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【关键词】轮状病毒性肠炎;诊断;治疗;护理
【中图分类号】R787【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0205-02
1 病例简介
患儿,男,8个月,主因呕吐2天,腹泻1天入院。2天前因着凉后出现呕吐,多为进食后即吐,呈喷射状,为所进食物及胃液,并有轻微流涕及咳嗽,伴发热,体温37.5~38.5℃;近1天来出现腹泻,淡绿色稀水样或蛋花样便,共6~7次,每次便量较多,无脓血便。无里急后重样表现。发病以来,精神渐差,食欲尚可,尿量明显减少。查体:体温38.2℃,呼吸52次/min,脉搏152次/min,体重7kg;精神差,皮肤粘膜干燥,前囟、眼窝下陷,闭目不合,哭而少泪。颈无抵抗,心肺无异常;腹软,无包块,肠鸣音活跃;手足微凉,前臂毛细血管再充盈时间4秒。外周血常规:WBC5.2×109/L,N0.36,L0.64;粪常规:稀便,可见大量脂肪滴;血气分析:pH7.30PaCO234mmHgPaO290mmHgHCO3~16.2mmol/LBE~8.9mmol/L;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测粪便轮状病毒抗原(RV-Ag)阳性。入院后初步诊断:轮状病毒性肠炎并中度脱水,代谢性酸中毒。给予合理的饮食护理,静脉补液纠酸,抗病毒,助消化,保护胃肠粘膜等综合治疗,5天痊愈出院。
2 轮状病毒性肠炎的首诊诊断
轮状病毒(RV)是秋冬季婴幼儿腹泻的主要病原体,轮状病毒性肠炎俗称秋季腹泻,是临床常见的急诊病症,如诊断治疗不及时,有可能造成严重脱水,导致低血容量休克,而危及生命。本病的临床特点有:①多见于婴幼儿,秋冬季发病较多;②起病较急,大多先有轻微的上呼吸道感染症状,如咳嗽、流涕、发热等,随后出现呕吐、腹泻;呕吐一般先于腹泻出现,呕吐呈喷射状,进食后即吐;腹泻每日数次至10余次,黄绿色稀水样或蛋花样大便,便量多,不含脓血,无里急后重样表现,有时所进食物尚未消化即排出;③查体可有不同程度的脱水体征,如皮肤粘膜干燥,前囟、眼窝下陷,重者可出现精神萎靡,呼吸深快,手足发凉,皮肤发花,脉搏细数等休克表现;④血常规大多正常,粪常规:可见脂肪滴,一般无白细胞或偶见白细胞;⑤检测轮状病毒抗体或抗原阳性;⑥自限病程,约3~8天。根据以上病例特点可以诊断轮状病毒性肠炎。
3 轮状病毒性肠炎的首诊护理措施
恰当的护理可使患儿的腹泻尽早减轻,防止发生严重的脱水而危及生命。
3.1 生活调理。加强护理,尤其要注意腹部保暖,适时增添衣物。受传统影响,很多家长认为患儿有“火”,给患儿穿衣很少,腹部保暖不好,易使肠道受刺激而发生肠痉挛或肠麻痹,出现腹痛、腹胀,哭闹、拒乳,可使病情进一步加重。腹部可用家长的手按顺时针方向按摩保温,也可用暖水袋热敷。居室要温暖,空气要新鲜,阳光要充足。
3.2 饮食调理。给患儿足够的饮食以预防营养不良及脱水,原则上原来吃过的东西都能吃,但最好是母乳、奶粉、米粉、酸乳,面汤等易消化的食物,只要能吃鼓励多吃。腹泻病的患儿禁食是有害的,不用担心饮食不能被消化吸收,实验证明吃进去的饮食大部份可被消化吸收。有呕吐的患儿要采取少食多餐的策略,进食后不要立即平卧,而应抱起并拍背5~10分钟;同时要注意饮食卫生。
3.3 预防尿布皮炎。由于腹泻次数增多,婴幼儿容易发生尿布皮炎;发生尿布皮炎后,患儿哭闹不安,影响休息,不利于病情的恢复。防治措施:每次排便后用温开水洗净会阴部,垫旧纯绵尿布,不要用卫生纸和青纶织物当尿布,更不能铺垫塑料布,因这些方法更易发生尿布皮炎。已发生尿布皮炎患儿,每次便后先用温开水洗净会阴部,再用鱼肝油或氯锌油等油性制剂涂抹,可使尿布皮炎很快痊愈;不要用痱子粉、爽身粉等粉剂涂抹会阴部,因其疗效不佳,甚至加重皮肤损害。
