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【关键词】肿物；电切；尿闭；原因；启示
【中图分类号】R737 14
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517（2012）20-0063-01
随着医学科技的发展，微创逐渐取代了开腹手术。近年来，膀胱肿瘤的发病率呈逐年增加的趋势。中早期膀胱肿瘤通过汽化电切镜将肿物切除为首选治疗方法，汽化电切是利用电切镜经尿道进入膀胱将肿物切除。手术时电切镜经尿道可能会造成尿道损伤，特别是术前就有尿道狭窄的病人，手术时下电切镜会损伤尿道，术后易形成尿道粘连，使尿道更狭窄，如处理不及时或不当会引起尿闭导致手术失败。我科自2006-2008年共收治31例膀胱肿瘤患者，有30例是通过汽化电切将肿瘤切除的，一例为晚期膀胱癌保守治疗。手术病人有4例为良性肿瘤，有14例术前有尿路狭窄，14例中有10例合并前列腺增生，将增生的前列腺同时切除。有3例暂时尿失禁，有1例出血，有1例尿闭，无死亡病例。尿闭是电切术后最严重的并发症之一，现将我科收治1例膀胱肿瘤电切术后尿闭的原因分析及启示如下。
1 临床资料
患者男，65岁，以血尿3天入院。有脑血栓病史三年，右侧偏瘫，无语言障碍。给予必要相关检查，检查膀胱镜时尿路狭窄，行尿道口切开，下镜前反复用F26型号尿道探子扩张尿道。下膀胱镜时也很困难，查膀胱镜诊断为膀胱肿瘤，有尿道损伤，下留置导尿。入院第三天在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术。下电切镜时也较困难，把电切镜外壳拔下，用膀胱造瘘针在膀胱上造瘘，把针心拔出，使手术时的膀胱冲洗液从针孔流出。切除肿瘤过程顺利。拔出穿刺针，包扎伤口，切开的尿道口不用缝合，下三腔膀胱冲洗尿管，送回病房，给予膀胱冲洗。七天后带尿管出院，给予出院指导。一个月后来医院拔尿管。拔管后每周尿道扩张一次，第一次尿道扩张时，大型号下不进去，只能下进去F19型号的尿道探子。第二次来尿道扩张时只能下进去F17型号的尿道探子。又过七天来时已尿闭，尿道后已经长死了，只能行膀胱造瘘，每月更换膀胱造瘘管一次。
2 原因分析
2.1 该患者体质特异，属粘连体质，尿道易粘连。一般尿道狭窄的病人带一个月留置导尿管后尿道已得到扩张，按常规每周扩张一次。在进行尿道扩张时都是下一次比前一次用的尿道探子的型号大，而此病例则是第二次用的尿道探子比第一次的型号小，说明尿道变狭。
2.2 身体健康欠佳，该病人的年龄较大，家在农村，离医院远，义有脑血栓病史，右侧偏瘫，行动不方便，来医院一次很困难。所以在第二次尿道扩张后的第三天就已经发现尿线变细，第六天排尿困难，只能尿滴沥时也未米医院，直到第七天尿闭了才来医院复诊。
2.3 害怕花钱，该患者来自农村，条件较差，未参加农村合作医疗。入院时已花光了家里的积蓄，甚至是负债累累。来医院复诊，尿道扩张，还有来回的车费都得花钱，所以尿线变细时，甚至是尿滴沥时也不来复诊。
2.4 害怕疼痛，因为尿道有粘连狭窄，下大型号的尿道探子下不进去时再更换型号小的，在扩张的同时又有新的尿道损伤，拔出尿道探子时有新鲜血流出，使患者紧张害怕。反复尿道扩张，患者疼痛难忍，痛苦呻吟，全身发抖，出冷汗，每次尿道扩张前一看见医生就直哆嗦，所以一说来医院就害怕，拒绝来医院。
2.5 对尿道粘连产生的后果认识不足，患者家属对出院指导不够重视，出院时嘱其多饮水，保持排尿通畅，防止尿路感染，预防尿道粘连，出院时基本照办。现在的出院指导都是口头的，时间一长就逐渐淡忘了，想象不到尿道粘连最终导致尿闭是何种情景。
3 启示
