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【摘 要】 胸闷变异性哮喘是以胸闷为唯一临床特点的特殊类型哮喘病症，宋桂华教授在临床中治疗胸闷变异性哮喘经验独到，认为此病常为本虚标实，以气阴亏虚、脾胃虚弱为本，痰热瘀为标，治疗上注重扶正祛邪，临床疗效显著，具有临床推广价值。
【关键词】 胸闷变异性哮喘；宋桂华；名医经验；本虚标实
【中图分类号】R 249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）10-0038-02
胸闷变异性哮喘（Chest Tightness Variant Asthma，CTVA）是一种新的哮喘亚型，以胸闷为唯一临床症状的特殊类型哮喘病症，无咳嗽、喘息等典型的哮喘表现，肺部听诊无哮鸣音，但具有气道高反应性和可逆性气流受限以及典型的哮喘病理特征，对吸入性ICS或 ICS吸入加长效β2受体激动剂治疗有效[1]。中医学对胸闷的论述最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·痹论》曰：“肺痹者，烦满喘而呕”。宋桂华教授为第四批全国名老中医汪受传学术经验继承人，在长期临床实践中积累了丰富经验，在治疗胸闷变异性哮喘上颇有见解，笔者在跟师学习中受益颇多，现将经验总结如下。
1 中医病因病机
胸闷变异型哮喘因其以胸闷、憋气为特点，当属“肺痹、胸痹”范畴，病位在肺而不止于肺，五脏相互联系，脾位居中焦[2]，又是气血生化之源，有承上启下的作用，则尤其重要。《景岳全书·杂证漠·痰饮》指出：“盖痰涎之所化，本由水谷，惟脾不能尽化， 则留而为痰”。若患者脾胃运化功能虚弱，过食肥甘厚味则致脾胃运化受损，肥甘厚味生湿，聚湿生痰， 痰湿易闭阻脉络，致气机不畅。外感六淫或饮食不节皆可致化生火热，热邪积聚体内，可阻滞气血；脾湿不化也可聚而化热，痰热互结，致津液涩滞停而不去，影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停。由此可见，或痰、热生于先，影响气机，病殃及血，血行滞瘀；或血瘀为先，变生痰浊，终致痰、热、瘀结，兼夹为患[3]。宋桂华教授依据多年临床经验认为此病虚实不会单见，常夹杂致病，本质为本虚标实，内因是决定因素。《素问遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”，因此正气内虚，是本病的根本，脾胃受损，气阴两虚可致痰浊、热邪、瘀血产生，而痰、热、瘀这些既是病理产物，又是病因，交相错杂，三者常互为因果，在疾病转变中相互为用，如此恶性循环，终致气机失畅，肺气郁痹。症见胸痞满闷，甚者胸膺憋气，咽部阻塞、可兼喘咳气逆、呼吸不畅、咳嗽不扬，胸胁胀闷等[4]。
2 辨证论治
本病虽复杂多变，然治病求本是其要旨。宋桂华教授认为虽然每个人体质有所差异、感邪也不同，不同病变阶段病机侧重也有所偏倚，但归根结底都是由于肺脾虚弱所致。中医亦认为肺为娇脏，为脏腑之华盖，易受邪侵， 亦易受它病影响， 故易于损伤。如《辨证录》曰：“生肺气者，止有脾胃之土，而肺者有心焉， 仇肺者有肝焉， 耗肺者有肾焉，一脏腑之生，不敌众脏腑之，此气之所以易衰而邪之所以易入也”，脾胃感邪，则邪亦随脾胃之气而输之于肺，而肺乃受伤矣[5]。脾胃虚弱，气血生化不足，致肺气不足，累及上焦气机，正如李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生”。另一方面，每个时代的疾病会受其时大环境的影响，肺外合皮毛而司呼吸， 空气污染危害人体则肺首当其冲，肺朝百脉， 通過其它方式进入体内的有害物质亦可通过血脉影响肺脏[5]。再者与饮食有很大的关系，现代人多高蛋白高脂饮食，导致脾胃负担过重致脾胃受损。因此必立足于脾胃受损，要根据具体情况有所不同的侧重，分而治之。
2.1 痰热互结型 痰浊郁而化热，痰热互结，症见胸闷心烦，口干喜冷饮，口苦， 痰黄，大便干，舌苔黄厚腻，脉滑数等。治以清热化痰、宽胸散结，同时要注意健脾和胃。以陈皮、芦根、天花粉、半夏、瓜蒌、薤白、浙贝母等清热化痰，辅以白术、茯苓、焦三仙健脾消食和胃。现代药理研究表明[6]瓜蒌、薤白有调节血脂、抗氧化、抗血小板凝集等作用。因此既可以清热化痰，又可以活血化瘀，预防瘀血的产生。