3.4 针对患儿家长的心理护理。由于患儿多为独生子女,家长大多缺乏护理婴儿的经验与常识,对于患儿的病情,很多家长不知所措,医护人员应耐心指导,教会家长如何护理和喂养患儿。
4 轮状病毒性肠炎的首诊治疗措施
4.1 门诊治疗。
4.1.1防治脱水方案。治疗方案一:适用于有腹泻而无脱水的患者,可在家中治疗。腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水,建议选用以下液体中的任何一种:①米汤加盐溶液:配制方法:小米汤500ml十细盐1.75g(半啤酒瓶盖),随时口服,能喝多少给多少。②糖盐水:配制方法:白开水500ml十蔗糖10g(2小勺)十细盐1.75g,随时口服。③口服补液盐(ORS)溶液:每腹泻一次给服ORS液50～100ml,ORS为2/3张液体,对预防脱水张力偏高,应注意适当补充白开水。
治疗方案二:适用于有轻～中度脱水的患儿,此类脱水约占患儿的90%,完全可用ORS纠正脱水,既经济又方便,效果也很好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量:75ml×体重(kg)=ORS用量(ml),4小时后再评估一下脱水症状,如脱水已纠正,即可回家采用家中口服补液,如方案一;如仍然有些脱水,则按方案二,再给一份ORS液纠正脱水。
4.1.2 抗病毒治疗:可选用利巴韦林、干扰素等,对缩短病程有一定作用。
4.1.3 胃肠粘膜保护剂,如思密达,可保护胃肠粘膜免受病毒侵袭,并有粘附病毒排出体外的作用。
4.1.4 微生态疗法:可选用妈咪爱,金双歧等,有助于肠道正常菌群的恢复。
4.1.5 对频繁呕吐的患儿,可给予氯丙嗪0.5~1mg/kg,肌注,具有良好的止吐作用,又有镇静、止泻效果。但用药后要平卧半小时,以防体位性低血压。
如果患儿在家治疗三天临床症状不见好转或出现下列任何一种症状,即应该住院治疗。①腹泻次数和量增加,②不能正常饮食或频繁呕吐,③显著口渴,尿量明显减少,或末梢循环不良,④嗜睡或烦躁不安,⑤腹胀或肠鸣音消失,⑥大便带血,⑦同时有其它系统或器官如中枢神经系统、心脏、肝脏等损害者。
4.2 住院患儿的治疗。适用于中重度脱水、不能进食、频繁呕吐、有其它脏器损伤、或合并其它基础疾病(如营养不良、佝偻病、贫血等)的患儿。治疗原则:防治脱水及电解质紊乱,合理饮食,保护胃肠粘膜,恢复消化功能;预防营养不良;积极去除病因。
4.2.1 静脉补液原则:三定:定量(累积损失,继续丢失及生理需要量)、定性、定速度;二步:先补累积失量,再补继续失量与生理需要量;一原则:先浓后淡,先盐后糖,先快后慢,见尿补钾。
4.2.1.1 补充累积损失:①补液量:轻度脱水:30~50ml/kg;中度脱水:50~100ml/kg;重度脱水:100~120ml/kg。学龄前儿童少补1/4,学龄儿童少补1/3。②补液种类:原则是:等渗脱水以2/3张液(200mmol/L)补充;低渗脱水以等张液补充;高渗脱水以1/3～1/4张(100～75mmol/L)液补充。③补液速度:重度或中度脱水伴外周循环不良者,先用2:1等张液(2份0.9%氯化钠:1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)20ml/kg,于30分钟至1小时快速静脉输注。扩容后根据脱水性质采用不同张力的液体80～100ml/kg,继续静脉输液纠正累积损失量。等渗与低渗脱水,速度可快些按8～10ml•kg-1•h-1,一般8～12h补足累积损失量;高渗脱水则需要慢些,于48h补足累积损失量,防止补液过快出现脑水肿。
4.2.1.2 补充继续丢失量:累计当日大便丢失的水分(采取便后湿尿布重量减去便前干尿布重量计算)。原则上丢多少补多少,给以与大便电解质相似的溶液,一般用1/3张2:6:1液(2份0.9%氯化钠:6份10%葡萄糖:1份1.4%碳酸氢钠)或1/2张1:1液(1份0.9%氯化钠:1份10%葡萄糖),速度6～7ml•kg-1•h-1。
