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精神科病房已由封闭式管理转向开放式管理和社区护理,这无疑给护理工作带来挑战性,管理上也相应的增加难度,加之精神科本身的特殊性,护理过程中的不安全因素相对增加。笔者分析了本院2000年1月～2008年12期间发生的89起差错,找出了潜在的不安全因素,将其归纳为管理方面、护理人员方面和病人方面三大因素,并针对性的采取相应的改进措施,取得了相应的成效。