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【摘要】 目前，我国是糖尿病（DM）的高发地区，预计2010年全球DM病人可达2.3亿，我国DM患者数量可达5 000万以上。而2型DM患者中又以老年人居多，患病率在60岁以上者是10%～15%，80岁以上者高达20%，25%～50%的DM患者一生中會经历各种手术，而老年DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5～2.0倍〔1〕。其中老年患者由于年龄大，并发症多，体质较弱，并存多种疾病，手术耐受性低，围手术期并发症的发生率及死亡率均高于一般DM患者〔2〕，因此对老年DM患者进行良好的血糖控制对减少术中危险、术后伤口愈合不佳、感染、DM酮症及死亡率至关重要。我院近两年开始应用皮下胰岛素注射，治疗围手术期的老年DM患者，成功有效地控制了患者的高血糖问题，收效满意。
【关键词】 糖尿病；老年患者；围手术期；胰岛素
1 材料与方法
1.1 观察对象 26例围手术期的老年患者诊断均符合1999年WHG DM诊断标准。按自愿原则随机分为治疗组和对照组，各13例。治疗组：男8例、女5例，年龄60～71（平均65.2）岁，病程10～15年（平均13.8年）。对照组：男9例、女4例，年龄60～75（平均68.4）岁，病程12～23年（平均16.6年）。60例患者均拟手术治疗，且均无明显肝肾功能损害，排除糖皮质激素的使用，住院期间均按标准的DM饮食，两组性别、年龄、DM病程等无显著差异。
1.2 方法 治疗组术前采用诺和灵30R，每日早、晚餐前30 min皮下注射，术中及术后给于静脉输注胰岛素然后根据检测的血糖水平(空腹、餐后、睡前血糖)及进餐情况调整基础量及餐前追加量、血糖稳定后根据病情可行手术治疗。目标血糖控制在：空腹为5.6～7.8 mmol/L，餐后2 h为6.4～10.0 mmol/L，术中及术后未进食阶段只给基础量，进食后再给追加量。对照组：术前采用二甲双胍或优降糖口服降糖治疗，术中及术后给于静脉输注普通胰岛素。
1.3 观察项目 两组用血糖仪测定末梢手指血糖。所用病人测定每日空腹、3餐后2 h、睡前血糖值，比较治疗组和对照组血糖控制情况、血糖控制时间、低血糖发生情况以及胰岛素用量及术前住院天数。
2 结果
2.1 治疗组：手术前空腹血糖平均值为7.8mmol/l，手术后空腹血糖平均值为6.1mmol/l。对照组：手术前空腹血糖平均值为7.6mmol/l，手术后空腹血糖平均值为6.8mmol/l
两组治疗前后的血糖水平变化?，两组治疗后均能有效控制血糖，与治疗前比较均有显著差异（P＜0.01），治疗后治疗组较对照组血糖控制更为满意（P＜0.01）。
2.2 治疗组：患者血糖达标时间平均为2.3天；住院期间1例发生低血糖；诺和灵30R用量平均为32单位；术后住院时间平均为12.3天。对照组：患者血糖达标时间平均为4.6天；住院期间3例发生低血糖；普通胰岛素用量平均为32单位；术后住院时间平均为15.8天。
从两组患者血糖达标时间、低血糖发生率、胰岛素用量及术前住院时间的比较?，全部病例手术过程顺利，术后切口愈合较好，病情稳定出院。
3 讨论