4.2.1.3 补充生理需要量:正常婴幼儿生理需要量为100～120ml•kg-1•d-1,患病时只满足其基础代谢的最低生理需要量60～80ml•kg-1•d-1(按40～60kcal•kg-1•d-1计算),用1/5张含钾维持液(4份10%葡萄糖,1份0.9%氯化钠,内含0.15%氯化钾)补充,速度6～7ml•kg-1•h-1输入。
4.2.2 纠正低钠血症(水中毒):3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L,一般先给予1/2量,每日提高不大于20mmol/L;(130mmol/L-实测血钠)×1.2×体重(kg)=3%氯化钠毫升数。
4.2.3 纠正代谢性酸中毒:纠正代谢性酸中毒按以下公式计算:△BE×0.3×体重(kg)=5%碳酸氢钠mmol/L或△BE×0.5×体重(kg)=5%碳酸氢钠(ml);5%碳酸氢钠1ml/kg约提高HCO3-1mmol/L,基层单位可用二氧化碳结合力(CO2-CP)计算,△CO2-CP×0.6×体重(kg)=碳酸氢钠mmol/L。
4.2.4 补钾:重度脱水患儿一般需补充钾,给氯化钾,每日300～450mg/kg,分3～4次口服,或配成0.15～0.3%浓度由静脉均匀输入,速度切忌过快,并需待有尿后才能静脉给钾,需补充5~7天。
4.2.5 补钙:佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉,每次0.5g,每日三次;若出现手足搐搦症,立即给10%葡萄糖酸钙10ml,稀释后缓慢静脉滴注。
4.3 出院后的护理。由于患儿的消化功能尚未完全恢复,食物仍以母乳、奶粉、米粉、酸乳,面汤等易消化的食物为主,只要能吃鼓励多吃,添加其它食物要采取循序渐进的原则。
作者单位:062150 河北省泊头市妇幼保健医院
【中图分类号】R787【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0205-02
1 病例简介
患儿,男,8个月,主因呕吐2天,腹泻1天入院。2天前因着凉后出现呕吐,多为进食后即吐,呈喷射状,为所进食物及胃液,并有轻微流涕及咳嗽,伴发热,体温37.5~38.5℃;近1天来出现腹泻,淡绿色稀水样或蛋花样便,共6~7次,每次便量较多,无脓血便。无里急后重样表现。发病以来,精神渐差,食欲尚可,尿量明显减少。查体:体温38.2℃,呼吸52次/min,脉搏152次/min,体重7kg;精神差,皮肤粘膜干燥,前囟、眼窝下陷,闭目不合,哭而少泪。颈无抵抗,心肺无异常;腹软,无包块,肠鸣音活跃;手足微凉,前臂毛细血管再充盈时间4秒。外周血常规:WBC5.2×109/L,N0.36,L0.64;粪常规:稀便,可见大量脂肪滴;血气分析:pH7.30PaCO234mmHgPaO290mmHgHCO3~16.2mmol/LBE~8.9mmol/L;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测粪便轮状病毒抗原(RV-Ag)阳性。入院后初步诊断:轮状病毒性肠炎并中度脱水,代谢性酸中毒。给予合理的饮食护理,静脉补液纠酸,抗病毒,助消化,保护胃肠粘膜等综合治疗,5天痊愈出院。
2 轮状病毒性肠炎的首诊诊断