3.1 对以往的口头出院指导汇制成出院指导手册，给电切术后出院病人每人发一本。对其重点指导的用红笔画上，如本病人将出院后多饮水，保持排尿通畅，预防尿路感染，防止加重尿道粘连等的下面画上红线，这样可提醒病人及家属。对特殊的病人给予不同的指导，应写在出院指导手册后面的空白页上，如本病例应将“出院一个月回来拔导尿管，拔管后每周扩张尿道一次，有皿尿或尿线变细时及时复诊”写在后面，并给予口头重点指导。
3.2 对特殊严重尿道狭窄的患者不能按常规每周扩张一次，每次扩张20分钟。特别是像此病人第二次尿道扩张时比第一次尿道扩张时尿道探子的型号小，说明又有新的尿道粘连，尿道继续变窄。应该4—5天或一周两次尿道扩张，每次尿道扩张的时间应改为30～40分钟。此病人如果改变一下治疗方案或许可避免尿闭的发生。
3.3 对疼痛特别敏感的患者，在进行尿道扩张时应先往尿道注入盐酸丁卡因胶浆，使尿道润滑麻醉后再进行尿道扩张，并给予心理护理，陪他聊天，分散注意力，告诉他已经给你麻醉了，不会疼痛的，使高度紧张的神经得到放松.使尿道松弛，这样可减轻疼痛。
3.4 做好宣传，加大农民参加农村合作医疗的力度，告诉他们政府已经给参加农村合作医疗的农民补贴了，争取让农民人人参加农村合作医疗。如果此病人参加农村合作医疗，能报销40％多，就可少花三四千元钱，可减轻一些他的经济负担，假如有钱了可能会及时复诊。呼吁政府给看不起病的农民增加补贴，建立社会保障体系。
3.5 对术前有尿路狭窄及特殊病人建立档案，由科室专人负责，根据病情进行电话随访，给予指导并督促及时复诊：如果该病人在第二次尿道扩张的第三天，给病人或家属打电话咨询一下，发现尿线变细，督促他马上来医院扩张，也许可避免悲剧的发生。
4 小结
电切术的患者出院指导非常重要，是手术成功的重要环节。本病人属特异体质，我们应该根据不同病人制定不同的出院指导。电切术后病人出院有血尿或尿线变细一定要及时复诊。应从失败中吸取经验，得到启示，杜绝类似的事情发生。
【中图分类号】R737 14
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517（2012）20-0063-01
随着医学科技的发展，微创逐渐取代了开腹手术。近年来，膀胱肿瘤的发病率呈逐年增加的趋势。中早期膀胱肿瘤通过汽化电切镜将肿物切除为首选治疗方法，汽化电切是利用电切镜经尿道进入膀胱将肿物切除。手术时电切镜经尿道可能会造成尿道损伤，特别是术前就有尿道狭窄的病人，手术时下电切镜会损伤尿道，术后易形成尿道粘连，使尿道更狭窄，如处理不及时或不当会引起尿闭导致手术失败。我科自2006-2008年共收治31例膀胱肿瘤患者，有30例是通过汽化电切将肿瘤切除的，一例为晚期膀胱癌保守治疗。手术病人有4例为良性肿瘤，有14例术前有尿路狭窄，14例中有10例合并前列腺增生，将增生的前列腺同时切除。有3例暂时尿失禁，有1例出血，有1例尿闭，无死亡病例。尿闭是电切术后最严重的并发症之一，现将我科收治1例膀胱肿瘤电切术后尿闭的原因分析及启示如下。
1 临床资料
患者男，65岁，以血尿3天入院。有脑血栓病史三年，右侧偏瘫，无语言障碍。给予必要相关检查，检查膀胱镜时尿路狭窄，行尿道口切开，下镜前反复用F26型号尿道探子扩张尿道。下膀胱镜时也很困难，查膀胱镜诊断为膀胱肿瘤，有尿道损伤，下留置导尿。入院第三天在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术。下电切镜时也较困难，把电切镜外壳拔下，用膀胱造瘘针在膀胱上造瘘，把针心拔出，使手术时的膀胱冲洗液从针孔流出。切除肿瘤过程顺利。拔出穿刺针，包扎伤口，切开的尿道口不用缝合，下三腔膀胱冲洗尿管，送回病房，给予膀胱冲洗。七天后带尿管出院，给予出院指导。一个月后来医院拔尿管。拔管后每周尿道扩张一次，第一次尿道扩张时，大型号下不进去，只能下进去F19型号的尿道探子。第二次来尿道扩张时只能下进去F17型号的尿道探子。又过七天来时已尿闭，尿道后已经长死了，只能行膀胱造瘘，每月更换膀胱造瘘管一次。