2.2 痰瘀痹阻型 肺痹日久，气滞血瘀，形成痰瘀互结之势，则可见胸闷胸痛，夜间明显，舌质紫暗夹有瘀斑，苔腻，脉滑等，治以化痰通络。临床中常用川芎、泽兰、红花、丹参、赤芍、葛根等，葛根既能清热生津，又有活血化瘀的作用。辅以白术、茯苓、麦芽、山楂等健护脾胃。
2.3 顾护气阴 由于经济条件的改善，现时饮食多温补，性偏温燥辛散走窜，或病程日久易耗气伤阴。症见胸闷，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，面色少华，口渴，盗汗，舌光红少苔，脉细数。临床治疗常用太子参、党参、南沙参、北沙参、玉竹、麦冬等滋阴润燥，益气生津。宋桂华教授认为阴虚易生虚热，不可单纯滋腻过度，恐留邪气，故在处方中常加入柴胡、知母、地骨皮等滋阴清热之品，共成滋阴退热之效，虚热清、阴液复，诸症自除。
3 病案举例
赵某，女，15岁，于2017年5月23日初诊，胸闷5天。患者5天来胸闷不舒，偶有胸痛，长舒气，憋气，偶咳，动则出汗，夜间盗汗，喜食面肉，眠可，二便调。查体：舌质暗红，舌苔白腻，脉细数，咽略充血，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。辅助检查：肺功能示正常，心电图、心脏彩超无异常。中医诊断：肺痹；中医辨证：气阴两虚，痰瘀痹阻；治法：化痰祛瘀，益气养阴。处方：南沙参10g，北沙参10g，太子参10g，玉竹12g，麦冬12g，赤芍12g，丹参12g，枳壳12g，香附12g，炒莱菔子12g，炒麦芽10g，炒山楂10g，瓜蒌10g，炒白术12g，茯苓10g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂；2017年6月2日二诊，患儿胸闷憋气较前明显好转，无胸痛，盗汗，纳眠可，二便调。听诊双肺呼吸音清，固守原意，上方续7剂，每日1剂，以巩固治疗；2017年6月10日三诊，药后胸闷、胸痛已无，不咳无憋气等不适，纳眠可，二便调。舌苔薄白，脉平和。上方去太子参，加党参10g，防风10g。14剂，水煎服，日1剂，诸症得安。 按：本证患者喜食面肉，易损伤脾胃，运化失司，湿邪凝聚成痰，痰浊日久，气滞血瘀，脉络痹阻而胸闷、胸痛；手足心热，动则出汗、夜间盗汗，舌质暗红，脉细数，为气阴两虚。由此可见无论痰生于先还是瘀生于先，皆影响气机，终致痰交瘀结，兼夹为患。宋桂华教授认为本病归根结底为肺脾气阴亏虚，致痰瘀痹阻脉络，属本虚标实。初诊时以丹参、赤芍、枳壳、香附、瓜蒌以活血祛瘀，行气化痰；以南沙参、北沙参、太子参、玉竹、麦冬益气生津，滋阴清热；以炒白术、茯苓、炒莱菔子、炒麦芽、炒山楂，健脾利湿，益气和胃。二诊时患者症状明显改善，继服7剂，巩固治疗，三诊时上方去太子参，加党参、防风。宋桂华教授认为胸闷、胸痛常反复发作，导致久病入络，“络以辛为泄”，用防风以辛温通络。再胸闷日久耗伤正气，本就正气虚弱，应顾护脾胃，益气扶正，太子参补益脾气之力不如党参，加党参以增加益气活血功效，续14剂，诸症得安。该病治疗过程，宋桂华教授从治本的角度出发，标本兼顾既扶正又祛邪，故能治无遗邪，收效确切。
参考文献
[1]Shen HH， Hua W， Wang PL， et al.A new phenotype of asthma：chest tightness as the sole presentingmanifestation[J].Annals of Allergy， Asthma & Immunology，2013，111（3）：226-227.
[2]方春风.胸痹从脾论治的临床研究[J].中医临床研究，2016，8（29）：34.
[3]高杉，张敏，李苒，等.从痰瘀相关理论论治冠心病浅析[J]. 天津中医药，2014，31（2）：85-87.
[4]徐艳煒，孙莉，梁浩，等.脑缺血中12/15脂氧合酶对对氧化物酶体增殖物激活受体调节作用的初步探讨[J].中华神经科杂志，2014，47（2）：123-127.
[5]宋建平.肺痹古今论[J].中华医史杂志，1998，28（4）：22.
