生的孕龄影响宫内胎儿的预后，对PPROM实施早期监测并采取针对性的处理措施可改善母胎妊娠结局[2]。
未足月妊娠胎膜早破并早产是临床上处理比较棘手的问题。PPROM一旦确诊必须及时处理，根据孕妇的孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、羊水情况等制定个性化的治疗方案，给予期待治疗或终止妊娠。对于孕周超过34周的孕妇，其胎儿发育基本成熟，新生儿并发症迅速减少，存活率与足月儿无明显差异[3]。如通过妇科检查或早期超声检查确定孕周超过34周，若无感染征象及胎儿窘迫征象，应积极采用期待治疗，予盐酸利托君抑制宫缩，同时予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。而如果有感染征象应积极抗感染治疗并及时终止妊娠。而孕28～33+6周的孕妇，其胎儿肺多不成熟，此孕周出生的新生儿并发症多，发病率、病死率均较高。本组结果显示，孕28～33+6周组的新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率明显高于孕34～36+6周，而新生儿Apgar评分、新生儿体重则明显低于孕34～36+6周（P<0.01）。因此，此孕周的孕妇应选择期待疗法，采用宫缩抑制剂来抑制宫缩而延长孕龄，且必须常规应用糖皮质激素促胎肺成熟，尽量延长孕龄48～72 h，减少新生儿窒息的发生。另外，对于破膜>12 h后产妇仍无分娩先兆时，尽早预防性应用广谱抗生素，以降低孕妇或新生儿的感染率，同时有效延长孕龄、降低新生儿呼吸窘追综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率[4]。期待治疗过程中对母体、胎儿及新生儿可能产生的并发症进行充分评诂，选择最适时机终止妊娠。终止妊娠的方式以阴道分娩为主，如有产科指征可以剖宫产结束分娩。
总之，PPROM发生后对母亲、胎儿及新生儿可导致一系列严重的母儿并发症。其妊娠结局与破膜时孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差。因此，一旦发生PPROM应及时对母婴进行监测及评估，根据孕周选择个性化的处理方式，正确处理胎膜早破、合理应用抗生素及糖皮质激素，适时选择合适分娩方式结束妊娠，以降低母儿病死率。
参考文献
[1]陆淑静，解秀禄.106 例未足月胎膜早破的诊治及预后分析[J].中国妇幼保健，2010，25（21）：29712972.
[2]陈桂兰.未足月胎膜早破早期监测对妊娠结局的影响[J].医药论坛杂志，2011，32（21）：3234.
[3]Hnat MD，Mercer BM，Thurnau G，et al1Perinatal outcomes in women with preterm rupture of membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding[J].Am J Obstet Gynecol，2005，193（1）：1641681.
[4]宋美兰，贾艳艳. 妊娠晚期未足月胎膜早破208例临床分析[J].华中科技大学学报：医学版，2011，40（4）：486489.
（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-21）
（编辑：崔群飞）
【关键词】胎膜早破；未足月；分娩方式；妊娠结局
文章编号：1003-1383（2013）03-0368-02中图分类号：R714.43+3文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.021
胎膜早破（PROM）是围生期最常见的并发症，可导致早产率、围生儿病死率、宫内感染率及产褥感染率升高，对孕产妇、胎儿和新生儿可造成严重不良后果。孕龄不足37孕周的胎膜早破称为早产胎膜早破，也可称为未足月胎膜早破（PPROM）。孕妇中PPROM发生率有逐年上升的趋势，有文献报道约为2.0%～3.5%[1]。PPROM引起围生儿患病率和致死率较正常新生儿高，因此，只有及时发现和正确处理才能避免或减少PPROM引起的围产儿患病和死亡。笔者对我院近年来收治的100例PPROM进行回顾性分析，报道如下。资料和方法1.一般资料本组收集的100例患者为2008年1月～2012年6月在我院诊治的孕妇，临床上为有孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间歇性排出的表现。100例孕妇中，初产妇77例，经产妇23例。年龄21～39岁，平均（28.2±5.6）岁。孕周28～36+6周，平均35+4周，其中28～33+6周43例，孕34～36+6周57例。产前有系统保健者64例，无系统保健者36例。有易感因素56例，主要包括破膜前性生活、有流产引产史、羊水过多、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠等，不明原因44例。共分娩新生儿105例（双胎5例，单胎95例），存活新生儿99例，死亡6例。
2.辅助检查内窥器检查阴道后穹窿有羊水池，阴道后穹窿液体酸碱检查pH值≥7.0，阴道液涂片（干燥片）见羊齿状结晶，超声检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少或羊水池<3 cm。