轮状病毒(RV)是秋冬季婴幼儿腹泻的主要病原体,轮状病毒性肠炎俗称秋季腹泻,是临床常见的急诊病症,如诊断治疗不及时,有可能造成严重脱水,导致低血容量休克,而危及生命。本病的临床特点有:①多见于婴幼儿,秋冬季发病较多;②起病较急,大多先有轻微的上呼吸道感染症状,如咳嗽、流涕、发热等,随后出现呕吐、腹泻;呕吐一般先于腹泻出现,呕吐呈喷射状,进食后即吐;腹泻每日数次至10余次,黄绿色稀水样或蛋花样大便,便量多,不含脓血,无里急后重样表现,有时所进食物尚未消化即排出;③查体可有不同程度的脱水体征,如皮肤粘膜干燥,前囟、眼窝下陷,重者可出现精神萎靡,呼吸深快,手足发凉,皮肤发花,脉搏细数等休克表现;④血常规大多正常,粪常规:可见脂肪滴,一般无白细胞或偶见白细胞;⑤检测轮状病毒抗体或抗原阳性;⑥自限病程,约3~8天。根据以上病例特点可以诊断轮状病毒性肠炎。
3 轮状病毒性肠炎的首诊护理措施
恰当的护理可使患儿的腹泻尽早减轻,防止发生严重的脱水而危及生命。
3.1 生活调理。加强护理,尤其要注意腹部保暖,适时增添衣物。受传统影响,很多家长认为患儿有“火”,给患儿穿衣很少,腹部保暖不好,易使肠道受刺激而发生肠痉挛或肠麻痹,出现腹痛、腹胀,哭闹、拒乳,可使病情进一步加重。腹部可用家长的手按顺时针方向按摩保温,也可用暖水袋热敷。居室要温暖,空气要新鲜,阳光要充足。
3.2 饮食调理。给患儿足够的饮食以预防营养不良及脱水,原则上原来吃过的东西都能吃,但最好是母乳、奶粉、米粉、酸乳,面汤等易消化的食物,只要能吃鼓励多吃。腹泻病的患儿禁食是有害的,不用担心饮食不能被消化吸收,实验证明吃进去的饮食大部份可被消化吸收。有呕吐的患儿要采取少食多餐的策略,进食后不要立即平卧,而应抱起并拍背5~10分钟;同时要注意饮食卫生。
3.3 预防尿布皮炎。由于腹泻次数增多,婴幼儿容易发生尿布皮炎;发生尿布皮炎后,患儿哭闹不安,影响休息,不利于病情的恢复。防治措施:每次排便后用温开水洗净会阴部,垫旧纯绵尿布,不要用卫生纸和青纶织物当尿布,更不能铺垫塑料布,因这些方法更易发生尿布皮炎。已发生尿布皮炎患儿,每次便后先用温开水洗净会阴部,再用鱼肝油或氯锌油等油性制剂涂抹,可使尿布皮炎很快痊愈;不要用痱子粉、爽身粉等粉剂涂抹会阴部,因其疗效不佳,甚至加重皮肤损害。
3.4 针对患儿家长的心理护理。由于患儿多为独生子女,家长大多缺乏护理婴儿的经验与常识,对于患儿的病情,很多家长不知所措,医护人员应耐心指导,教会家长如何护理和喂养患儿。
4 轮状病毒性肠炎的首诊治疗措施
4.1 门诊治疗。
4.1.1防治脱水方案。治疗方案一:适用于有腹泻而无脱水的患者,可在家中治疗。腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水,建议选用以下液体中的任何一种:①米汤加盐溶液:配制方法:小米汤500ml十细盐1.75g(半啤酒瓶盖),随时口服,能喝多少给多少。②糖盐水:配制方法:白开水500ml十蔗糖10g(2小勺)十细盐1.75g,随时口服。③口服补液盐(ORS)溶液:每腹泻一次给服ORS液50～100ml,ORS为2/3张液体,对预防脱水张力偏高,应注意适当补充白开水。
治疗方案二:适用于有轻～中度脱水的患儿,此类脱水约占患儿的90%,完全可用ORS纠正脱水,既经济又方便,效果也很好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量:75ml×体重(kg)=ORS用量(ml),4小时后再评估一下脱水症状,如脱水已纠正,即可回家采用家中口服补液,如方案一;如仍然有些脱水,则按方案二,再给一份ORS液纠正脱水。
4.1.2 抗病毒治疗:可选用利巴韦林、干扰素等,对缩短病程有一定作用。
4.1.3 胃肠粘膜保护剂,如思密达,可保护胃肠粘膜免受病毒侵袭,并有粘附病毒排出体外的作用。
4.1.4 微生态疗法:可选用妈咪爱,金双歧等,有助于肠道正常菌群的恢复。
4.1.5 对频繁呕吐的患儿,可给予氯丙嗪0.5~1mg/kg,肌注,具有良好的止吐作用,又有镇静、止泻效果。但用药后要平卧半小时,以防体位性低血压。
如果患儿在家治疗三天临床症状不见好转或出现下列任何一种症状,即应该住院治疗。①腹泻次数和量增加,②不能正常饮食或频繁呕吐,③显著口渴,尿量明显减少,或末梢循环不良,④嗜睡或烦躁不安,⑤腹胀或肠鸣音消失,⑥大便带血,⑦同时有其它系统或器官如中枢神经系统、心脏、肝脏等损害者。