[6]张晓庆，王海军. 瓜蒌薤白半夏汤改善痰浊痹阻型胸痹心痛患者胸闷、心悸等中医证候的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（11）：69-70.
（收稿日期：2018-03-14 编辑：陶希睿）
【关键词】 胸闷变异性哮喘；宋桂华；名医经验；本虚标实
【中图分类号】R 249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）10-0038-02
胸闷变异性哮喘（Chest Tightness Variant Asthma，CTVA）是一种新的哮喘亚型，以胸闷为唯一临床症状的特殊类型哮喘病症，无咳嗽、喘息等典型的哮喘表现，肺部听诊无哮鸣音，但具有气道高反应性和可逆性气流受限以及典型的哮喘病理特征，对吸入性ICS或 ICS吸入加长效β2受体激动剂治疗有效[1]。中医学对胸闷的论述最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·痹论》曰：“肺痹者，烦满喘而呕”。宋桂华教授为第四批全国名老中医汪受传学术经验继承人，在长期临床实践中积累了丰富经验，在治疗胸闷变异性哮喘上颇有见解，笔者在跟师学习中受益颇多，现将经验总结如下。
1 中医病因病机
胸闷变异型哮喘因其以胸闷、憋气为特点，当属“肺痹、胸痹”范畴，病位在肺而不止于肺，五脏相互联系，脾位居中焦[2]，又是气血生化之源，有承上启下的作用，则尤其重要。《景岳全书·杂证漠·痰饮》指出：“盖痰涎之所化，本由水谷，惟脾不能尽化， 则留而为痰”。若患者脾胃运化功能虚弱，过食肥甘厚味则致脾胃运化受损，肥甘厚味生湿，聚湿生痰， 痰湿易闭阻脉络，致气机不畅。外感六淫或饮食不节皆可致化生火热，热邪积聚体内，可阻滞气血；脾湿不化也可聚而化热，痰热互结，致津液涩滞停而不去，影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停。由此可见，或痰、热生于先，影响气机，病殃及血，血行滞瘀；或血瘀为先，变生痰浊，终致痰、热、瘀结，兼夹为患[3]。宋桂华教授依据多年临床经验认为此病虚实不会单见，常夹杂致病，本质为本虚标实，内因是决定因素。《素问遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”，因此正气内虚，是本病的根本，脾胃受损，气阴两虚可致痰浊、热邪、瘀血产生，而痰、热、瘀这些既是病理产物，又是病因，交相错杂，三者常互为因果，在疾病转变中相互为用，如此恶性循环，终致气机失畅，肺气郁痹。症见胸痞满闷，甚者胸膺憋气，咽部阻塞、可兼喘咳气逆、呼吸不畅、咳嗽不扬，胸胁胀闷等[4]。
2 辨证论治
本病虽复杂多变，然治病求本是其要旨。宋桂华教授认为虽然每个人体质有所差异、感邪也不同，不同病变阶段病机侧重也有所偏倚，但归根结底都是由于肺脾虚弱所致。中医亦认为肺为娇脏，为脏腑之华盖，易受邪侵， 亦易受它病影响， 故易于损伤。如《辨证录》曰：“生肺气者，止有脾胃之土，而肺者有心焉， 仇肺者有肝焉， 耗肺者有肾焉，一脏腑之生，不敌众脏腑之，此气之所以易衰而邪之所以易入也”，脾胃感邪，则邪亦随脾胃之气而输之于肺，而肺乃受伤矣[5]。脾胃虚弱，气血生化不足，致肺气不足，累及上焦气机，正如李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生”。另一方面，每个时代的疾病会受其时大环境的影响，肺外合皮毛而司呼吸， 空气污染危害人体则肺首当其冲，肺朝百脉， 通過其它方式进入体内的有害物质亦可通过血脉影响肺脏[5]。再者与饮食有很大的关系，现代人多高蛋白高脂饮食，导致脾胃负担过重致脾胃受损。因此必立足于脾胃受损，要根据具体情况有所不同的侧重，分而治之。
2.1 痰热互结型 痰浊郁而化热，痰热互结，症见胸闷心烦，口干喜冷饮，口苦， 痰黄，大便干，舌苔黄厚腻，脉滑数等。治以清热化痰、宽胸散结，同时要注意健脾和胃。以陈皮、芦根、天花粉、半夏、瓜蒌、薤白、浙贝母等清热化痰，辅以白术、茯苓、焦三仙健脾消食和胃。现代药理研究表明[6]瓜蒌、薤白有调节血脂、抗氧化、抗血小板凝集等作用。因此既可以清热化痰，又可以活血化瘀，预防瘀血的产生。