2 原因分析
2.1 该患者体质特异，属粘连体质，尿道易粘连。一般尿道狭窄的病人带一个月留置导尿管后尿道已得到扩张，按常规每周扩张一次。在进行尿道扩张时都是下一次比前一次用的尿道探子的型号大，而此病例则是第二次用的尿道探子比第一次的型号小，说明尿道变狭。
2.2 身体健康欠佳，该病人的年龄较大，家在农村，离医院远，义有脑血栓病史，右侧偏瘫，行动不方便，来医院一次很困难。所以在第二次尿道扩张后的第三天就已经发现尿线变细，第六天排尿困难，只能尿滴沥时也未米医院，直到第七天尿闭了才来医院复诊。
2.3 害怕花钱，该患者来自农村，条件较差，未参加农村合作医疗。入院时已花光了家里的积蓄，甚至是负债累累。来医院复诊，尿道扩张，还有来回的车费都得花钱，所以尿线变细时，甚至是尿滴沥时也不来复诊。
2.4 害怕疼痛，因为尿道有粘连狭窄，下大型号的尿道探子下不进去时再更换型号小的，在扩张的同时又有新的尿道损伤，拔出尿道探子时有新鲜血流出，使患者紧张害怕。反复尿道扩张，患者疼痛难忍，痛苦呻吟，全身发抖，出冷汗，每次尿道扩张前一看见医生就直哆嗦，所以一说来医院就害怕，拒绝来医院。
2.5 对尿道粘连产生的后果认识不足，患者家属对出院指导不够重视，出院时嘱其多饮水，保持排尿通畅，防止尿路感染，预防尿道粘连，出院时基本照办。现在的出院指导都是口头的，时间一长就逐渐淡忘了，想象不到尿道粘连最终导致尿闭是何种情景。
3 启示
3.1 对以往的口头出院指导汇制成出院指导手册，给电切术后出院病人每人发一本。对其重点指导的用红笔画上，如本病人将出院后多饮水，保持排尿通畅，预防尿路感染，防止加重尿道粘连等的下面画上红线，这样可提醒病人及家属。对特殊的病人给予不同的指导，应写在出院指导手册后面的空白页上，如本病例应将“出院一个月回来拔导尿管，拔管后每周扩张尿道一次，有皿尿或尿线变细时及时复诊”写在后面，并给予口头重点指导。
3.2 对特殊严重尿道狭窄的患者不能按常规每周扩张一次，每次扩张20分钟。特别是像此病人第二次尿道扩张时比第一次尿道扩张时尿道探子的型号小，说明又有新的尿道粘连，尿道继续变窄。应该4—5天或一周两次尿道扩张，每次尿道扩张的时间应改为30～40分钟。此病人如果改变一下治疗方案或许可避免尿闭的发生。
3.3 对疼痛特别敏感的患者，在进行尿道扩张时应先往尿道注入盐酸丁卡因胶浆，使尿道润滑麻醉后再进行尿道扩张，并给予心理护理，陪他聊天，分散注意力，告诉他已经给你麻醉了，不会疼痛的，使高度紧张的神经得到放松.使尿道松弛，这样可减轻疼痛。
3.4 做好宣传，加大农民参加农村合作医疗的力度，告诉他们政府已经给参加农村合作医疗的农民补贴了，争取让农民人人参加农村合作医疗。如果此病人参加农村合作医疗，能报销40％多，就可少花三四千元钱，可减轻一些他的经济负担，假如有钱了可能会及时复诊。呼吁政府给看不起病的农民增加补贴，建立社会保障体系。
3.5 对术前有尿路狭窄及特殊病人建立档案，由科室专人负责，根据病情进行电话随访，给予指导并督促及时复诊：如果该病人在第二次尿道扩张的第三天，给病人或家属打电话咨询一下，发现尿线变细，督促他马上来医院扩张，也许可避免悲剧的发生。
4 小结
电切术的患者出院指导非常重要，是手术成功的重要环节。本病人属特异体质，我们应该根据不同病人制定不同的出院指导。电切术后病人出院有血尿或尿线变细一定要及时复诊。应从失败中吸取经验，得到启示，杜绝类似的事情发生。