4.2 住院患儿的治疗。适用于中重度脱水、不能进食、频繁呕吐、有其它脏器损伤、或合并其它基础疾病(如营养不良、佝偻病、贫血等)的患儿。治疗原则:防治脱水及电解质紊乱,合理饮食,保护胃肠粘膜,恢复消化功能;预防营养不良;积极去除病因。
4.2.1 静脉补液原则:三定:定量(累积损失,继续丢失及生理需要量)、定性、定速度;二步:先补累积失量,再补继续失量与生理需要量;一原则:先浓后淡,先盐后糖,先快后慢,见尿补钾。
4.2.1.1 补充累积损失:①补液量:轻度脱水:30~50ml/kg;中度脱水:50~100ml/kg;重度脱水:100~120ml/kg。学龄前儿童少补1/4,学龄儿童少补1/3。②补液种类:原则是:等渗脱水以2/3张液(200mmol/L)补充;低渗脱水以等张液补充;高渗脱水以1/3～1/4张(100～75mmol/L)液补充。③补液速度:重度或中度脱水伴外周循环不良者,先用2:1等张液(2份0.9%氯化钠:1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)20ml/kg,于30分钟至1小时快速静脉输注。扩容后根据脱水性质采用不同张力的液体80～100ml/kg,继续静脉输液纠正累积损失量。等渗与低渗脱水,速度可快些按8～10ml•kg-1•h-1,一般8～12h补足累积损失量;高渗脱水则需要慢些,于48h补足累积损失量,防止补液过快出现脑水肿。
4.2.1.2 补充继续丢失量:累计当日大便丢失的水分(采取便后湿尿布重量减去便前干尿布重量计算)。原则上丢多少补多少,给以与大便电解质相似的溶液,一般用1/3张2:6:1液(2份0.9%氯化钠:6份10%葡萄糖:1份1.4%碳酸氢钠)或1/2张1:1液(1份0.9%氯化钠:1份10%葡萄糖),速度6～7ml•kg-1•h-1。
4.2.1.3 补充生理需要量:正常婴幼儿生理需要量为100～120ml•kg-1•d-1,患病时只满足其基础代谢的最低生理需要量60～80ml•kg-1•d-1(按40～60kcal•kg-1•d-1计算),用1/5张含钾维持液(4份10%葡萄糖,1份0.9%氯化钠,内含0.15%氯化钾)补充,速度6～7ml•kg-1•h-1输入。
4.2.2 纠正低钠血症(水中毒):3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L,一般先给予1/2量,每日提高不大于20mmol/L;(130mmol/L-实测血钠)×1.2×体重(kg)=3%氯化钠毫升数。
4.2.3 纠正代谢性酸中毒:纠正代谢性酸中毒按以下公式计算:△BE×0.3×体重(kg)=5%碳酸氢钠mmol/L或△BE×0.5×体重(kg)=5%碳酸氢钠(ml);5%碳酸氢钠1ml/kg约提高HCO3-1mmol/L,基层单位可用二氧化碳结合力(CO2-CP)计算,△CO2-CP×0.6×体重(kg)=碳酸氢钠mmol/L。
4.2.4 补钾:重度脱水患儿一般需补充钾,给氯化钾,每日300～450mg/kg,分3～4次口服,或配成0.15～0.3%浓度由静脉均匀输入,速度切忌过快,并需待有尿后才能静脉给钾,需补充5~7天。
4.2.5 补钙:佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉,每次0.5g,每日三次;若出现手足搐搦症,立即给10%葡萄糖酸钙10ml,稀释后缓慢静脉滴注。
4.3 出院后的护理。由于患儿的消化功能尚未完全恢复,食物仍以母乳、奶粉、米粉、酸乳,面汤等易消化的食物为主,只要能吃鼓励多吃,添加其它食物要采取循序渐进的原则。
作者单位:062150 河北省泊头市妇幼保健医院