2.2 痰瘀痹阻型 肺痹日久，气滞血瘀，形成痰瘀互结之势，则可见胸闷胸痛，夜间明显，舌质紫暗夹有瘀斑，苔腻，脉滑等，治以化痰通络。临床中常用川芎、泽兰、红花、丹参、赤芍、葛根等，葛根既能清热生津，又有活血化瘀的作用。辅以白术、茯苓、麦芽、山楂等健护脾胃。
2.3 顾护气阴 由于经济条件的改善，现时饮食多温补，性偏温燥辛散走窜，或病程日久易耗气伤阴。症见胸闷，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，面色少华，口渴，盗汗，舌光红少苔，脉细数。临床治疗常用太子参、党参、南沙参、北沙参、玉竹、麦冬等滋阴润燥，益气生津。宋桂华教授认为阴虚易生虚热，不可单纯滋腻过度，恐留邪气，故在处方中常加入柴胡、知母、地骨皮等滋阴清热之品，共成滋阴退热之效，虚热清、阴液复，诸症自除。
3 病案举例
赵某，女，15岁，于2017年5月23日初诊，胸闷5天。患者5天来胸闷不舒，偶有胸痛，长舒气，憋气，偶咳，动则出汗，夜间盗汗，喜食面肉，眠可，二便调。查体：舌质暗红，舌苔白腻，脉细数，咽略充血，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。辅助检查：肺功能示正常，心电图、心脏彩超无异常。中医诊断：肺痹；中医辨证：气阴两虚，痰瘀痹阻；治法：化痰祛瘀，益气养阴。处方：南沙参10g，北沙参10g，太子参10g，玉竹12g，麦冬12g，赤芍12g，丹参12g，枳壳12g，香附12g，炒莱菔子12g，炒麦芽10g，炒山楂10g，瓜蒌10g，炒白术12g，茯苓10g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂；2017年6月2日二诊，患儿胸闷憋气较前明显好转，无胸痛，盗汗，纳眠可，二便调。听诊双肺呼吸音清，固守原意，上方续7剂，每日1剂，以巩固治疗；2017年6月10日三诊，药后胸闷、胸痛已无，不咳无憋气等不适，纳眠可，二便调。舌苔薄白，脉平和。上方去太子参，加党参10g，防风10g。14剂，水煎服，日1剂，诸症得安。 按：本证患者喜食面肉，易损伤脾胃，运化失司，湿邪凝聚成痰，痰浊日久，气滞血瘀，脉络痹阻而胸闷、胸痛；手足心热，动则出汗、夜间盗汗，舌质暗红，脉细数，为气阴两虚。由此可见无论痰生于先还是瘀生于先，皆影响气机，终致痰交瘀结，兼夹为患。宋桂华教授认为本病归根结底为肺脾气阴亏虚，致痰瘀痹阻脉络，属本虚标实。初诊时以丹参、赤芍、枳壳、香附、瓜蒌以活血祛瘀，行气化痰；以南沙参、北沙参、太子参、玉竹、麦冬益气生津，滋阴清热；以炒白术、茯苓、炒莱菔子、炒麦芽、炒山楂，健脾利湿，益气和胃。二诊时患者症状明显改善，继服7剂，巩固治疗，三诊时上方去太子参，加党参、防风。宋桂华教授认为胸闷、胸痛常反复发作，导致久病入络，“络以辛为泄”，用防风以辛温通络。再胸闷日久耗伤正气，本就正气虚弱，应顾护脾胃，益气扶正，太子参补益脾气之力不如党参，加党参以增加益气活血功效，续14剂，诸症得安。该病治疗过程，宋桂华教授从治本的角度出发，标本兼顾既扶正又祛邪，故能治无遗邪，收效确切。
参考文献
[1]Shen HH， Hua W， Wang PL， et al.A new phenotype of asthma：chest tightness as the sole presentingmanifestation[J].Annals of Allergy， Asthma & Immunology，2013，111（3）：226-227.
[2]方春风.胸痹从脾论治的临床研究[J].中医临床研究，2016，8（29）：34.
[3]高杉，张敏，李苒，等.从痰瘀相关理论论治冠心病浅析[J]. 天津中医药，2014，31（2）：85-87.
[4]徐艳煒，孙莉，梁浩，等.脑缺血中12/15脂氧合酶对对氧化物酶体增殖物激活受体调节作用的初步探讨[J].中华神经科杂志，2014，47（2）：123-127.
[5]宋建平.肺痹古今论[J].中华医史杂志，1998，28（4）：22.
[6]张晓庆，王海军. 瓜蒌薤白半夏汤改善痰浊痹阻型胸痹心痛患者胸闷、心悸等中医证候的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（11）：69-70.
（收稿日期：2018-03-14 编辑：陶希睿）