合理的血糖控制情况直接影响着老年DM患者手术和麻醉的成功，影响着手术后的伤口愈合情况和感染的可能性。如果手术前血糖过低，在术中可能由于麻醉剂的使用而诱发低血糖，这对老年患者是极其危险的，老年患者对低血糖反应不如年轻患者敏感，血糖的自身调控能力减弱，低血糖对靶器官更易造成永久性损害。因此在围手术期调控老年DM患者血糖的过程中应尽量减少低血糖发生。对血糖过高，在手术后极易发生酮症及酮症酸中毒。严格控制血糖可以减少手术及麻醉中的意外情况。通常认为血糖在术前控制在7.25～8.34 mmom/L且无酮症及酮症酸中毒的情况即可手术。而如何尽可能地减少胰岛素剂量而达到有效控制血糖，且较少发生低血糖和医源性高胰岛素血症是目前胰岛素治疗的重点所在〔3〕。老年DM患者对高血糖的耐受性差，因此在围手术期调控老年DM患者血糖的过程中应力求平稳，尽量减少血糖的波动。皮下注射胰岛素，以满足外周组织基础糖利用，使空腹血糖稳定，餐前注射胰岛素对于餐中摄入的碳水化合物量有调整作用，用于餐后高血糖，这样就可能应付胰岛素需要量的变化，能更快更有效地控制高血糖，在更短的时期内使血糖接近正常波动。由于将全天胰岛素总量的一半以基础量输入体内，每餐前胰岛素用量减少。可在最大程度上模拟人体分泌胰岛素的方式。本研究结果显示：治疗组和对照组两种方法均可以使DM患者的血糖达到较好的控制，但前者血糖控制更加良好且平稳，而且，使血糖更快达到目标靶值。治疗组的另一个优势体现在极少发生低血糖事件上，本试验紧1例发生低血糖。这主要是因为首先胰岛素的给药方式良好，使胰岛素的治疗更具个体化，不仅能有效地控制高血糖，还可以克服夜间低血糖的发生，同时使“黎明现象”得以很好的解决。以往DM患者术前、术后禁食水期间，不宜应用药物降糖，否则易出现低血糖，只能通过静脉补液加胰岛素纠正代谢紊乱，这样血糖波动较大。而在胰岛素应用诺和灵30R优点是：术前基础量调整好后，患者手术后可以调整胰岛素剂量，使血糖调整到正常水平，且很少会发生低血糖。这一点对围手术期的患者尤其是老年患者意义重大。同时，术前住院时间明显缩短，可以更快的进行外科手术治疗
因此，对围手术期的老年DM患者胰岛素的治疗方法是一种安全有效的首选方案。与传统的药物降糖治疗相比在很多方面均有优势
参考文献
[1]王 姮，杨永年.糖尿病现代治疗学［M］.北京：科学出版社，2005：356.
[2]陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2001：2689.
[3]钱立荣.糖尿病临床指南［M］.北京：北京医科大学出版社，2000：214.
【关键词】 糖尿病；老年患者；围手术期；胰岛素
1 材料与方法
1.1 观察对象 26例围手术期的老年患者诊断均符合1999年WHG DM诊断标准。按自愿原则随机分为治疗组和对照组，各13例。治疗组：男8例、女5例，年龄60～71（平均65.2）岁，病程10～15年（平均13.8年）。对照组：男9例、女4例，年龄60～75（平均68.4）岁，病程12～23年（平均16.6年）。60例患者均拟手术治疗，且均无明显肝肾功能损害，排除糖皮质激素的使用，住院期间均按标准的DM饮食，两组性别、年龄、DM病程等无显著差异。
1.2 方法 治疗组术前采用诺和灵30R，每日早、晚餐前30 min皮下注射，术中及术后给于静脉输注胰岛素然后根据检测的血糖水平(空腹、餐后、睡前血糖)及进餐情况调整基础量及餐前追加量、血糖稳定后根据病情可行手术治疗。目标血糖控制在：空腹为5.6～7.8 mmol/L，餐后2 h为6.4～10.0 mmol/L，术中及术后未进食阶段只给基础量，进食后再给追加量。对照组：术前采用二甲双胍或优降糖口服降糖治疗，术中及术后给于静脉输注普通胰岛素。
1.3 观察项目 两组用血糖仪测定末梢手指血糖。所用病人测定每日空腹、3餐后2 h、睡前血糖值，比较治疗组和对照组血糖控制情况、血糖控制时间、低血糖发生情况以及胰岛素用量及术前住院天数。