3.处理方法①一般处理：绝对卧床休息，予孕妇平卧位或侧卧位，抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛查等；同时定期行胎儿电子监护，了解胎儿情况，定期行B超检查，了解胎儿、胎盘、羊水量、宫颈以判断胎儿宫内情况；如胎监反映不好，加行生物物理评分。②应用广谱抗生素预防感染：破水时间>12小时者予广谱抗生素预防感染，连用3天，如胎儿未娩出，羊水清，无异味，每日复查如无感染迹象可停药，如破膜时已接近37周，可考虑48小时内娩出胎儿。③促进胎肺成熟：孕周<34周排除感染后予地塞米松6 mg肌注，每日2次，共2天，促胎肺成熟； 宫口开大3～5 cm者，予盐酸利托君100 mg+5%葡萄糖50 ml微量泵静脉滴注抑制宫缩，予保胎治疗。宫口开大<3 cm者，予25%硫酸镁 40 ml+5%葡萄糖液100 mg静滴保胎治疗，30分钟滴完，此后以1.0～1.5 g/小时，滴至宫缩<6次/小时，总量<30 g/d。④终止妊娠：孕妇的分娩方式应根据新生儿科的抢救水平、破膜时间长短、孕周、宫颈成熟情况、胎儿情况、是否合并宫内感染等做出决定。如出现临产、宫内感染征象、胎儿窘迫等产科终止妊娠指征者即终止妊娠。如无上述征象，可期待至接近足月甚至足月。新生儿娩出后行新生儿口鼻分泌物培养，胎盘胎膜送病理检查及培养。
4.观察内容记录两组的分娩方式并比较不同孕周母婴妊娠结局，包括产褥病率、宫内感染、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿Apgar评分、新生儿体重等。
5.统计学方法所得数据采用简明统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<
作者简介：李冰（1974-），女，广西博白县人，主治医师。
讨论胎膜早破发生的病因目前仍不十分明确，但有人认为与感染、胎膜发育不良、子宫颈功能不全、宫腔内压力异常、创伤和机械性刺激等因素关系密切。感染和胎膜早破可互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。而妊娠晚期的性交、多次羊膜腔穿刺、多次阴道检查和剥膜引产等也可引起胎膜早破。本研究有明确易感染因素的孕产妇占56%，主要原因为破膜前性生活、有流产引产史、羊水过多、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠等。由于未足月胎儿各方面发育均未完全成熟，一旦早产将有可能对母婴产生严重后果。因此，及时发现和及时处理是母婴取得良好预后的关键。陈桂兰观察发现，PPROM发生的孕龄影响宫内胎儿的预后，对PPROM实施早期监测并采取针对性的处理措施可改善母胎妊娠结局[2]。
未足月妊娠胎膜早破并早产是临床上处理比较棘手的问题。PPROM一旦确诊必须及时处理，根据孕妇的孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、羊水情况等制定个性化的治疗方案，给予期待治疗或终止妊娠。对于孕周超过34周的孕妇，其胎儿发育基本成熟，新生儿并发症迅速减少，存活率与足月儿无明显差异[3]。如通过妇科检查或早期超声检查确定孕周超过34周，若无感染征象及胎儿窘迫征象，应积极采用期待治疗，予盐酸利托君抑制宫缩，同时予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。而如果有感染征象应积极抗感染治疗并及时终止妊娠。而孕28～33+6周的孕妇，其胎儿肺多不成熟，此孕周出生的新生儿并发症多，发病率、病死率均较高。本组结果显示，孕28～33+6周组的新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率明显高于孕34～36+6周，而新生儿Apgar评分、新生儿体重则明显低于孕34～36+6周（P<0.01）。因此，此孕周的孕妇应选择期待疗法，采用宫缩抑制剂来抑制宫缩而延长孕龄，且必须常规应用糖皮质激素促胎肺成熟，尽量延长孕龄48～72 h，减少新生儿窒息的发生。另外，对于破膜>12 h后产妇仍无分娩先兆时，尽早预防性应用广谱抗生素，以降低孕妇或新生儿的感染率，同时有效延长孕龄、降低新生儿呼吸窘追综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率[4]。期待治疗过程中对母体、胎儿及新生儿可能产生的并发症进行充分评诂，选择最适时机终止妊娠。终止妊娠的方式以阴道分娩为主，如有产科指征可以剖宫产结束分娩。
总之，PPROM发生后对母亲、胎儿及新生儿可导致一系列严重的母儿并发症。其妊娠结局与破膜时孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差。因此，一旦发生PPROM应及时对母婴进行监测及评估，根据孕周选择个性化的处理方式，正确处理胎膜早破、合理应用抗生素及糖皮质激素，适时选择合适分娩方式结束妊娠，以降低母儿病死率。
参考文献
[1]陆淑静，解秀禄.106 例未足月胎膜早破的诊治及预后分析[J].中国妇幼保健，2010，25（21）：29712972.
[2]陈桂兰.未足月胎膜早破早期监测对妊娠结局的影响[J].医药论坛杂志，2011，32（21）：3234.
[3]Hnat MD，Mercer BM，Thurnau G，et al1Perinatal outcomes in women with preterm rupture of membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding[J].Am J Obstet Gynecol，2005，193（1）：1641681.
[4]宋美兰，贾艳艳. 妊娠晚期未足月胎膜早破208例临床分析[J].华中科技大学学报：医学版，2011，40（4）：486489.
（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-21）
（编辑：崔群飞）