2 结果
2.1 治疗组：手术前空腹血糖平均值为7.8mmol/l，手术后空腹血糖平均值为6.1mmol/l。对照组：手术前空腹血糖平均值为7.6mmol/l，手术后空腹血糖平均值为6.8mmol/l
两组治疗前后的血糖水平变化?，两组治疗后均能有效控制血糖，与治疗前比较均有显著差异（P＜0.01），治疗后治疗组较对照组血糖控制更为满意（P＜0.01）。
2.2 治疗组：患者血糖达标时间平均为2.3天；住院期间1例发生低血糖；诺和灵30R用量平均为32单位；术后住院时间平均为12.3天。对照组：患者血糖达标时间平均为4.6天；住院期间3例发生低血糖；普通胰岛素用量平均为32单位；术后住院时间平均为15.8天。
从两组患者血糖达标时间、低血糖发生率、胰岛素用量及术前住院时间的比较?，全部病例手术过程顺利，术后切口愈合较好，病情稳定出院。
3 讨论
合理的血糖控制情况直接影响着老年DM患者手术和麻醉的成功，影响着手术后的伤口愈合情况和感染的可能性。如果手术前血糖过低，在术中可能由于麻醉剂的使用而诱发低血糖，这对老年患者是极其危险的，老年患者对低血糖反应不如年轻患者敏感，血糖的自身调控能力减弱，低血糖对靶器官更易造成永久性损害。因此在围手术期调控老年DM患者血糖的过程中应尽量减少低血糖发生。对血糖过高，在手术后极易发生酮症及酮症酸中毒。严格控制血糖可以减少手术及麻醉中的意外情况。通常认为血糖在术前控制在7.25～8.34 mmom/L且无酮症及酮症酸中毒的情况即可手术。而如何尽可能地减少胰岛素剂量而达到有效控制血糖，且较少发生低血糖和医源性高胰岛素血症是目前胰岛素治疗的重点所在〔3〕。老年DM患者对高血糖的耐受性差，因此在围手术期调控老年DM患者血糖的过程中应力求平稳，尽量减少血糖的波动。皮下注射胰岛素，以满足外周组织基础糖利用，使空腹血糖稳定，餐前注射胰岛素对于餐中摄入的碳水化合物量有调整作用，用于餐后高血糖，这样就可能应付胰岛素需要量的变化，能更快更有效地控制高血糖，在更短的时期内使血糖接近正常波动。由于将全天胰岛素总量的一半以基础量输入体内，每餐前胰岛素用量减少。可在最大程度上模拟人体分泌胰岛素的方式。本研究结果显示：治疗组和对照组两种方法均可以使DM患者的血糖达到较好的控制，但前者血糖控制更加良好且平稳，而且，使血糖更快达到目标靶值。治疗组的另一个优势体现在极少发生低血糖事件上，本试验紧1例发生低血糖。这主要是因为首先胰岛素的给药方式良好，使胰岛素的治疗更具个体化，不仅能有效地控制高血糖，还可以克服夜间低血糖的发生，同时使“黎明现象”得以很好的解决。以往DM患者术前、术后禁食水期间，不宜应用药物降糖，否则易出现低血糖，只能通过静脉补液加胰岛素纠正代谢紊乱，这样血糖波动较大。而在胰岛素应用诺和灵30R优点是：术前基础量调整好后，患者手术后可以调整胰岛素剂量，使血糖调整到正常水平，且很少会发生低血糖。这一点对围手术期的患者尤其是老年患者意义重大。同时，术前住院时间明显缩短，可以更快的进行外科手术治疗
因此，对围手术期的老年DM患者胰岛素的治疗方法是一种安全有效的首选方案。与传统的药物降糖治疗相比在很多方面均有优势
参考文献
[1]王 姮，杨永年.糖尿病现代治疗学［M］.北京：科学出版社，2005：356.
[2]陈灏珠.实用内科学［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2001：2689.
[3]钱立荣.糖尿病临床指南［M］.北京：北京医科大学出版社，2000：214.